Adhésion 2017 pour les Mineurs Au V.C.M.B. section Cyclotourisme

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1 Adhésion 2017 pour les Mineurs Au V.C.M.B. section Cyclotourisme ( ce document fait aussi fonction de fiche signalétique ) NOM du mineur : Prénom : Né(e) le : Adresse : Code postal : Ville : Téléphone du mineur : Courriel du mineur : Certificat médical délivré par : le : N de licence : Obtenue le : Nom / prénom du demandeur (père et/ou mère ou représentant légal) (1) : Téléphone fixe Père : Portable du Père : Courriel du Père : Téléphone fixe Mère : Portable de la Mère : Courriel de la Mère : L adhésion au VCMB Cyclotourisme comprend obligatoirement la cotisation VCMB, la licence FFCT et l assurance : Coût suivant choix (voir page informations) Votre choix Cotisation VCMB 20,00 ou 15,00 si multi section Licence FFCT 11,50 ou 6,50 si licence famille Assurance 16,50 si petit braquet ou 65,00 si grand braquet Revue FFCT ( facultatif) 24,00 TOTAL Je soussigné, le(s) demandeur(s)....., (père et/ou mère ou représentant légal) - demande l adhésion du mineur susmentionné au sein de la section cyclotourisme du VCMB, - déclare sur l honneur l exactitude des renseignements fournis ainsi que sur la fiche sanitaire de liaison - autorise la communication de mon numéro de téléphone, de mon adresse courriel et adresse aux adhérents, - m engage à signaler toute modification concernant l état de santé du mineur, - autorise à faire pratiquer sur le mineur, les interventions médicales ou chirurgicales d urgence, suivant les prescriptions du médecin consulté, en cas d accident ou de maladie - déclare avoir pris connaissance du contrat d assurance Fédéral N souscrit auprès de la Cie d'assurances ALLIANZ dont un résumé figure dans le Guide du licencié téléchargeable sur et en rubrique licence/assurance ou visible sur le panneau d affichage du club. - autorise, à titre gratuit, le VCMB Cyclotourisme à photographier / filmer le mineur : les prises de vues ainsi réalisées seront exploitées dans le cadre de la communication du VCMB Cyclotourisme Le dossier d adhésion comprend : - la demande d adhésion et Annexe 1 - la fiche sanitaire de liaison - le document «NOTICE D INFORMATION - saison 2017 ALLIANZ» - un certificat médical de moins de trois mois de non contre-indication à la pratique du cyclotourisme - une photo d'identité (fichier JPEG ou papier) - un chèque à l'ordre du VCMB cyclo Ce dossier complet est à remettre au responsable des adhésions : Philippe DUPONT - 4, rue de la Couldre Montigny-le-Bretonneux secretaire.cyclo@vcmb.fr - Tél.: Le :... Signature du président du VCMB cyclo Gilles NEDELEC Le :... Signature du (des) demandeur(s) précédée(s) de la mention manuscrite «lu et accepté» (1) rayez les mentions inutiles. SIEGE SOCIAL : Vélo Club de Montigny-le-Bretonneux Section Cyclotourisme

2 Annexe 1 à l adhésion 2017 pour les mineurs au V.C.M.B. Cyclotourisme Charte de fonctionnement du V.C.M.B. Cyclo sur l intégration des mineurs A joindre signée à la demande d adhésion ci-jointe La section «cyclo» du VCMB est affiliée à la Fédération Française de Cyclotourisme (FFCT). Les objectifs reposent sur la pratique du cyclisme de loisir, détente sportive et de tourisme ; ce qui exclut la pratique de la compétition. Au VCMB cyclo, les sorties se font : 1) Soit dans le cadre de sorties réservées aux mineurs : - En suivant la réglementation de la Fédération Française de Cyclotourisme (FFCT) 2) Soit dans le cadre de groupes d'adultes : - Elles sont encadrées sous la responsabilité d éducateurs diplômés FFCT ou d un adulte accompagnateur licencié au VCMB Cyclotourisme désigné par le Président. Le mineur se voit préciser par le responsable des mineurs le groupe qui lui correspond. Le responsable des mineurs : Christophe Le Coguic, Courriel : christophe.le-coguic@orange.fr Tél.: La prise en charge s effectue au départ du club (60, rue d Alsace Lorraine, Montigny-le-Bx) avec retour au club. Dans le cadre des sorties avec les groupes d adultes, le demandeur s assure, dans la semaine qui précède chaque sortie, de la présence de l accompagnateur référent du mineur. En cas d'absence de cet accompagnateur, le demandeur contacte le responsable des jeunes qui proposera une alternative, dans la mesure des possibilités. En l absence inopinée, au moment du départ, de son accompagnateur la sortie est annulée. Il en est de même pour tout autre motif dont le non respect des points prévus au paragraphe suivant. Le mineur se présente à sa sortie avec : - sa licence - un vélo en parfait état de marche muni d une pompe, de sa trousse de réparation : chambre à air, etc... - un casque, des gants, des lunettes de protection et une chasuble conforme au code de la route - un bidon d eau et une alimentation en quantité suffisante - une tenue adaptée aux conditions climatiques du moment - un téléphone portable allumé (conseillé mais non obligatoire). Le mineur est tenu de respecter le code de la route et les consignes de son ou ses accompagnateurs. En cas de manquement grave, une exclusion peut être prononcée par le Président. Fait à :... le :... Signature du mineur Signature du demandeur Précédée de la mention manuscrite Précédée de la mention manuscrite «lu et accepté» «lu et accepté» SIEGE SOCIAL : Vélo Club de Montigny-le-Bretonneux Section Cyclotourisme

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