POUR INFORMATION Modifications relatives aux demandes de plaquettes d aphérèse HLA/HPA spécifiques Lettre aux clients n o

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1 POUR INFORMATION Modifications relatives aux demandes de plaquettes d aphérèse HLA/HPA spécifiques Lettre aux clients n o Le 11 août 2015 Madame, Monsieur, La présente a pour but de vous informer que des modifications vont être apportées au formulaire Demande de plaquettes HLA/HPA spécifiques et aux informations inscrites sur l étiquette Cytaphérèse fixée aux plaquettes d aphérèse HLA et HPA. Ces modifications, qui prendront effet le 15 septembre 2015, ont pour objectif de normaliser les processus de demande et d étiquetage des plaquettes d aphérèse HLA et HPA. À noter, toutefois, que le service de la Société canadienne du sang auquel vous devez envoyer le formulaire restera le même. Le formulaire Demande de plaquettes HLA/HPA spécifiques a été organisé en sections. Remarques importantes concernant le formulaire : Section I : Renseignements sur le patient à remplir par l établissement hospitalier. Section II : Détails de la commande à remplir par l établissement hospitalier. o Fournir l original des rapports d analyses. Aucune transcription de résultats ne sera acceptée. o Lorsque OUI est sélectionné pour l option «Priorité au risque de TRALI», TOUTES les femmes, qu elles aient un historique de grossesse ou non, seront exclues du rapport visant à identifier les donneurs compatibles. o Indiquez le calendrier de transfusion et une estimation de la quantité de plaquettes requise, si vous les connaissez. Section III : Réservée à la Société canadienne du sang. Étiquette Cytaphérèse La mention «HLA/HPA selected/hla/hpa spécifiques» sera inscrite à côté du type de produit. Nom du patient : nom du patient auquel les plaquettes sont destinées. Hôpital : nom de l hôpital demandeur. Le cas échéant, le nom de l établissement de la Société canadienne du sang pourra être inscrit afin de garantir que les plaquettes seront livrées à l établissement approprié. Si les plaquettes d aphérèse HLA/HPA proviennent d une femme présentant un historique de grossesse, la mention «For Intended Recipient Use Only. Female Donor with History of Pregnancy/Usage réservé. Donneur féminin avec historique de grossesse.» sera inscrite sur l étiquette.

2 Vous trouverez ci-joint des exemples du formulaire Demande de plaquettes HLA/HPA spécifiques et de l étiquette Cytaphérèse. Ces éléments figureront également dans la section réservée aux formulaires destinés aux hôpitaux de notre site Web, sang.ca. La présente lettre peut être consultée au dans la section «Hôpitaux». Pour toute question concernant cette lettre, veuillez communiquer avec votre agent de liaison. Le directeur général de la chaîne d approvisionnement, Ian Mumford p. j.

3 Pièce jointe n o 1 : Exemple d étiquette Cytaphérèse For intended recipient use only. female donor with history of pregnancy. / Usage réservé. Donneuse avec historique de grossesse HLA/HPA selected/spécifiques Site name/établissement

4 Demande de plaquettes HLA/HPA spécifiques Pièce jointe n o 2 : Exemple de formulaire Section I : Renseignements sur le patient Hôpital demandeur et établissement de la Société canadienne du sang (aucune abréviation) : Téléphone : Médecin : Personne-ressource : Date : Nom du patient : N o d identification du patient : (identique aux rapports) Le patient présente-t-il les caractéristiques suivantes? Date de naissance : Thrombocytopénie immune sans signe de destruction périphérique des plaquettes (hémorragie, sepsis, séquestration, médicaments antifongiques) Faible augmentation de la numération plaquettaire (< ) ou compte total (< 7 500) à deux reprises post transfusion ABO/Rh : Diagnostic : Présence d allo-anticorps HLA/HPA (analyse antérieure) Greffe de cellules souches ou de moelle osseuse S.O. ou Allo Auto Date de la greffe : Section II : Détails de la commande Remarque : Fournir Compatibilité HLA Compatibilité HPA l original des rapports Typage HLA/HPA (rapport) : Pièce(s) jointe(s) Immunologie d analyses. Aucune plaquettaire testée (Winnipeg) transcription ne sera Anticorps HLA/HPA (rapport) : Pièce(s) jointe(s) Immunologie acceptée. plaquettaire testée (Winnipeg) En cours Priorité au risque de TRALI : Oui (donneuses exclues) Non Anti-CMV négatif : Oui Non (consultez méd. si aucun donneur anti-cmv négatif) Date de début du traitement : Date de fin estimée : Indiquez ci-dessous le calendrier de transfusion proposé et une estimation de la quantité de plaquettes requise, si vous les connaissez. Veuillez immédiatement informer la Société canadienne en cas d annulation de la commande ou de changement des besoins. Exemple : 1 unité 2 fois/sem. (lundi et ven.) Pendant 2 semaines Début : lundi, N bre de doses : 4 Commentaires : SECTION III : RÉSERVÉE à la Société canadienne du sang Envoyer la liste des donneurs des plaquettes ou le composant au centre suivant de la SCS : Personne-ressource : Tél. : Courriel : Téléc. : Commentaires : Page 4 sur 5 F ( )

5 Demande de plaquettes HLA/HPA spécifiques SECTION III : RÉSERVÉE à la Société canadienne du sang (suite) Nom du patient : N o du don : Évaluation du risque de TRALI/ étiquetage Évaluation Vérifié par : réalisée par/ étiquette apposée par Confirmation du non-risque de TRALI/retrait de l étiquette Confirmation/ Vérifié par : retrait de l étiquette par : S.O. ou initiales et date Commentaires Page 5 sur 5 F ( )