SURVEILLANCE DU TRAITEMENT DE L'HEPATITE CHRONIQUE B PAR ANALOGUE. Lorraine Blaise DES 18/01/2014

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1 SURVEILLANCE DU TRAITEMENT DE L'HEPATITE CHRONIQUE B PAR ANALOGUE Lorraine Blaise DES 18/01/2014

2 Indications au traitement INFLAMMATION : ALAT >N VIREMIE : HBV DNA >2000IU/ml HEPATOPATHIE : > A1 / F1 CIRRHOSE DECOMPENSEE ou non

3 Objectifs du traitement - arrêter la réplication virale - diminuer l'activité de l'hépatite chronique : bloquer l'apparition de la fibrose voir la faire régresser - prévenir la cirrhose et ses complications - prévenir le CHC

4 Objectifs du traitement - séroconversion AgHBs - séroconversion AgHBe - VIROSUPPRESSION : indétectabilité de l'adn viral B - rémission virologique PROLONGEE

5 Traitement immunomodulateur : bithérapie INTERFERON alpha PEGYLE + ribavirine Durée de traitement définie (12 mois) En première intention si : Ag Hbe +, ALAT 2-5N, charge virale <8log, >A2, génotypes A, B Mauvaise tolérance

6 PEG-IFN + riba Intérêt : Taux plus élevé de séroconversion Hbs (1 à 3% par an...) EASL, J Hepatol, 2012

7 Traitement par Analogues ANALOGUES NUCLEOSIDIQUES Lamivudine ZEFFIX Telbivudine SEBIVO Entecavir BARACLUDE ANALOGUES NUCLEOTIDIQUES Adefovir HEPSERA Tenofovir VIREAD

8 Efficacité des analogues EASL 2010 editorial : un point sur les analogues Améliore cliniquement les cirrhose décompensées

9 Lamivudine : la référence Améliore le temps avant progression clinique PROBLEME : BARRIÈRE DE RÉSISTANCE faible Liaw et al, NEJM, 2004

10

11

12 ENTECAVIR 0,5mg 1cp/j Bonne efficacité, comparé à l'adefovir et lamivudine Action long terme : fait régresser la fibrose Bonne tolérance Liaw et al, Hepatology, 2011

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14 Entecavir : limites Même profil de résistance que la lamivudine Non recommandé si échec de lamivudine Effets indésirables : Cas rapporté d'acidose lactique surtout si cirrhose grave (MELD >22) Myalgies, céphalées, myopathie Lange, Hepatology, 2009

15 TENOFOVIR 300mg 1cp/j Bonne efficacité, comparé à l'adéfovir Pas de résistance Utilisé en cas de coinfection VIH Marcellin et al, NEJM, 2008

16 Tenofovir : efficacité et tolérance Marcelllin et al, Lancet, 2013

17 Tenofovir : effets indésirables Nausées, diarrhée Syndrome de Fanconi Osteomalacie, diminution de l'osteodensitométrie Adaptation de dose lorsque clairance <50ml/min

18 Surveillance de l'efficacité ADN VHB par PCR tous les 3 à 6 mois Séroconversion : AgHBe et antihbe /6 mois, AgHBs Surveillance du taux d'aghbs? NB : pas d'indication au génotypage systématique avant traitement (sauf échecs de plusieurs lignes)

19 Surveillance de réponse Réponse : HBV DNA indétectable par PCR à 3 mois de traitement, se prolonge dans le temps Non-réponse primaire : diminution de <1log d'ui/ ml d'hbv DNA après 3 mois de traitement Réponse partielle : diminution de >1log UI/mL mais HBV DNA toujours détectable à 6 mois de traitement Résistance : sélection de mutants résistants au ttt

20 Surveillance de la tolérance CLINIQUE BIOLOGIQUE : Bilan rénal : créatininémie, phosphorémie, glycosurie, phosphaturie Bilan hépatique : transaminases, TP Ostéodensitométrie?

21 Surveillance de l'observance Facteur primordial de réponse au traitement Éducation thérapeutique, communication médecin-malade Facteurs associés à une bonne observance : Âge > 45 ans, ancien patient Chotiyaputta et al, J Hepatol, 2011 Taux d'observance : 61% totale, 32% modérée, 7% non observance sur 190 patients interrogés Pol et al, Gastro Clin Bio, 2010

22

23 Facteurs de mauvaise observance Présence de troubles psychologiques ou cognitifs Traitement d une maladie asymptomatique Suivi inadéquat ou congés Effets secondaires du traitement Le patient n est pas convaincu du bénéfice du traitement Le patient ne s investit pas dans sa maladie Mauvaise relation médecin-malade Présence d obstacles à la prise en charge Rendez-vous manqués Complexité du traitement Coût du traitement ou surcoût pour le patient

24 Quand arrêter le traitement Lors de la perte de l'aghbs, +/- apparition d'anticorps antihbs avec surveillance de HBV DNA 6 mois après séroconversion Hbe (discuté) avec surveillance de HBV DNA Pas d'arrêt chez le cirrhotique compensé TH chez le décompensé... EASL reco 2012, J Hepatol, 2012

25 Conclusion TENOFOVIR / ENTECAVIR en première intention Traitement efficace pour la viro-suppression, bien toléré, peu de résistance Durée mal définie, probablement prolongée (cirrhotique++) Surveillance attentive en cas d'arrêt, car risque de réactivation

26 Perspectives Intérêt du dosage de AgHBs avant l'arrêt de traitement? Et s'il survenait une resistance au tenofovir? Comment éradiquer complètement le virus? Nécessité d'action sur l'adnccc intégré dans les hépatocytes?

27 Bibliographie EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B, J Hepatol 2012 Chronic Hepatitis B: Update 2009, AASLD, Lok Liaw YF, Sung JJ, Chow WC, Farrell G, Lee CZ, Yuen H, et al. Lamivudine for patients with chronic hepatitis B and advanced liver disease. N Engl J Med, 2004 Benefits and Risks of nucleoside Analog Therapy for Hepatits B, Dienstag, Hepatology, 2009 Traitement de l'hépatite chronique B : observance et tolérance, S.Pol, P.Sogni, gastro Clin Bio, 2010 A comparison of Entecavir and Lamivudine fpr Hbe Ag-Positive hronic Hepatitis B, Chang, NEJM, 2006 Shim JH, Lee HC, Kim KM, Lim YS, Chung YH, Lee YS, et al. Efficacy of entecavir in treatment-naive patients with hepatitis B virus-related decompensated cirrhosis. J Hepatol 2010 Tenofovir Disoproxil Fumarate versus Adefobir Dipivoxil for Chronic Hepatitis B, Marcellin, NEJM, 2007 Effects of Nucleoside Analogue on Patients with Chronic Hepatitis B-Associated Liver Failure : Meta-Analysis, Xie, PLOSone, 2013

28 Bibliographie Chang TT, Liaw YF, Wu SS, Schiff E, Han KH, Lai CL, et al. Long-term entecavir therapy results in the reversal of fibrosis/cirrhosis and continued histological improvement in patients with chronic hepatitis B. Hepatology GilsonRJC,ChopraKB,NewellAM,Murray-LyonIM,NelsonMR,Rice SJ, Tedder RS, et al. A placebo-controlled phase I/II study of adefovir dipivoxil in patients with chronic hepatitis B virus infection. J Viral Hepat 1999 Marcellin P, Chang T-T, Lim SG, Tong MJ, Sievert W, Shiffman ML, Jeffers L, et al. Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e antigen- positive chronic hepatitis B. N Engl J Med 2003

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