ASA/ACCF/AHA/AANS/ACR/ASNR /CNS/SAIP/SCAI/SNIS/SVM/SVS

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Valentine Jobin
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1 ASA/ACCF/AHA/AANS/ACR/ASNR /CNS/SAIP/SCAI/SNIS/SVM/SVS Recommandations dans la prise en charge des patients présentant sténose carotidienne ou vertébrale extra crânienne.

3 Recommandations pour écho-doppler dans l évaluation des patients asymptomatiques avec suspicion de sténose ou sténose connue. Classe I Recommandé dans le diagnostic initial (niveau C) Il est raisonnable de réaliser un écho-doppler devant un souffle carotidien chez un patient asymptomatique (Niveau C) Classe IIb Classe III (pas de bénéfice) Il est raisonnable de répéter annuellement un ED chez un patient porteur d une sténose sup. à 50% (niveau C) ED des TSAO chez un sujet asymptomatique peut être réalisé chez un patient porteur d une AOMI, d une coronaropathie, ou d un AAA (niveau C) ED des TSAO chez un sujet asymptomatique peut être réalisé chez un patient présentant au moins 2 FDR cardio-vasculaires (niveau C) Non indiqué dans le dépistage de sujets asymptomatiques sans FDR (niveau C) Pas chez les sujets présentant une maladie neurologique ou psychiatrique (niveau C) Pas chez les patients ne présentant pas d autre localisation artérielle.

4 Recommandations pour écho-doppler dans l évaluation des patients symptomatiques ou avec signes de sténose carotidienne extra crânienne. Classe I Prise en charge initiale par examen non invasif (niveau C) ED est recommandé pour détecter les sténoses carotidiennes (niveau C) RAM ou CT scan sont indiqués lorsque l ED n est pas accessible ou non contributif (niveau C) Lorsque la sténose n est pas significative pour être retenue comme cause, une échographie cardiaque peut être réalisée (niveau C) L association de tous les éléments obtenus est un critère qualité dans la prise en charge du patient (niveau C) Lorsqu aucune cause extra- craniale n est retenue, angiographie cérébrale (ARM, Angio scanner ou sélective ) sont réalisables (niveau C) Lorsque l imagerie non invasive ne conclue pas, angiographie cérébrale (ARM, Angio scanner ou sélective ) sont réalisables (niveau C) Lorsqu une lésion est diagnostiquée avec une indication chirurgicale, une imagerie par ARM, angioscan ou angiographie est indiqué pour objectiver des lésions non vue à l ED (niveau C) ARM sans contraste est raisonnable pour évaluer l extension de l atteinte (niveau C) IRM indiquée (niveau C) Angioscan en deuxième intention si CI à ARM (niveau C) Classe IIb ED chez les patients présentant des symptomes non systématisés (niveau C) Thrombose carotidienne à ED confirmation par ARM, Ascan ou artério (niveau C) Artério sélective chez patient insuffisants rénaux (niveau C)

5 Traitement HTA Classe I Traitement pour maintenir une PA en dessous de 140/90 mmhg (niveau A) Le traitement pour maintenir une PA en dessous de 140/90 mmhg est indiqué en dehors de la phase aiguë d une ischémie cérébrale. Classe I Arrêt du tabac (niveau B) Arrêt du tabac Traitement dyslipidémie Classe I Statine avec un objectif de LDL < 100 mg/dl (niveau B) Objectif LDL < 70 mg/dl chez les patients symptomatiques (niveau B) Si le traitement par statine est insuffisant pour arriver aux objectifs, association de médicaments (niveau B) Encas d intolérance aux statines, choix d une autre famille de médicaments (niveau B)

6 Traitement diabète Régime, activité physique et traitement médicamenteux avec un objectif de HbA1c < 7% (niveau A) Assocition de statines avec un objectif de LDL < 70 mg/dl (niveau B) Traitement antithrombotique Classe I Aspirine mg/j (niveau A) Clopidogrel ou Asasantine chez des patients smptomatiues sous aspirine(niveau B) plutôt qu association aspirine+ clopidegrel (niveau B) AAP plutôt qu anticoagulants oraux (niveau A) Si ACFA ou prothèse mécanique, AVK (INR 2 à 3) (niveau C) Si CI Aspirine autre que saignement, clopidogrel ou ticlopidine ( niveau C) Classe III (pas de bénéfice) HBPM ou HNF non recommandée (niveau B) Association aspirine clopidogrel non recommandée au-delà de 3 mois (niveau B)

7 Sélection pour revascularisation Classe I Classe IIb Classe III (Pas de bénéfice) Patients symptomatiques (<6 mois) avec lésion > 70% doivent bénéficier d un traitement chirurgical (niveau A) ou si > 50% avec imagerie invasive (niveau B) si le risque opératoire est inférieur à 6% Manœuvre endoluminale si CI à l endartérectomie (niveau B) Patients asymptomatique, cas par cas selon co-morbidité (niveau C) Préférer l endartérectomie chez asymptomatique > 70% si le risque opératoire est bas. (niveau A) Préférable de choisir endartérectomie vs Stenting chez les patients âgés d autant qu il existe des limites aux manœuvres endovasculaires, cou court (niveau B)Réaliser l intervention dans les 15 jours après AIT ou AVC (niveau B) Stenting prophylactique pour sténose entre 60 et 70% avec prudence sur patients sélectionnés (niveau B) Chez les patients à haut risque opératoire le bénéfice chirurgie/stenting/ BMT n est pas établi (niveau B) Pas de revascularisation si sténose < 50% (niveau A) Pas de revascularisation en cas de thrombose ancienne (niveau C) Pas en cas de lésions sévères précaires (niveau C)

Gestion péri opératoire (endartérectomie) Classe I Aspirine 81 à 325 mg/j recommandé avant et au long cours (niveau A) A la suite du premier mois suivant une endartérectomie, Aspirine (75-325 mg),

8 Gestion péri opératoire (endartérectomie) Classe I Aspirine 81 à 325 mg/j recommandé avant et au long cours (niveau A) A la suite du premier mois suivant une endartérectomie, Aspirine ( mg), clopidogrel (75 mg) ou asasantine (2 fois par jour) peuvent être prescris en prophylaxie (niveau B) Recommander de controler la pression artérielle (niveau C) Examen neurologique documenté 24 h avant et après revascularisation (niveau C) Patch bénéfique (niveau B) Statine chez un patient bénéficiant d une endartérectomie quelque soit le taux de lipides sanguins (niveau B) Contrôle non invasif à M1, M6 et annuellement (niveau C) Gestion péri opératoire (stenting) Classe I AAP avant et au moins 30 jours suivants stenting (niveau C) Contrôle tensionnel avant et après (niveau C) Examen neurologique avant et 24 h après (niveau C) Protection embolique (niveau C) Contrôle non invasif M1, M6 et annuellement (niveau C)

9 Gestion péri opératoire (stenting) Classe IIb Classe III En cas de récidive sur hyperplasie intimale ou resténose chirurgie ou stenting sur les mêmes critères (niveau C) Indication de revascularisation en cas de diagnostic de lésion évolutive faisant craindre une thrombose iminente par ED ou autre technique (niveau C) Chez les patients asymptomatiques présentant une hyperplasie intimale, on pourrait entreprendre une revascularisation selon les même critères (niveau C) Pas de revascularisation chez les patients asymptomatiques avec une lésion < 70% (niveau C)

10 Recommandations pour l imagerie en cas de maladie vertébrale Classe I CT scan ou ARM chez patients avec symptomatologie postérieure ou vol sous clavier (niveau C) Indiqué chez patient avec occlusion carotidienne bilatérale ou unilatérale asymptomatique avec polygone de Willis incomplet (niveau C) ARM ou CT scan mieux qu ED (niveau C) Chez les patients symptomatiques (postérieur), évaluation des lésions et recherche de nouvelles lésions (niveau C) Artériographie si imagerie non invasive non contributive chez patient symptomatique (niveau C) Surveillance de revascularisation selon es même protocoles (niveau C)

11 Recommandations pour la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients avec une pathologie vertébrale Classe I Prise en charge médicamenteuse et modification du style de vie pour les FDR (niveau B) Si pas de CI, aspririne (75 mg à 325 mg) (niveau B) AAP dès laprise en charge pour AIT ou AVC, aspirine (81 à 325 mg, Asansantine, clopidogrel 75 mg) (niveau B) En cas de contre indication à l aspirine autre que saignement, Clopidogrel 75 mg ou Ticlopidine 250 mg fois deux sont souhaitables (niveau C)

12 Recommandations pour la prise en charge d une pathologie obstructive sous-clavière ou brachiocéphalique. Classe III Pontage sous clavier en cas d insuffisance vertébro-basilaire en rapport avec un vol sous clavier (niveau B) Stent en cas de haut risque opératoire (niveau C) Un geste de revascularisation quelqu il soit est aisonable en cas d accident vasculaire cérébral antérieur en rapport avec une atteinte carotide commune ou du tronc brachio-céphalique (niveau C) Un geste de revascularisation quelqu il soit est aisonable en cas de claudication du membre supérieur en rapport avec une atteinte sous-clavière ou du tronc brachio-céphalique (niveau C) Revascularisation de l artère sous clavière en cas de nécessité d utiliser l artère mammaire interne pour un pontage coranarien (niveau C) Patients asymptomatiques avec anisotension ou vol sous clavier pas de revascularisation en cas d utilisation de l artère mammaire interne (niveau C)

13 Recommandations concernant l évaluation des carotides et revascularisation avant chirurgie cardiaque. ED vdes carotides est raisonnable avant pontage coronarien chez les sujet d au moins 65 ans et chez ceux atteints d une pathologie coronaire gauche, hypertendus ou tabagiques, avec des antécédents AIT ou AVC ischémiques ou présentant un souffle carotidien (niveau C) Revascularisation si sténose > 80% symptomatique (niveau C) Classe IIb Il n y a pas de bénéfice établi d une revascularisation chez les sujets asymptomatiques (niveau C)

14 Recommandations pour la prise en charge des axes carotidiens sur fibromyodysplasie. Contrôle annuel (niveau C) Possible AAP (niveau C) Angioplastie +/- stenting chez patient symptomatique (niveau C) Classe III Pas de revascularisation chez les patients asymptomatiques (niveau C)

15 Recommandations pour la prise en charge des axes cervicaux sur Dissection. Classe I CTA, ARM et artériographie pour dissection carotidienne (niveau C) Classe IIb Patient symptomatique, héparine IV ou HBPM à dose anticoagulante avec relais AVK (INR 2-3) pendant 3 à 6 mois et suivi par AAP (niveau C) Angioplastie et stenting en cas d échec du traitement anticoagulant (niveau C) Un traitement anti hypertenseur n a pas fait ses preuves (niveau C)

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