Actualités sur les troubles moteurs de l œsophage

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1 Seminaire SNFGE 211 ctualités sur les troubles moteurs de l œsophage Copyright 217 John Libbey Eurotext. Downloaded by a robot coming from on 18/1/217. doi: /hpg Recent data on esophageal motor disorders François Mion, Sabine Roman Universite Lyon-I, hospices civils de Lyon, h^opital Edouard-Herriot, service de physiologie digestive, place d rsonval, Lyon Cedex 3, France <francois.mion@chu-lyon.fr> HEPTO GSTRO et Oncologie digestive y Tires a part : F. Mion Resume Un trouble moteur œsophagien est suspecte lorsqu un patient presente une dysphagie ou des douleurs thoraciques, et que l endoscopie digestive haute ne montre pas de cause bien evidente. La manometrie œsophagienne de haute resolution avec analyse topographique des pressions permet une approche plus physiopathologique de ces troubles moteurs œsophagiens. Les donnees les plus recentes pour le traitement de ces anomalies sont colligees ici. n Mots cles : manometrie, œsophage, achalasie bstract n esophageal motor disorder is suspected in a patient presenting with dysphagia or thoracic pain, in the absence of clear endoscopic cause. Highresolution manometry with topographic pressure analysis allows for a more physiopathological approach of esophageal motor disorders. Most recent data on the treatment of these disorders are summarized here. n Key words: manometry, esophagus, achalasia L es troubles moteurs de l œsophage sont cherches dans deux situations cliniques : une dysphagie alors que la gastroscopie ne montre pas d obstacle evident, et les douleurs thoraciques lorsqu une affection coronarienne a ete eliminee. En cas de dysphagie, il faut aussi s assurer que les biopsies œsophagiennes etagees ne montrent pas de signes en faveur d une œsophagite a eosinophiles. En cas de dysphagie, il faut s assurer que les biopsies œsophagiennes étagées ne montrent pas de signes en faveur d une œsophagite a éosinophiles La manometrie œsophagienne de haute resolution avec analyse topographique des pressions represente une avancee majeure de ces dernieres annees pour le diagnostic des troubles moteurs de l œsophage, en permettant des mesures objectives plus standardisees du peristaltisme, du fonctionnement de la jonction œsogastrique (JOG), mais egalement de clairance œsophagienne par la mesure de la pression a l interieur du bolus ingere (pression intrabolus) [1]. L impedancemetrie intraluminale œsophagienne, couplee a la manometrie, permet d apprehender de façon encore plus precise la qualite dela clairance œsophagienne, mais cette technique reste encore a l heure actuelle du domaine de la recherche clinique [2]. Une nouvelle classification des troubles moteurs œsophagiens a ete publiee sur la base de cette analyse topographique des pressions : il s agit de la classification dite de Chicago, evolutive et dont l objectif est de proposer des diagnostics plus precis et reproductibles [3, 4] ; la validation Pour citer cet article : Mion F, Roman S. ctualites sur les troubles moteurs de l œsophage. Hepato Gastro 211 ; 18 : doi : /hpg HEPTO-GSTRO et Oncologie digestive vol. 18 n8, septembre-octobre

2 Copyright 217 John Libbey Eurotext. Downloaded by a robot coming from on 18/1/217. de l interêt clinique de cette nouvelle classification est un travail en cours. Cette classification evalue, dans un premier temps, la morphologie et la relaxation de la JOG, puis la qualite de la motricite du corps de l œsophage. La manométrie œsophagienne de haute résolution pourrait permettre d orienter le choix du traitement Morphologie et relaxation de la jonction œsogastrique La pression au niveau de la JOG est la resultante de trois facteurs : une contraction des piliers du diaphragme ; une pression du sphincter inferieur de l œsophage ; une pression du bolus d eau ingere lors de la deglutition, au moment ou il traverse la jonction. L identification de l existence d une hernie hiatale en est donc tres aisee en manometrie haute resolution, des lors que les zones de pression determinees par la contraction diaphragmatique et le sphincter inferieur de l œsophage sont clairement separees. De plus, la manometrie haute Sphincter supérieur de l œsophage Péristaltisme œsophagien normal JOG resolution permet d identifier precisement la position de la jonction, celle-ci pouvant se deplacer de plusieurs centimetres lors de la contraction œsophagienne : il est ainsi possible de definir une fenêtre de deglutition, qui prend en compte ce deplacement axial de la JOG, demarre lors de l initiation de la deglutition et se termine al arrivee de la contraction du corps de l œsophage. La pression de relaxation integree (IRP) est definie comme la pression minimale enregistree pendant quatre secondes (pas obligatoirement consecutives) au sein de cette fenêtre de deglutition : la valeur normale (moyenne de dix deglutitions) est inferieure a 1. Si l IRP est superieure ou egale a 1, on retiendra le diagnostic d achalasie en l absence de peristaltisme dans le corps, ou d obstruction fonctionnelle si le peristaltisme est present (figure 1). Pour l achalasie, l analyse topographique des pressions a permis de decrire trois types [] : une achalasie classique sans variation significative de pression dans le corps de l œsophage lors des deglutitions ; une achalasie avec pressurisation si au moins 2 % des deglutitions sont associees avec une augmentation de pression simultanee dans tout le corps de l œsophage superieure a 3 (pressurisation pan-œsophagienne) ; une achalasie spastique si au moins 2 % des deglutitions sont associees a une contraction non propagee (ou spastique) dans le corps de l œsophage. Sphincter supérieur de l œsophage bsence de péristaltisme œsophagien IRP = 2,1 JOG IRP = 4,2 2 s 2 s Figure 1. Etude de la relaxation de la jonction œsogastrique (JOG) lors d une deglutition chez un sujet normal () et chez un sujet presentant une achalasie (). La relaxation de la JOG est evaluee a l aide de la pression de relaxation integree (IRP) qui correspond a la pression minimale enregistree pendant quatre secondes (pas obligatoirement consecutives) (rectangles blancs) au sein de la fenêtre de deglutition indiquee par les crochets marron. L IRP est mesuree par rapport a la pression intragastrique. 3 HEPTO-GSTRO et Oncologie digestive vol. 18 n8, septembre-octobre 211

3 Troubles moteurs de l oesophage Copyright 217 John Libbey Eurotext. Downloaded by a robot coming from on 18/1/217. L avantage de cette classification est de preciser le diagnostic pour certaines formes incertaines en manometrie conventionnelle et eventuellement d orienter le traitement : l achalasie avec pressurisation est associee au meilleur resultat fonctionnel apres dilatation pneumatique ou myotomie, a l inverse de l achalasie spastique. Ces constatations demandent confirmation sur d autres series de patients. Les donnees recentes sur le traitement de l achalasie montrent que la dilatation pneumatique du cardia est aussi efficace que la myotomie laparoscopique de Heller a court terme (etude europeenne multicentrique randomisee [6]). Le risque de perforation lors des dilatations reste eleve (4 %) avec un protocole prevoyant une premiere dilatation avec un ballonnet de 3 mm de diametre, puis une seconde session une a quatre semaines plus tard avec un ballonnet de 3 mm. Les facteurs associes a lanecessitede nouvelles seances de dilatation etaient un âge inferieur a 4 ans, et l existence de douleurs thoraciques quotidiennes (temoignant probablement de l existence d une achalasie spastique). Plus innovants, Inoue et al. [7] ont montre la faisabilite de la myotomie par voie endoscopique : les resultats tres spectaculaires demandent a être confirmes par d autres equipes. Une étude randomisée multicentrique européenne montre l efficacité similaire de la dilatation pneumatique du cardia et de la myotomie chirurgicale pour traiter l achalasie En ce qui concerne la physiopathologie de l achalasie, des etudes recentes tendent a montrer une association entre les manifestations de l achalasie et les polymorphismes de certaines cytokines (promoteur de l IL1, recepteur de l IL23) [8]. Ces associations vont dans le sens de la responsabilite d une reponse immunitaire «anormale» face a une agression infectieuse (virale ou autre) generant une inflammation dans la paroi œsophagienne et une destruction selective des motoneurones inhibiteurs du plexus myenterique. Ces resultats rendent encore plus indispensable la cohorte française d achalasie, financee par la SNFGE, qui va se mettre en place dans les mois a venir. L avenir du traitement instrumental de l achalasie passera sans doute par la myotomie per-endoscopique, dont une étude japonaise a montré la faisabilité et l efficacité a court terme L analyse topographique des pressions œsophagiennes montre egalement la possibilite d un trouble moteur associant un defaut de relaxation de la JOG avec un peristaltisme conserve dans le corps : faute de mieux, on appellera cette anomalie «obstruction fonctionnelle de la JOG» (figure 2). Cette anomalie s accompagne d une augmentation de la pression intrabolus dans l œsophage distal entre la contraction peristaltique et la JOG. ien que rare (en dehors des cas observes apres chirurgie œsogastrique comme la chirurgie antireflux), cette obstruction fonctionnelle de la JOG doit être exploree en detail (TDM, echoendoscopie) pour eliminer une affection tumorale avant d accepter le diagnostic de forme atypique ou debutante d achalasie. Il faut egalement souligner que cette obstruction fonctionnelle peut s observer dans certains cas de hernie hiatale [9]. nomalies du péristaltisme et dysphagie La classification de Chicago concerne aussi les anomalies de la motricite du corps de l œsophage, lorsque la relaxation de la JOG est normale (IRP < 1 ). Un apport majeur de la manometrie haute resolution est la distinction entre contraction œsophagienne et pressurisation du bolus. Cette distinction est importante, car de nombreux cas d augmentation moderee et simultanee de pression dans le corps de l œsophage sont representatives d une pressurisation du bolus entre deux zones de haute pression (sphincter superieur de l œsophage et JOG, par exemple), et non pas d une contraction spastique de l œsophage (figure 3). insi, de nombreux cas identifies Pressurisation distale Péristaltisme œsophagien normal Relaxation incomplète de la JOG (IRP = 2,8 ) 2 s 1 Figure 2. Tableau d obstruction fonctionnelle de la jonction œsogastrique (JOG). La relaxation de la JOG est incomplete (pression de relaxation integree [IRP] > 1 ). Le peristaltisme œsophagien est normal. Il existe une pressurisation dans l œsophage distal. 1 3 HEPTO-GSTRO et Oncologie digestive vol. 18 n8, septembre-octobre

4 Copyright 217 John Libbey Eurotext. Downloaded by a robot coming from on 18/1/ Pressurisation comme spasmes œsophagiens en manometrie conventionnelle sont en fait des achalasies avec pressurisation œsophagienne. La manométrie œsophagienne de haute résolution propose un diagnostic plus reproductible des spasmes diffus de l œsophage, basé sur le temps de latence de la contraction distale œsophagienne Pour les spasmes œsophagiens, un travail tres recent de l equipe de Chicago [1] montre que le diagnostic manometrique doit reposer sur la mesure du temps de latence de la contraction distale (DL), ou intervalle de temps qui separe le debut de la deglutition (ouverture du sphincter superieur de l œsophage) de l arrivee de l onde contractile dans le tiers inferieur du corps de l œsophage, plutôt que sur la traditionnelle mesure de la vitesse de propagation de l onde peristaltique (figure 4). Cette etude a porte sur des patients presentant soit des contractions œsophagiennes prematurees (DL < 4, s), soit des contractions rapides (vitesse de propagation > 9 cm/s), soit les deux. Les conclusions de ce travail montrent que les Contraction 2 s 2 s Isocontour 8 Figure 3. Pressurisation () et contraction simultanee () survenant dans un contexte d achalasie. Le phenomene de pressurisation peut être differencie d une contraction simultanee en faisant varier les lignes de contours isobariques. En cas de pressurisation les lignes sont strictement paralleles. L exemple correspond a une achalasie avec pressurisation. En cas de contraction, les lignes ne sont plus paralleles pour des pressions elevees. Des «îlots» de contraction peuvent être individualises comme represente sur la figure a 8. Cet exemple represente une achalasie spastique. 1 contractions rapides sont des anomalies peu specifiques, au contraire des contractions prematurees, qui sont associees a une dysphagie dans 96 % des cas, et au diagnostic d achalasie ou de spasme œsophagien. Enfin, le diagnostic d œsophage casse-noisette, caracterise par une amplitude elevee des contractions avec une vitesse de propagation normale et une relaxation complete de la JOG est egalement simplifie par l utilisation d une variable metrique en analyse topographique des pressions : l integrale de contraction distale (DCI), qui est le produit de la longueur par la duree et l amplitude de la contraction de l œsophage distal, exprime en secondes centimetre (figure ). La valeur normale moyenne de la DCI est inferieure a. Exceptionnellement, des patients presentent au moins une deglutition avec une DCI superieure a 8, dans un contexte de dysphagie ou de douleur thoracique. Cette anomalie motrice correspond a une hyperexcitabilite du muscle œsophagien distal, et semble s individualiser clairement de l achalasie. Le traitement des spasmes œsophagiens reste decevant : les antagonistes calciques ou les derives nitres sont peu efficaces, avec des effets secondaires souvent au premier plan. Quelques travaux recents (non contrôles) ont montre l interêt potentiel du sildenafil (inhibiteur des -phosphodiesterases, HEPTO-GSTRO et Oncologie digestive vol. 18 n8, septembre-octobre 211

5 Troubles moteurs de l oesophage Copyright 217 John Libbey Eurotext. Downloaded by a robot coming from on 18/1/ DL =,2 s VFC = 1 cm/s qui stimule de façon significative la relaxation du muscle lisse œsophagien) [11]. Son utilisation en France est compliquee : la formulation Revatio 1 est reservee aux specialistes impliques dans la prise en charge de l hypertension arterielle pulmonaire et le Viagra 1 n est pas rembourse. L injection s DL = 3 s VFC = 1 cm/s Figure 4. Contraction a propagation rapide () et contraction prematuree (). La contraction a propagation rapide est caracterisee par une vitesse du front de contraction (CFV) elevee (> 9 cm/s) et un temps de latence de la contraction distale (DL) normale (DL > 4, s). La contraction prematuree est caracterisee par une DL reduite. Elle survient le plus souvent dans un contexte d achalasie comme dans l exemple presentee ici (achalasie spastique) DCI = 3 2 -s-cm Zone de transition s 1 dans la paroi œsophagienne de toxine botulique est peut-^etre la meilleure solution a proposer lorsque les sympt^omes (dysphagie ou douleurs thoraciques) sont frequents et invalidants : un seul essai randomise (de petite taille) a ete publie uniquement sous forme de resume en 29 [12]. Zone de transition DCI = s-cm s 1 s Figure. La vigueur des contractions est evaluee a l aide de l integrale de contraction distale (DCI). Il s agit du produit de l amplitude moyenne par la duree par la longueur de la contraction entre la zone de transition et la jonction œsogastrique. Une contraction normale est representee sur la figure. La contraction representee sur la figure est hypertensive (DCI > 8 /s/cm). HEPTO-GSTRO et Oncologie digestive vol. 18 n8, septembre-octobre

6 C Copyright 217 John Libbey Eurotext. Downloaded by a robot coming from on 18/1/ Défect proximal = 6 cm s s s 3 Figure 6. Contractions normale (), hypotensive () et absente (C). L int egrit e de la contraction est evalu ee avec une ligne de contour isobarique a 2. Une contraction est consid er ee comme hypotensive si elle pr esente une interruption de la ligne de contour isobarique de plus de 2 cm. Le d efect est consid er e comme large s il mesure plus de cm. Une contraction est consid er ee comme absente s il n y a pas d activit e contractile dans les deux tiers inf erieur de l œsophage pour la ligne de contour isobarique 2. l int Enfin, l equipe de Cochin a montre er^ et potentiel de la myotomie etendue pour traiter les spasmes œsophagiens, ^l dans une etude non contro ee sur 2 patients [13]. Le d eveloppement de nouvelles technologies comme la manom etrie haute r esolution avec analyse topographique des pressions, et l imp edancem etrie intraluminale œsophagienne ont permis une approche plus physiopathologique des troubles moteurs de l œsophage. Le traitement des spasmes diffus peut faire appel au silde nafil, aux injections de toxine la myotobotulique dans la paroi œsophagienne, a mie chirurgicale e tendue Pour finir, la classification de Chicago propose des cat egories caract eris ees par un hypop eristaltisme ou une absence de contraction œsophagienne. L absence de contraction œsophagienne s observe typiquement dans les atteintes œsophagiennes de la scl erodermie ; dans cette affection, l absence de contraction œsophagienne est rarement responsable d une dysphagie, du fait de l hypotonie du sphincter inf erieur de l œsophage tr es fr equemment associ ee. u contraire, le reflux gastro-œsophagien est une complication fr equente de cette hypomotricit e, et doit faire l objet d un d epistage et d un traitement efficace pour eviter l apparition de complications. L hypope ristaltisme est caract eris e par la pr esence d interruption (ou d efect) de la ligne isobarique 2 lors des 34 T ake home messages La manom etrie haute r esolution repr esente une e indiscutable pour le diagnostic des troubles avance moteurs de l œsophage. Une nouvelle classification de ces troubles moteurs fond ee sur les donn ees de la manom etrie haute r esolution a et e propos ee : son impact sur la prise en charge des patients reste a d emontrer. L efficacit e a court terme de la dilatation pneumatique du cardia et de la myotomie chirurgicale est identique pour le traitement de l achalasie. Le traitement des spasmes diffus de l œsophage reste empirique : l injection de toxine botulique dans la paroi œsophagienne semble la solution optimale a l heure actuelle. HEPTO-GSTRO et Oncologie digestive vol. 18 n8, septembre-octobre 211

7 Troubles moteurs de l oesophage Copyright 217 John Libbey Eurotext. Downloaded by a robot coming from on 18/1/217. deglutitions (figure 6).Roman et al.[14]ont montre que ces defects etaient frequemment associes a une clairance incomplete du bolus en impedancemetrie, et que le pourcentage de deglutitions associees avec ces defects etait plus eleve (> 2 ou 3 %) chez les patients dysphagiques par rapport aux temoins. L importance de ces categories d hypoperistaltisme reste a demontrer en pratique clinique, notamment parce que les solutions therapeutiques restent pour l instant tres incertaines. Conflits d inter^ets : participation a des essais cliniques en qualite d investigateur principal, coordonnateur ou experimentateur principal et en qualite de co-investigateur, experimentateur non principal, collaborateur a l etude ; interventions ponctuelles ; versements substantiels au budget d une institution dont ils sont responsables par la firme Latitude Medical. Références Les references les plus importantes apparaissent en gras. 1. Kahrilas PJ. Esophageal motor disorders in terms of high-resolution esophageal pressure topography: what has changed? m J Gastroenterol 21 ; 1 : Pandolfino JE, Kahrilas PJ. New technologies in the gastrointestinal clinic and research: impedance and high-resolution manometry. World J Gastroenterol 29 ; 1 : Kahrilas PJ, Ghosh SK, Pandolfino JE. Esophageal motility disorders in terms of pressure topography: the Chicago classification. J Clin Gastroenterol 28 ; 42 : Pandolfino JE, Fox MR, redenoord J, et al. High-resolution manometry in clinical practice: utilizing pressure topography to classify oesophageal motility abnormalities. Neurogastroenterol Motil 29 ; 21 : Pandolfino JE, Kwiatek M, Nealis T, et al. chalasia: a new clinically relevant classification by high-resolution manometry. Gastroenterology 28 ; 13 : oeckxstaens GE, nnese V, des Varannes S, et al. Pneumatic dilation versus laparoscopic Heller s myotomy for idiopathic achalasia. N Engl J Med 211 ; 364 : Inoue H, Minami H, Kobayashi Y, et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy 21 ; 42 : de Leon R, de la Serna JP, Santiago JL, et al. ssociation between idiopathic achalasia and IL23R gene. Neurogastroenterol Motil 21 ; 22 : (e218). 9. Pandolfino JE, Kwiatek M, Ho K, et al. Unique features of esophagogastric junction pressure topography in hiatus hernia patients with dysphagia. Surgery 21 ; 147 : Pandolfino JE, Roman S, Carlson D, et al. Distal esophageal spasm in highresolution esophageal pressure topography: defining clinical phenotypes. Gastroenterology 211 ; 141 : Fox M, Sweis R, Wong T, et al. Sildenafil relieves symptoms and normalizes motility in patients with oesophageal spasm: a report of two cases. Neurogastroenterol Motil 27 ; 19 : Vanuytsel T, isschops R, Holvoet L, et al. sham-controlled study of injection of botulinum toxin in non-achalasia esophageal hypermotility disorder. Gastroenterology 29 ; 136 : P Leconte M, Douard R, Gaudric M, et al. Functional results after extended myotomy for diffuse oesophageal spasm. r J Surg 27 ; 94 : Roman S, Lin Z, Kwiatek M, et al. Weak peristalsis in esophageal pressure topography: classification and association with dysphagia. m J Gastroenterol 211 ; 16 : 349-6õ. HEPTO-GSTRO et Oncologie digestive vol. 18 n8, septembre-octobre 211 3