Les an'plaque,aires: faire le bon choix et le bon suivi Valérie Dionne, IPSC

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1 Les an'plaque,aires: faire le bon choix et le bon suivi Valérie Dionne, IPSC

2 Objec'fs Comprendre mécanisme d ac'on des inhibiteurs du récepteurs P2Y12 Connaître les présenta'ons cliniques pour lesquelles chacun est u'lisées Savoir les par'cularités de chacun au suivi v Clopidogrel (Plavix) v Prasugrel (Efient) v Ticagrelor (Brilanta)

3 SCA Obstruc'on d une artère coronaire Diminu'on du flot sanguin qui irrigue le myocarde Risque de mort 'ssulaire àréduire la progression du thrombus àréduire les microthromboembolies distales àprévenir les événements ischémiques récidivants Laflamme, D. Précis de cardiologie. Édi'ons Frison- Roche, 2014, Paris

4 PRASUGREL

5 Étude TRITON-TIMI 38 Prasugrel versu Clopidogrel chez les SCA Lorsque anatomie coronarienne est connue et PCI prévu DiminuGon des événements ischémiques, (Mort CV, IM non-fatal, ACV non-fatal) Tendance à être par'culièrement efficace chez les diabé'ques AugmentaGon des saignements, dont les saignements fatals Pas de différence sur la mortalité Wivio,, S D. & al. Prasugrel versus Clopidogrel in Pa'ents with Acute Coronary Syndromes. (2007)N Engl J Med 357; Tanguay & al. (2013) Focused 2012 update of the Canadien Cardiovascular Society Guidelines for Use of AnCplatelet Therapy. Canadian Journal of Cardiology (29),

6 Étude TRITON-TIMI 38 Prasugrel versu Clopidogrel chez les SCA Lorsque anatomie coronarienne est connue et PCI prévu Chez le sous-groupe STEMI (avec dose de charge à l urgence) DiminuGon des événements ischémiques, (Mort CV, IM non-fatal, ACV non-fatal) Pas d augmentagon des saignements Wivio,, S D. & al. Prasugrel versus Clopidogrel in Pa'ents with Acute Coronary Syndromes. (2007)N Engl J Med 357; Tanguay & al. (2013) Focused 2012 update of the Canadien Cardiovascular Society Guidelines for Use of AnCplatelet Therapy. Canadian Journal of Cardiology (29),

7 Contre-indica'ons Prasugrel ATCDS AVC ou ICT PrécauGons: > 75 ans Poids < 60 kg Tanguay & al. (2013) Focused 2012 update of the Canadien Cardiovascular Society Guidelines for Use of AnCplatelet Therapy. Canadian Journal of Cardiology (29), 1336

8 Dans le cas d un tx médical? Étude TRILOGY ACS Chez angine instable ou NSTEMI sans revascularisagon (tx médical): Prasugrel n a pas démontré être meilleur que Clopidogrel pour diminuer la mortalité de causes cardiovasculaire, secondaire à un infarctus ou à un ACV. Les saignements étaient similaires. Roe, M.T. & al. (2012) Prasugrel versus Clopidogrel for Acute Coronary Syndromes without Revasculariza'on. N.ENGL journal MED 367;14 p

9 Pas de pré-traitement? Étude ACCOAST Chez les NSTEMI Pas de bénéfice à donner une dose de charge avant d aller en coronarographie. Plus de saignements Montalescot, G. (2013) Pretreatment with Prasugrel in Non-ST-Segment Eleva'on Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 369;

10 Lignes directrices canadiennes: la thérapie angplaqueyaire en SCA Tanguay & al. (2013) Focused 2012 update of the Canadien Cardiovascular Society Guidelines for Use of AnCplatelet Therapy. Canadian Journal of Cardiology (29), Prasugrel recommandé pour les SCA sans élévagon du segment ST Mais il faut que l anatomie coronarienne soit connue et PCI prévue Pas pour les SCA traité médicalement Dose de charge 60 mg (en hémo) puis 10 mg 12 mois, avec aspirine 81 mg

11 Lignes directrices canadiennes: la thérapie angplaqueyaire en SCA Tanguay & al. (2013) Focused 2012 update of the Canadien Cardiovascular Society Guidelines for Use of AnCplatelet Therapy. Canadian Journal of Cardiology (29), Prasugrel recommandé pour les SCA avec élévagon du segment ST Oui, dès le diagnosgc à l urgence (avec pré-traitement) Pour 12 mois, avec aspirine 81 mg

12 TICAGRELOR

13 Étude PLATO Steg & al. (2010). Ticagrelor Versus Clopidogrel in PaCents With ST-ElevaCon Acute Coronary Syndromes Intended for Reperfusion With Primary Percutaneous Coronary IntervenCon. A platelet InhibiCon and PaCent Outcomes (PLATO) Trial Subgroup Analysis. Circula'on (122), pa'ents Mul'centrique Randomisée, à double insu SCA : STEMI ou NSTEMI à risque modéré ou élevé Tx médical ou PCI ou CABG

14 Résultats PLATO À 12 mois, le 'cagrelor a démontré réduire de façon significagve la mortalité par causes vasculaires, infarctus ou AVC. Il n y a pas eu de différence significa've pour les saignements majeurs. Mais 'cagrelor a été associé à une augmenta'on non-significa've de saignement intracrânien

15 Lignes directrices canadiennes: la thérapie angplaqueyaire en SCA Publié en 2013: Tanguay & al. (2013) Focused 2012 update of the Canadien Cardiovascular Society Guidelines for Use of AnCplatelet Therapy. Canadian Journal of Cardiology (29), Ticagrelor recommandé pour les SCA: STEMI et NSTEMI (risque modéré à élevé) Peut importe le choix de traitement PCI, tx médical ou CABG Dose de charge 180 mg dès le diagnos'c à l urgence et 90 Bid pour 12 mois, avec aspirine 81 mg

16 Contre-indica'ons Ticagrelor Bloc AV 2 e ou 3 e degré ATCDS hémorragie intracrânienne Prise concomitante d une inhibiteur puissant ou inducteurs enzymagques du CYP3A4 Tanguay & al. (2013) Focused 2012 update of the Canadien Cardiovascular Society Guidelines for Use of AnCplatelet Therapy. Canadian Journal of Cardiology (29), 1336

17 Ticagrelor et pa'ents épilep'ques ou sous inducteurs enzyma'ques Inducteurs enzymagques : v Phenytoine (Dilan'n) v Carbamazepine (Tegretol) v Phenobarbital, primidone (Mysoline) v Rifampin v Dexamethasone (Decadron) v Millepertuis RéducGon significagve des concentragons Risque d échec important : ÉVITER le 'cagrelor avec ces agents

18 LES EFFETS SECONDAIRES À SURVEILLER

19 Allergie au Clopidogrel Ø Environ 1% des pa'ents développent une allergie au Clopidogrel Ø Le plus souvent, l allergie se manifeste par : - un rash cutané (> 90% des cas) - un angioedème (5 % des cas) Ø Se présente généralement 5-6 jours après le début de l exposi'on (mais parfois en 24h!)

20 Allergie au Clopidogrel Que faire? NE PAS RECOMMANDER AU PATIENT D ARRÊTER Si la réac'on est un rash cutané: Prednisone 30mg bid x 5 jours puis 5mg bid q3 jours ad arrêt Diphenhydramine 25-50mg q6-8h PRN Si échec: molécule alterna've ou désensibilisa'on Cheema, A.N. (2011). Characteriza'on of Clopidogrel Hypersensi'vity Teac'ons and Management with oral steroids without clopidogrel discon'nua'on. Journal of the American College of Cardiology, 58 (14)

21 Allergie au Clopidogrel Molécules alterna'ves : v Autre thienopyridine (Prasugrel allergie croisée 18%*) v Ticagrelor v Cilostazol : Inhibiteur de la phosphodiesterase III Disponible via le programme d accès special de santé Canada Contre-indiqué si défaillance cardiaque*** Posologie : 100mg BID Cohorte St-Michael s hospital

22 Ticagrelor: Dyspnée Dyspnée post SCA: 12,5% Ticagrelor : Dyspnée dans Plato: 13,8% Appari'on assez rapide (35% dans les 1ers 24h) D intensité légère ou modérée (15%) Durée: 41% durant toute la durée du traitement Pas de changement des paramètres de fonc'on pulmonaire ou cardiaque Giannoni, A. et Emlin, M. (2016) Cheyne Stokes Respira'on, Chemoreflex, and Ticagrelor-Related Dyspnea. N Engl J Med; 375: Alexopoulos D (2017). Dyspnea in pa'ents treated with P2Y12 receptor antagonists: insights from the GReek An'PlatElet (GRAPE) registry. Platelets. Feb 2:1-7

23 Ticagrelor: Créa'nine/acide urique Augmenta'on transitoire de la créa'nine (plus de 50% d augmenta'on) chez environ 8,3% des pa'ents Réversible à l arrêt du traitement Augmenta'on de l acide urique (augmenta'on moyenne de 15%) chez environ 22% des pa'ents è U'liser avec précau'on si ATCD de gou,e, hyperuricémie, néphropathie urique

24 Résumé : en pra'que clinique Prasugrel davantage u'lisé pour STEMI Popula'on plus jeune Prise 1 fois par jour Popula'on moins à risque de saignement Ne provoque pas de dyspnée augmentée qui pourrait me,re en jeu l adhérence au traitement (comparé au Ticagrelor) Ticagrelor Tous types de SCA Popula'on plus âgée et à risque de saignement (fait moins saigner que Prasugrel) Favorisé par plusieurs cliniciens vu son impact de diminu'on de mortalité par cause vasculaire, infarctus, AVC dans l étude PLATO Clopidogrel Si CI aux Prasugrel et Ticagrelor Si peu d informa'on sur les atcds à l urgence Si ACO concomitante Si thrombolyse dans les 24-48h Si personne âgées et à risque de saignement (fait moins saigner que Prasugrel et Ticagrelor)