ATELIER SUR LES ANEMIES FERRIPRIVES. Mostaganem 12mai 2017 DR KABOUYA

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1 ATELIER SUR LES ANEMIES FERRIPRIVES Mostaganem 12mai 2017 DR KABOUYA

2 Pourquoi cet atelier? Les AF ou par carence martiale reste fréquente même dans les pays développés 20% de la population mondiale. 75% des femmes enceintes ont des réserves en fer insuffisantes et 20% quasi nulle. Les conséquences d une carence martiale chez l enfant sur le développement SP et PM sont établit mais réversibles après correction de la carence D ou l intéret de dépister une carence en fer et la traiter Cela dit en verra qu une anémie supposé être ferriprive c-est à dire avec une hypochromie et microcytose voire hyposidéremie n est pas forcément ferriprive.

3 quelques chiffres utile : Anémie? Selon OMS -Nné < 15g/100ml -1mois- 2ans < 11g/100m -Au delà de 2ans <12g/100ml VGM (Ht/GR ) VN :80-95 mc³) Fer sérique: mg CCMH (Hg/Ht ) VN: 32-34%) CFF : mg TGM (Hg /GR ) VN: 25 à27 pg Ferritine : ng Indice de Mentzer (VGM/GR)

4 Cas clinique n 1 Omar cinquièmes et dernier enfant,il a 2ans originaire du mali, il est en France depuis 2mois, hospitalisé pour surveillance d un trauma crânien L enfant a un état neurologique et psychomoteur tout a fait normal. Mais il est pale non ictérique. L hémodynamique est normale. Un SS est décelé

5 Bilan 1. FNS: 5,4g/dl VGM: 48,TGM 18pg 2. réticulocyte: 50000, GB Plaquettes: CRP négative 4. Férritine< 10ug/L 5. TT : gros cœur C/T 0,60 6. FS O,30 ug avec une CFF 620mg

6 Question 1 Quel est votre diagnostic hématologique?

7 Réponse 1 IL s agit d une anémie hypochrome microcytaire FS bas et une CFF élevée Férritine base et CRP normale hypo régénérative + hyperplaquettose

8 Question 2 Quel hypothèse diagnostic faite vous de l origine de cette anémie?

9 Réponse 2 il s agit d une anémies ferriprive par carence martiale très probable

10 Faut il transfuser? question3

11 Réponse3 Non Omar ne présente pas de signes de mauvaise tolérance

12 Question 4 Faut il faire une ponction de moelle? Ou autre examens?

13 Réponse 4 Non car l anémie peut totalement s expliquer Par la carence en fer. En vue des éléments Cliniques et hématémétriques.

14 Que faite vous? Question 5

15 Réponse 5 TRT martial 5mg/kg en 2prises Contrôle de la réticulocytes et FN dans 10 et 21j

16 évolution - J10 :Réticulocytes = J21: Hg à 10g% - plus tard la FNS après l arrét du trt ne montre pas de rechute.

17 Question 6 -De quoi il s agit finalement? et pourquoi?

18 Réponse 6 D une anémie ferriprive par carence martiale Au vu le contexte (multiparité, niveau SE) la bonne réponse au trt L absence de rechute à l arrét du TRT

19 Anémie ferriprive? La carence réelle en fer ou carence d apport ne soufre d aucune ambigüité il s agit d une anémie survenant dans un contexte particulier ou : Apports < besoins - NRS de faible poids de naissance stock de fer 75mg/kg - mère anémique (grossesses rapprochées) - alimentation lactée prolongée - période de croissance

20 Caractéristiques hématologiques Typiquement c est une A hyporégénérative hypochrome CCMH= hg/ht ( 32-34%) microcytaire VGM=Hg/GR ( 80-95) TGM = hg/ GR< 25 pg hypochromie poikylocytose au FS fer bas ( mg/l) CFF élevée( transferrine: mg/l) ou férritine base< 12ug/L CRP négative indice de Metzer > 13 ( VGM/GR)

21 l anémie par carence martiale n est confirmer Que sur les bases suivantes: 1 -les éléments anamnestiques cliniques hématologiques + Et évolutifs sous TRT la crise réticulocytaire ( 7-10j). correction totale de l anémie entre 1 à 2 mois. Sans rechute a l arret du TRT ( 3 à 6mois)

22 Cas clinique n 2 Hiba 18mois mois orienté par son médecin généraliste pour anémie à 8g/100ml Premier enfant de parent non CS et sans particularité, Hiba est né avec un poids de 3500g PNN calme allaité au sein jusqu à ce jour diversifiée tardivement mais son appétit faible. Depuis 6 mois elle ne prend pas de poids et fait souvent des épisodes fébriles avec toux répétée.

23 L ex clinique est normal P=10kg200 Taille=76cm pâleur isolée notamment pas d ictère ni SPM FNS: Hg:8g/100ml VGM : 68 et CCMH<30%, GB FS= 0,25g/l, CFF NL, Réticulocytes Télé thorax normale.

24 question1 Citez les problèmes de Hiba cliniques et biologiques

25 Reponse1 Clinique: fièvre récurrente Prise de poids faible Biologique: - Anémie à 8g/100ml -GB: FS bas

26 Question2 Décrivez de point de vue hématologique son anémie.

27 Réponse2 Anémie à 8g/100ml de type hypochrome microcytaire hyposidéremique FS: 0,25g/l CFF normale. Hyperleucocytose à 15000

28 Question 2 Devant ce tableau d anémie hypochrome hyposidérémique chez un NRS de 18 mois allaité Exclusivement au sein et non diversifié une carence martiale est elle possible? Et que faite vous?

29 Réponse 2 Anémie carentielle probable mise sous TRT martial Mais surtout un contrôle dans 2 semaines obligatoire avec une FNS et un taux de réticulocytes. 10j et 21j

30 question 3 Evolution sous TRT: Hiba fait toujours des épisodes fébriles FNS: Hg= 9g/100ml GB VGM<65 CCMH < 32% Plaquettes: Réticulocytes à quel est votre attitude? 1- continuer le TRT 2- reconsidérer votre DC 2- demander d autres examens

31 Réponse 3 reponse:2 et 3 FS : 0,45g/l CFF normale férritine 45ug/l

32 Question 4 1-Devant cet aspect hématologique à quoi pensez vous? 1- carence réelle? 2- autre origine?

33 Réponse 4 Réponse: 2 -Anémie hypochrome microcytaire hyposidéremique d origine inflammatoire: Ferritine normale SD fébrile hyperleucocytose CFF normale

34 quetion5 Que faite vous pour confirmer votre DC?

35 Réponse 5 confirmer le SD inflammatoire Enquête étiologique du SD inflammatoire.

36 Suite. Confirmation du SD inflammatoire CRP=65ug/l GB elevées Enquête étiologique FSP hypochromie pas de cellules suspects TT normal ( déjà fait) ECB : protéus mirabilis Hiba faisait probablement des IU répétées (fièvre au long court) Que fait on?

37 Echographie abdominale et UCR. RVU Gd III/IV

38 Anémies inflammatoires? les anémies inflammatoires sont les plus fréquentes chez l enfant après les anémies carentielles. Caractères hématologique d une anémie hypochrome microcytaires hyposidérémique d allure carentielle mais avec une CFF normale et surtout une Ferritine normale voir élevé Survenant dans un contexte inflammatoire (fièvre, GB et CRP élevée) Surtout ne répondant pas au trt appelées également Anémies hyposidérémique réfractaires ou CAID D où la demande systématique d une CRP et Ferritine devant toute anémie hypochrome microcytaire hyposidémique.

39 Mécanisme physiopathologique Inflammation macrophages Augmentation de l activité de l hépcidine qui se fixe sur la férroportine (hyperactivité) IL-6 foie Diminution de libération de fer par les macrophages Hyposidérémie (CAID) Diminution de l absorption du fer au niveau intestinale

40 Cas clinique n 3 Mohamed 6 ans, consulte pour des douleurs abdominales récurrentes avec selles dure depuis 1an la maman raconte qu il est irritable et manque d apétit mais mange souvent ses crayons scolaires et devenue pale mais pas de fièvre signalé. Il est le 3 enfant en BES les parents non CS sans problème Plusieurs trt au fer à été donner pour anémie (FNS) sans succès ce qui a motiver la consultation chez un spécialiste.

41 L examen clinique Statut clinique: P=17Kg (- 1,5DS) T =106 cm ( 1,5DS) Pâleur cutanéo-muqueuse sans ictère Pas de SPM On note des aphtes de la bouche (récurents).

42 Bilan FNS: hg: 7g/100ml GB/9800 Plaquette: Rétic : VGM: 65 CCMH: 26% TGM< 16pg Bilirubine indirect normale FS :18ug /ml CFF 550mg/ml, ferritine très basse CRP<5 Ug Parasito des selles négative, et pas de sang. BU pas hématurie Echo abdominale normale LB Normal

43 Question 1 quels sont les problèmes cliniques chez Mohamed?

44 Réponse 1 1-Douleurs abdominales chronique 2-Constipation chronique 3-RSP 4-Géophagie 5- Aphtose buccale récurrente 6-Pâleur sans ictère ni SPM

45 Question2 Problèmes hématologique?

46 Réponse 2 Anémie à 7g% de type hypochrome microcytaire mais surtout hyposidérémique et CFF élevée et ferritine base CRP normale Taux de réticulocytes normal

47 question3 Quel est l origine probable de cette anémie? 1- A carentielle? 2- A inflammatoire? 3- Malabsorption intestinale? 4- Anémie par déperdition de sang?

48 Réponse 3 et 4 réponse3

49 Question4 quelle est l hypothèse la plus probable?

50 Réponse 4 1-Anémie par malabsorption Anémie Hypochrome microcytaire hyposidérémique avec férritine base Donc ferriprive mais réfractaire au trt (plusieurstrt ont été donner sans résultat) Tableau digestive ( constipation chronique) géophagie RSP

51 Reponse 4(suite) Déperdition? - -Pas signes hémorragique évident ou occulte -pas de sang dans les selles ni urines -LB normaux -Réticulocytes bas

52 question5 Que cherchez vous devant ce tableau de malabsorption?

53 Ré ponse Maladie cœliaque (confirmée par sérologie) constipation chronique géophagie RSP les aphtes récurrents

54 3-A hypochrome microcytaire hyposidéremique sans carence d apport ou non férriprive Anémie avec Férritine basse mais réfractaire au TRT ou a rechute: 2 causes majeurs:

55 1-Malabsorption -Soit un tableau typique de maladie cœliaque - soit une anémie hyposidérémique réfractaire au TRT ( 10% des MC sont d expréssion hématologique isolée ). -SD de pica -Achlorhydrie (IPP)

56 2-Déperdition - Evidente ou à rechercher devant toute anémie à caractère hypochrome microcytaire hyposiderémique persistante malgré TRT souvent associe à une hyperéticulocytose quand l hémorragie est chronique faible abondance. hémorragie peut être: digestive+++ rénale Diathèse hémorragique..

57 -A.HYPOCHROME MICROCYTAIRE AVEC NORMO OU HYPERSIDEREMIQUE Il s agit là d un autre type d anémies hypochrome microcytaire qui sont normo ou hypersiderémique relevant trouble d'utilisation de fer Etats de désyrythropoèses

58 Message de cet atelier Take home.. Si le diagnostic de la carence martiale ne soufre d aucune ambigüité aussi bien sur le plan hématologique mais surtout évolutif et un contexte clinique évident. En revanche toutes hypochromies et microcytoses Voir même une hyposidérémies ne sont pas synonyme de carence et quelles peuvent révélés d autre éthologies Consensus du bilan AMM: FNS+ taux de férritine et CRP et suivre cet algorithme:

59 Anémie hypochrome microcytaire Ferritine basse Ferritine normale Ferritine élevée TRT Fer Evolution? + - CRP élevée A ferriprive malabsorption Inflammation Hémolyse Déperdition de sang