Abstinence, réduction des risques, réduction des dommages, réduction de consommation ; et si tout cela ne faisait qu'un?

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1 Abstinence, réduction des risques, réduction des dommages, réduction de consommation ; et si tout cela ne faisait qu'un? Claude Augustin-Normand, médecin addictologue, ELSA de l'hôpital de la Croix Rousse Recueil D'après diaporama Plan - Evolution des paradygmes - Nouveaux médicaments. 1 / 23

2 Nalméfène. Baclofène. - Vignettes cliniques D où venons nous? - Drogues dures Interdites, dangereuses, Pénalisation, prohibition. - Drogues douces Présentables, familières, promues sur toute la planète Intégrées dans la culture, réglementées, bon usage. - Dépendance Irrévocable, pour la vie. 2 / 23

3 - Dogme de l abstinence Abstinence - Dogme bien ancré - Utile pour certains+++ - Mais si seule réponse Très peu adaptée à la société addictogène. Fausse piste face aux enjeux de prévention et de santé publique. Échec pour de nombreux traitements. Aujourd hui - Ces croyances sont battues en brèche. 3 / 23

4 - Les usagers proposent d autres voies. RDR en toxicomanie. Baclofène. E cigarette - Il n y a pas de bonnes ou de mauvaises drogues Toutes les drogues ont des méfaits et des bienfaits. Aujourd hui - Changement de paradigme. Démarche pragmatique. L auto changement prend le pas sur l abstinence imposée. Il faut distinguer la notion de soin et la notion d arrêt. Rapport Reynaud - juin 2013 Les dommages liés aux addictions et les stratégies validées pour réduire ces dommages. 4 / 23

5 Réduction des dommages - Dommages sanitaires Dépendance, Lit de nombreuses maladies, 1ere cause de mortalité prématurée, 2eme cause de mortalité évitable après le tabac, 3eme cause de mortalité. Rapport Reynaud mai Dommages à autrui et à la société Délinquance. Infractions. 5 / 23

6 Ivresses publiques et manifestes. Infractions sécurité routière. Conduite en état d ivresse Violences 40% des violences familiales et / ou conjugales. 25% des faits et maltraitances à enfants. 30% des viols et agressions sexuelles. Rapport Reynaud mai 2013 Consommation contrôlée - réduction des risques et des dommages 6 / 23

7 Alcoolo dépendance Maladie bio psycho sociale - Abstinence - Consommation contrôlée - Prise en charge globale Médicaments - Acamprosate,(AOTAL) - Naltrexone (REVIA) - Disulfiram (ESPERAL) - Nalmefene (SELINCRO) - Baclofene - Oxydate de Na (GHB) agoniste GABA b - Topimarate (antiépileptique) GABA a - Ondansétron antagoniste des récepteurs 5HT 3 Nalmefene - NTX: antagoniste m k et d - NMF: antagoniste m agoniste partiel k - Demie vie plus longue pour le NMF dans le sang (+ de 12 h) - Pas d hépatotoxicité décrite pour le NMF 7 / 23

8 - 50mg vs 20mg PRIORITY COMMUNICATION Extending the Treatment options in Alcohol Dependence : A Randomized Controlled Study of As-Needed Nalmefene Karl Mann, Anna Bladstrôm, Lars Torup, Antoni Gual and Wim van den Brink Nalméfène - Étude randomisée double aveugle contre placebo, - 39 centres participants, - Européen : Allemagne Autriche Finlande Suède, - Hommes et femmes de plus de 18 ans, - Alcoolodépendance selon le DSM IV, - Confirmés par prise de sang lors du screening. Résultats 8 / 23

9 - 770 patients screenés; 604 randomisés, 579 analysés, - 2/3 d hommes dans les 2 groupes de 52 ans en moyenne, - En majorité jamais pris en charge (70%), - 85g/j en moyenne, - 20 jours par mois. A 6 mois : nombre de jours /mois de 19 à 8 jours /mois À 6 mois : grammes par jour de 84 à 33 g/j Effets secondaires 9 / 23

10 Très fréquents (>= 1/10) - Insomnie - Sensation de vertige - Céphalées - Nausées Fréquents (>= 1/100 à 1/10) - Diminution appétit - Troubles du sommeil - État confusionnel - Impatiences - Baisse de la libido - Somnolence - Tremblements - Perturbation de l attention - Fatigue - Hyper hydrose.. AMM 10 / 23

11 Réduction de consommation, - Patients adultes, - Dépendants à l alcool, - Ne présentant pas de sd de sevrage, - Ayant une consommation d alcool élevée - > 4 verres/ j pour une femme - > 6 verres / j pour un homme - Ne nécessitant pas un sevrage immédiat, - En association à un suivi psychosocial, - Axé sur la réduction de consommation, - Et l observance thérapeutique, - Persistance d une consommation élevée après 2 semaines d observation. Posologie - Doit être pris quand le patient en ressent le besoin. - 1cp/j ASMR Au vu des données disponibles, la commission considère que Selincro, en association à une prise en charge psychosociale, apporte une amélioration du service médical rendu mineure (ASMR IV) par rapport à une prise en charge psychosociale seule dans le traitement de l alcoolo dépendance. Contre indication - En association aux opioïdes, 11 / 23

12 - Patients sous buprenorphine et méthadone ++, - Arrêt Selincro une semaine avant utilisation d opioïdes, - ATCD de dépendance aux opioïdes, - Insuffisance hépatique sévère, - Insuffisance rénale sévère, - ATCD récent de DT. Baclofène Puissant agoniste du récepteur GABA-B - action antispastique (point d impact médullaire) Lioresal - action antinociceptive et anxiolytique, - posologie recommandée de 30 à 75 mg/jour en trois prises - jusqu à mg à l hôpital pour l effet antispastique, - initiation à mg/j, augmentation très progressive. Contre-indications peu fréquentes : - hypersensibilité au produit ou à l un des excipients, - hypersensibilité ou intolérance au gluten, 12 / 23

13 - enfant de moins de 6 ans (forme pharmaceutique inadaptée), - grossesse (CI relative). Précautions d emploi : - insuffisants rénaux ou hépatique,s - antécédents d ulcère gastrique ou duodénal, - de troubles psychotiques, d états confusionnels, de dépression, d AVC, - Insuffisance respiratoire Antécédents d épilepsie possibilité de rétention aiguë d urines. Effets indésirables (>80%) * Très fréquents 1/10 : 13 / 23

14 - système nerveux : sédation, somnolence en début de traitement, asthénie - gastro-intestinales : nausées * Fréquents 1/100 et - système nerveux : dépression respiratoire, confusion, vertiges, céphalées, insomnie, état euphorique, ataxie, tremblements, hallucinations, sécheresse buccale, oculaires : troubles de l accommodation, - vasculaires : hypotension, - gastro-intestinales : vomissements, constipation, diarrhée, - cutanés : hyperidrose, éruption cutanée. - urologiques: aggravation d une dysurie préexistante. Interactions médicamenteuses Surveillance particulière en cas d association avec : - les antihypertenseurs (risque d hypota), 14 / 23

15 - les antidépresseurs tricycliques (risque d augmentation de l hypotonie musculaire), - les dépresseurs du SNC (augmentation du risque sédatif), - la L-dopa. Baclofène et prévention de la rechute Chez l homme : - 3 études non contrôlées à doses "normales"(30 mg/j) Publiées entre 2000 et 2010 (2 dans ACER, 1 dans Hepatology ), petites séries (10 à 14 patients), Résultats : diminution de la consommation - 3 études non contrôlées à haute dose chez des patients demandeurs 15 / 23

16 Ameisen & Beaurepaire in Ann Med Psych patients - 38% abstinents ou contrôlant leur conso à 3 mois Gache in Alcool Addictol patients - 48% d abstinents ou contrôlant leur conso à 1 an Rigal (publ. préliminaire dans Fund Clin Pharmacol suppl 2011) - Étude rétrospective sur 181 patients - 59% abstinents ou contrôlant leur conso à 1 an 16 / 23

17 - 3 essais contrôlées à doses "normales"(30 mg/j) Addolorato et al. in Alcohol Alcohol patients À 1 mois : 70% abst ou contr. sous baclo vs. 21% sous placebo Addolorato et al. in Lancet patients cirrhotiques - À 2 mois: 41% abst ou contr. sous baclo vs. 19% sous placebo Garbutt et al. in ACER patients - Résultats: aucune différence en termes d abstinence, nbr de jours de forte conso ou de délai de rechute - Au total, seulement 193 patients enrôlés et seulement 99 traités par baclo! 17 / 23

18 - 3 essais contrôlés à hautes doses IBIS (International Baclofen Intervention Study) - Etude multicentrique coordonnée par Addolorato - Italie, UK, Autriche, Australie - avortée BACLOVILLE - essai thérapeutique randomisé en double aveugle - pendant un an à 300 mg/j - en milieu ambulatoire - Pr P. Jaury Paris Cochin (2011) 18 / 23

19 ALPADIR - Etude multicentrique : 40 centres en France patients à inclure - Doses crescendo jusqu à poso cible de 180 mg/j pendant 6 mois - Près du seuil posologique considéré comme toxique (200 mg/j) - Critère : abstinence totale RTU baclofène Aide au maintien de l abstinence après un sevrage chez des patients dépendants à l alcool et en échec des thérapeutiques disponibles - Réduction majeure de la consommation d alcool jusqu au niveau faible de consommation tel que définie par l OMS chez des patients alcoolodépendants à haut risque et en échec des autres thérapeutiques disponibles. - Les médicaments disponibles dans ces indications (Esperal, Revia, Aotal et Selincro, ce dernier n étant pas encore commercialisé lors de l autorisation de la RTU en France) ne doivent pas être prescrits en association avec le baclofène. En résumé 19 / 23

20 - 1 médicament dans la réduction de consommation (voire 2??) - De nouveaux patients - Un outil dans le parcours de soin - Dans une approche globale - Surtout pas un médicament miracle Quand le proposer?? - Jamais lors d une première consultation! - Intérêt du relevé de consommation+++ - Définir les objectifs avec le patient - Quel est son parcours de soin? - Evaluation régulière de la prescription Objectifs de soin Abstinence Consommation contrôlée 20 / 23

21 - Place dans le parcours de soin - Dans une prise en charge globale - À n importe quel stade du parcours de soin - D une durée à définir - Objectif qui a du sens pour le patient - Objectif adapté au patient - Place dans le parcours de soin - Dans une pris en charge globale - A n importe quel stade du parcours de soin - D une durée à définir - Objectif qui a du sens pour le patient - Objectif adapté au patient Vignette clinique (1) - ML 48 ans - MT mai "je n arrive plus à gérer» - 7u 5 fois par semaine tr du sommeil - Ambivalent / arrêt de l alcool - Demandeur d un tt médicamenteux Vignette clinique (1) 21 / 23

22 - Nov 2013 baclofène 30 mg - Limitation entre 2 et 4 verres - Passe outre - "le baclofène ne fait pas la décision à ma place" - 50 mg effets secondaires dépressiogène++ - Mai 2014 arrêt Vignette clinique (1) - Septembre 2014 idem - Décembre alcool L,M, Me projet J - Activité le soir piscine, yoga - Objectif: Réguler le we - Pas de tt médicamenteux Vignette clinique (2) - M M 39 ans - Alcool à 16 ans ivresse bien-être - Mode festif hebdomadaire ivresse amnésie - Mise en danger du couple - Oct 2014 MT Selincro ALD - Nette diminution de la consommation = - Boit moins et plus lentement - Pas d ivresse ni d amnésie des soirées - Ennui, en retrait, - Disparition du "plaisir"de l alcool 22 / 23

23 - En psychothérapie depuis 3 ans Vignette clinique (3) - M D 58 ans - 5 cures entre 1996 et Juillet 2014 sevrage et cure au Mont blanc - Abstinent - Suivi infirmier et psychologue - Activités : peinture théâtre - "Je fais des choses qui me font plaisir!» 23 / 23