DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION DE FONCTIONNEMENT - ANNEE 2015 Association Loi du 1 er juillet 1901

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1 DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION DE FONCTIONNEMENT - ANNEE 2015 Association Loi du 1 er juillet ère demande 1. Renouvellement 1. PRESENTATION DE VOTRE ASSOCIATION Nom de votre association : Sigle : :... Objet :... Adresse de son siège social :... Code postal : Commune :.. Téléphone : Télécopie :.. Courriel : Adresse site Internet : Date de publication de la création au Journal Officiel :... N de récépissé en préfecture :... N de SIRET/SIREN (1) :... Adresse de correspondance, si différente du siège social :... Code postal : Commune :.. Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association (indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle) :... Identification du responsable de l association (le représentant légal : le président ou autre personne désignée par les statuts) Nom : Prénom : Fonction :... Téléphone : Courriel :.. Identification de la personne chargée du dossier de subvention Nom : Prénom : Fonction :... Téléphone : Courriel :.. Cadre réservé à l'administration Dossier transmis le : Personne chargée du dossier : Poste : (1) Pour recevoir la subvention, vous devez impérativement disposer d un numéro SIRET. Si vous n en avez pas, il vous faut dès maintenant en faire la demande à la direction régionale de l INSEE. Cette démarche est gratuite

2 2. PRÉSENTATION DE VOTRE ASSOCIATION (suite) Renseignements concernant les adhérents et moyens 2.1 Nombre d adhérents : (à jour de la cotisation statutaire au 31 décembre de l année écoulée) + 18 ans : ans : Moyens humains de l association : Nombre total de salariés :.. Nombre de salariés (en équivalent temps plein travaillé) :.. Nombre total de bénévoles : Locaux ou équipements divers utilisés par l association : (terrains, gymnases, bureaux, salles de permanences, ) 1) Nom :. Horaires d utilisation : 2) Nom :. Horaires d utilisation : 3) Nom :. Horaires d utilisation : 4) Nom :. Horaires d utilisation : Ces équipements sont : Communautaires! Municipaux! Propriétés de l association! Privés! 2.4 Actifs financiers au 31 décembre de l année écoulée : Compte chèques Livret d épargne Caisse Actions & autres placements 2.5 Description du projet associatif et des activités : Public concerné :......

3 3. BILAN FINANCIER DE L ANNÉE ÉCOULÉE Dans le cas ou l'exercice de l'association est différent de l'année civile, il vous appartient de préciser les dates de début et de fin d'excercice Exercice. Date de début : Date de fin : CHARGES Montant en euros (1) PRODUITS Montant en euros (1) Déficit à l'ouverture de l'exercice Solde de la Trésorerie à l'ouverture de l'exercice (Caisse, Banque, CCP, Caisse d'epargne) CHARGES Montant en euros (1) PRODUITS Montant en euros (1) Achat Prestations de services Achats matières et fournitures Autres fournitures Vente de produits finis, de marchandises, prestations de services Produits des fêtes, entrées, tombolas Licences et engagements Divers (à préciser) Services extérieures Subvention d'exploitation Locations Etat : (précisez le (s) ministère (s) sollicités : Entretien et réparation Assurance Documentation Région (s) : Divers Autres services extérieures Département (s) : Rémunération intermédiaires et honoraires Publicité, publication Déplacements, missions Frais postaux et télécommunications Services bancaires et autres Commune (s) Organismes sociaux (à détailler) Impôts et taxes Impôts et taxes sur la rémunération Autres impôts et taxes Fonds européens Emplois Aidés Charges du personnel Autres recettes (précisez) : Rémunération des personnels Charges sociales Autres établissements publics Aides privées Autres charges de personnel Autres charges de la gestion courante Charges Financières Charges exceptionnelles Dotation aux amortissements (provisions pour renouvellement) TOTAL DES CHARGES Autres produits de la gestion courante Dont cotisations, dons manuels, legs Produits financiers Reports ressources non utilisées d'opérations antérieures TOTAL DES PRODUITS RESULTAT DE L'EXERCICE Total des dépenses Déficit de l'exercice Déficit à la clôture de l'exercice (à justifier) Total des recettes Excédent de l'exercice Solde de Trésorerie à la clôture de l'exercice CONTRIBUTION VOLONTAIRES Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestation en nature Personnel bénévole TOTAL Dons en nature TOTAL (1) Ne pas indiquer les centimes d'euros Le... Nom & Signature :

4 4. BUDGET PRÉVISIONNEL DE L'ASSOCIATION Dans le cas ou l'exercice de l'association est différent de l'année civile, il vous appartient de préciser les dates de début et de fin d'excercice Exercice. Date de début : Date de fin : CHARGES Montant en euros (1) PRODUITS Montant en euros (1) Déficit à l'ouverture de l'exercice Solde de la Trésorerie à l'ouverture de l'exercice (Caisse, Banque, CCP, Caisse d'epargne) Achat Prestations de services Achats matières et fournitures CHARGES Montant en euros (1) PRODUITS Montant en euros (1) Fourniture d'entretien et de petit équipement Autres fournitures Services extérieurs Locations Vente de produits finis, de marchandises, prestations de services Produits des fêtes, entrées, tombolas Licences et engagements Divers (à préciser) Subvention d'exploitation Entretien et réparation Etat : (précisez le (s) ministère (s) sollicités : Assurance Documentation Divers Région (s) : Autres services extérieurs Rémunération intermédiaires et honoraires Département (s) : Publicité, publication Déplacements, missions Frais postaux et télécommunications Services bancaires et autres Impôts et taxes Impôts et taxes sur la rémunération Autres impôts et taxes Charges du personnel Commune (s) Organismes sociaux (à détailler) Fonds européens Emplois Aidés Rémunération des personnels Autres recettes (précisez) : Charges sociales Autres charges de personnel Autres établissements publics Aides privées Autres charges de la gestion courante Charges Financières Charges exceptionnelles Dotation aux amortissements (provisions pour renouvellement) Autres produits de la gestion courante Dont cotisations, dons manuels, legs Produits financiers Reprise sur amortissements et provisions TOTAL DES CHARGES Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole TOTAL DES PRODUITS CONTRIBUTION VOLONTAIRES Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestation en nature Dons en nature TOTAL TOTAL (1) Ne pas indiquer les centimes d'euros Le... Nom & Signature : L'association sollicite une subvention de.

5 5. ATTESTATION SUR L HONNEUR Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toute demande et quel que soit le montant sollicité. Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci ; Je soussigné (e),..(nom et prénom) Représentant (e) légal (e) de l association, - certifie que l association est régulièrement déclarée, - certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; - demande une subvention de :.. Observation : (Notamment : justification de la différence par rapport à la précédente subvention) - précise que cette subvention, si elle est accordée devra être versée : sur le compte bancaire ou postal de l association :* Nom et titulaire du compte :.. Banque ou centre :. Domiciliation : Code Banque/Établissement Code Guichet Numéro de compte Clé RIB/RIP * Joindre impérativement un relevé d'identité bancaire Fait le.., à Signature

6 6. PIECES A JOINDRE A VOTRE DOSSIER En complément du dossier de demande de subvention, il vous est demandé de joindre impérativement les pièces suivantes : Copie des statuts déposés ou approuvés Copie du récépissé de déclaration en Préfecture Pour une première demande X X Pour tout renouvellement Uniquement si des modifications ont été apportées depuis la dernière demande Uniquement si des modifications ont été apportées depuis la dernière demande Le rapport d'activité X X Un relevé d'identité bancaire X X n de SIRET X X Annexe 1 ANNEXES Renseignements spécifiques Sports Annexe 2 Annexe 3 Annexe 4 Annexe 5 Petite Enfance Tourisme Cheval Agriculture Renseignements complémentaires Service «Vie Associative et Citoyenneté» DOSSIER A RETOURNER DUMENT COMPLETE POUR LE 31 DECEMBRE 2014 DERNIER DELAI

7 Annexe 1: renseignements spécifiques aux associations sportives A compléter impérativement Nombre total de licenciés :... Licenciés Niveau de compétition Nbre : - 18 ans ans :... Féminins :.. Masculin :... Nombre total de licenciés :... - école de sport (1) Nombre de licenciés : - départemental (1) Compétition :.. Loisirs :.. - régional (Bretagne) (1) Baby :.. Ecole :.. - national (1) Cadre (s) techniques (s) :.. - international (1) Arbitre (s), juge (s) officiel (s) :.. Brevet (s) d état :.. Brevet (s) fédéraux :.. - loisirs (1) (1) entourez la mention utile

8 Annexe 2: renseignements spécifiques au service Petite Enfance Considérant que l année N correspond à l année en cours Nombre de demandes enregistrées entre le 1 er octobre de l année N-1 et le 31 octobre de l année N :.. Nombre d enfants accueillis entre le 1 er octobre de l année N-1 et le 31 septembre de l année N : Dont nombre d enfants accueillis en situation de handicap :. Nombre de demandes d accueil d urgence :! du service petite enfance :! de la PMI :! Autres (précisez): Nombre de demandes acceptées :. o raison du refus :! manque de places disponibles :! horaires demandés non compatibles avec les horaires de la structure d accueil : Lieu d habitation des familles accueillies (noter le nombre entre parenthèses) :... Familles hors Communauté de Communes (MAM): Pour la crèche associative «La Courte Echelle» : Nombre d heures facturées sur l année N-1 :...

9 Annexe 3: Renseignements spécifiques au Tourisme 1- Description de la structure porteuse - Historique de la structure (date de création, objet, statut, activité, nombre d adhérents ) Description de l évènementiel - Eléments d information sur la manifestation portée par la structure (date, objet, spécificité, originalité ) Date anniversaire de la manifestation? oui non si oui Si plus :. - Rayonnement géographique visé à travers la manifestation : Commune Communauté de communes Département Région - L évènementiel se déroule dans un lieu (si oui, lequel..) oui non en réseau avec d autres communes oui non Si oui, lesquelles,. - Publics visés : Local Départemental Régional National International - Fréquentation envisagée : - Notoriété de l évènementiel et moyens de communication mis en place :... - L évènement est il inscrit dans une démarche de développement durable? (tri des déchets, économie de papier, gobelets recyclés ) oui non Eléments administratifs - Budget prévisionnel de l opération à joindre oui non - Adhésion à l Office de Tourisme de Lamballe Communauté oui non

10 Annexe 4 : Renseignements spécifiques Cheval 1- Description de la structure porteuse - Historique de la structure (date de création, objet, statut, activité, nombre d adhérents ) 2- Description de l évènementiel - Eléments d information sur la manifestation portée par la structure (date, objet, spécificité, originalité ) - Rayonnement géographique visé à travers la manifestation : Commune Communauté de communes Département Région - L évènementiel se déroule dans un lieu (si oui, lequel..) oui non en réseau avec d autres communes oui non Si oui, lesquelles,. - Publics visés : Local Départemental Régional National International - Fréquentation envisagée : - Notoriété de l évènementiel et moyens de communication mis en place : - L évènement est il inscrit dans une démarche de développement durable? (tri des déchets, économie de papier, gobelets recyclés ) oui non 3- Eléments administratifs - Budget prévisionnel de l opération à joindre oui non - Adhésion à l Office de Tourisme de Lamballe Communauté oui non

11 Annexe 5 : Renseignements spécifiques évènementiel agricole 1- Description de la structure porteuse - Historique de la structure (date de création, objet, statut, activité, nombre d adhérents ) 2- Description de l évènementiel - Eléments d information sur la manifestation portée par la structure (date, objet, spécificité, originalité ) - Rayonnement géographique visé à travers la manifestation : Commune Communauté de communes Département Région - L évènementiel se déroule dans un lieu (si oui, lequel..) oui non en réseau avec d autres communes oui non Si oui, lesquelles,. - Publics visés : Local Départemental Régional National International - Fréquentation envisagée : - Notoriété de l évènementiel et moyens de communication mis en place : - L évènement est il inscrit dans une démarche de développement durable? (tri des déchets, économie de papier, gobelets recyclés ) oui non 3- Eléments administratifs - Budget prévisionnel de l opération à joindre oui non

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