Les candidoses en réanimation: que faut il retenir des dernières recommandations? B. Guery Lille
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- Viviane Lavoie
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1 Les candidoses en réanimation: que faut il retenir des dernières recommandations? B. Guery Lille
2 Que faut il retenir des dernières recommandations? Les molécules disponibles Les études clés Les guidelines disponibles Consensus Français et ses limites Vers de nouveaux guidelines
3 Mécanismes d action
4 Amphotéricine B AMB déoxycholate AMB liposomale AMB complexes lipidiques
5 Echinocandines Voie IV seulement Volume de distribution 10 l 1/2 vie 40-50h Fongicide Très liée aux protéines plasmatiques Pas d interaction médicamenteuse Peu d effet secondaires rapportés Deresinski et al, Clin Infect Dis 2003
6 Fluconazole Bien absorbé oralement, Bonne pénétration SNC Demi-vie heures Excrété sous forme inchangée Effets secondaires Maux de tête Nausées, vomissements Rash cutané, alopécie Insuffisance hépatique (la moindre des azolés)
7 Voriconazole Disponible voie orale et IV Large volume de distribution Demi-vie de 6h (200mg) 58% lié aux protéines plasmatique Concentration LCR 50% sérum 5% excrété sous forme inchangée dans les urines Risque interaction médicamenteuses élevé Effets secondaires: Photopsie, douleurs abdominales, rash cutané, maux de tête, nausées, vomissements, diarrhée, Toxicité hépatique Johnson et al, Clin Infect Dis 2003
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9 Que faut il retenir des dernières recommandations? Les molécules disponibles Les études clés Les guidelines disponibles Consensus Français et ses limites Vers de nouveaux guidelines
10 Caspofungine 90 * Caspo 224 patients Non infériorité ,7 64,9 88,1 85,9 79,5 64,9 72, ,7 AmB Fin de TT IV J 10 TT IV Fin du TT antifongique 2 semaines après TT 6-8 semaines après TT * p=0.03 p=0.05 Mora-Duarte J et al. N Engl J Med 2002
11 Voriconazole Etude de non infériorité Analyse secondaire (MITT*) Taux de succès au dernier point d évaluation évalué par le CRD A la fin du traitement 2 semaines après la fin du traitement 6 semaines après la fin du traitement *Population en Intention de Traiter Modifiée Voriconazole (n = 248) 70 % (173) 52 % (130) 44 % (110) AmB fluconazole (n = 122) 74 % (90) 53 % (64) 46 % (56) p 0,42 ; NS 0,99 ; NS 0,78 ; NS Kullberg BJ et al, Lancet 2005
12 Time to First Negative Blood Culture 1.0 Probability of Positive Culture Voriconazole Amphotericin B/Fluconazole Caspofungin Note: Data on file. Pfizer. Adapted from Kullberg BJ, et al. N Engl J Med. In press Sources: Candidemia 1 (Rex, 1994); Candidemia 2 (Rex, 2003); Caspofungin (Mora-Duarte, 2002); Itraconazole (Tuil, 2003; ISICEM); Global Candidemia Study
13 Investigator-Assessed Responses 72% 72% 73% Voriconazole Amphotericin B Fluconazole Cancidas 50% 51% 51% 45% 42% 43% 42% 42% NA Improved at EOT Success at 2 Weeks Success at 6 Weeks Success at 12 Weeks
14 Etude de non infériorité Reboli et al, NEJM 2007
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16 Les recommandations actuelles et leurs applications pratiques Les molécules disponibles Les études clés Les guidelines disponibles Consensus Français et ses limites Vers de nouveaux guidelines
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20 Que faut il retenir des dernières recommandations? Les molécules disponibles Les études clés Les guidelines disponibles Consensus Français et ses limites Vers de nouveaux guidelines
21 Quelle stratégie thérapeutique pour les candidoses systémiques? Stratégie thérapeutique en 2 temps en fonction du genre et de l espèce 1 ère Etape APRES isolement d une d levure et AVANT identification de l espl espèce 2 ème Etape APRES isolement d une d levure et APRES identification de l espl espèce de Candida sp.
22 1ère Etape APRES isolement d une levure et AVANT identification de l espèce de Candida sp. Neutropénique Recevant 2 traitements néphrotoxiques? < 1,5 fois la normale Non-Neutrop Neutropénique Traitement antérieur par un azolé? Créatinin atininémie Non-Neutrop Neutropénique Traitement antérieur par un azolé? 1,5 fois la normale Neutropénique OUI NON OUI NON NON OUI AmB IV (1 mg/kg/j) AmB IV (1 mg/kg/j) OU fluconazole IV (12 mg/kg/j) fluconazole IV (12 mg/kg/j) AmB = amphotéricine B désoxycholate ABLp = amphotéricine B liposomale caspofungine IV (70 mg J1 puis 50 mg/j) OU ABLp IV (3mg/kg/j)
23 2ème Etape APRES isolement d une levure et APRES identification de l espèce de Candida sp. Candida fluconazole - S Candida fluconazole - R ou - SDD Créatinin atininémie < 1,5 fois la normale Créatinin atininémie 1,5 fois la normale Neutropénique ou non Non- Neutropénique Neutropénique recevant 2 traitements néphrotoxiques? Neutropénique ou non NON OUI fluconazole IV (6 mg/kg/j) Relais per os dès s que possible AmB = amphotéricine B désoxycholate ABLp = amphotéricine B liposomale S : sensible, SDD : sensibilité dose dépendanted R : résistantr AmB IV (1 mg/kg/ j) caspofungine IV (70 mg J1 puis 50 mg/j) OU ABLp IV (3 mg/kg/j) OU si C.Krusei voriconazole (12 mg/kg J1 puis 8 mg/kg/j) Relais par voriconazole oral si infection contrôlée
24 1 er Traitement antifongique avant identification (n=280) Etude Amarcand, En cours de publication
25 Modification du traitement avant identification (n=43) Etude Amarcand, En cours de publication
26 Répartition avant identification Etude Amarcand, En cours de publication
27 Taux de conformité avant identification Etude Amarcand, En cours de publication
28 Traitements administrés après identification (n=279) Etude Amarcand, En cours de publication
29 Traitements antifongiques introduits après identification (n=107) Etude Amarcand, En cours de publication
30 Raisons de la modification de traitement après identification (n=107) Etude Amarcand, En cours de publication
31 Que faut il retenir des dernières recommandations? Les molécules disponibles Les études clés Les guidelines disponibles Consensus Français et ses limites Vers de nouveaux guidelines
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33 Recommandations de l IDSA 1st draft Automne 2008 printemps 2009?
34 Candidémie non neutropénique Espèce de Candida inconnue (AI) Fluconazole (800 mg puis 400 mg/j) Caspofungine, micafungine, anidulafungine Echinocandine si (AIII) Sévérité modérée ou importante Exposition récente à un azole Fluconazole si (AIII) Peu sévère Pas d exposition récente à un azole ICAAC 2007
35 Candidémie non neutropénique Si C glabrata suspecté ou prouvé, plutot utiliser une échinocandine (BIII) Relais fluco ou vorico sur antifungigramme (BIII) Si amélioration clinique sous fluco ou vorico avec cultures négatives, la poursuite de l azolé est raisonnable (BIII) ICAAC 2007
36 Candidémie non neutropénique Si C parapsilosis suspecté ou prouvé, plutot utiliser fluconazole (BIII) Si stable sous échinocandine, la poursuite de celle ci est raisonnable (BIII) Si pas d échinocandine, l ampho B est une alternative au fluconazole (A1). La désescalade sur fluco est recommandée si patient stable et isolat potentiellement sensible (AI) ICAAC 2007
37 Candidémie non neutropénique Le voriconazole n est pas retenu comme une drogue de 1 ère intention dans la candidémie (BIII) Relais oral C krusei Ablation des KT (AII) Durée Tt: 2 semaines après la négativation des Hc (AI) ICAAC 2007
38 Conclusion Simplification des guidelines Utiliser un rationnel comparable aux grands concepts de l antibiothérapie Désescalade Bithérapie..
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40 Bithérapies initiales avant identification (n=16) Etude Amarcand, En cours de publication
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