FPC CNGOF / OGC. Indications, réalisation et résultats attendus du bilan urodynamique

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1 FPC CNGOF / OGC Indications, réalisation et résultats attendus du bilan urodynamique Renaud de Tayrac Service de Gynécologie-Obstétrique, CHU Carémeau, Nîmes, France

2 Une femme de 32 ans vous consulte en raison de l apparition de fuites urinaires depuis son accouchement. Elle a en effet accouchée de son premier enfant il y a 6 mois. La grossesse, obtenue par fécondation in vitro en raison d une infertilité masculine, s est déroulée sans problème, en dehors d un diabète gestationnel ayant nécessité une insulinothérapie à partir de 32 semaines d aménorrhée. Elle a accouchée à 39 semaines d aménorrhée d un enfant de 4130 gr, avec forceps et épisiotomie. La sage-femme a même due appuyer un peu sur le ventre pour aider l obstétricien.

3 Elle a présenté des fuites urinaires depuis son séjour en maternité. Actuellement, elle perd ses urines lorsqu elle tousse et qu elle porte son enfant dans les bras. Par ailleurs, elle présente des envies urgentes d uriner et n a parfois même pas le temps de se rendre aux toilettes. Elle se lève deux fois par nuit en raison des envies d uriner. Elle a déjà fait 30 séances de rééducation périnéale, mais les problèmes urinaires ne se sont pas du tout améliorés. Elle est très ennuyée car elle ne peut reprendre aucune activité sportive en raison des fuites. L examen clinique retrouve une hypermobilité de l urètre et des fuites urinaires à la toux bien corrigées par la manœuvre de Bonney.

4 1 / Comment définissez-vous les troubles mictionnels de cette patiente? Justifiez. 2 / Quels sont les facteurs de risque de cette pathologie dans cette observation? 3 / Quel est le principal diagnostic différentiel dans la période du post-partum? Quelle donnée de l examen clinique vous permettrait de faire la différence avec votre diagnostic principal? 4 / Décrivez la manœuvre de Bonney. Quel mécanisme physiopathologique peut être évoqué par la correction des fuites? 5 / Quel est le nombre maximal de séances de rééducation périnéal actuellement préconisé par l ANAES? Pensez-vous que cette patiente pourrait bénéficier de 10 séances supplémentaires? 6 / Quel(s) examen(s) complémentaire(s) prescrivez-vous à cette patiente à l issue de votre consultation? Justifiez brièvement. 7 / Quelle(s) solution(s) thérapeutique(s) préconisez-vous pour cette patiente? Justifiez brièvement.

5 Le BUD n est pas utile pour le diagnostic d'une incontinence urinaire à l effort qui demeure un diagnostic clinique : interrogatoire, examen vessie pleine (sur table +/- debout). En cas de doute, la preuve de l IUE sera apportée par le pad test L importance quantitative de l IUE n est permise que par le pad test ou les scores de symptômes. Les échelles de qualité de vie permettent seules de juger du retentissement psychologique de l IUE et donc de l indication chirurgicale.

6 Le BUD est en revanche le meilleur moyen pour déterminer le mécanisme physiopathologique de l incontinence urinaire cystomanométrie recommandée (HAS) lors de signes d hyperactivité vésicale, souvent associée à l insuffisance sphinctérienne. Mais pas de signe urodynamique pathognomonique de l IUE (plusieurs mécanismes physiopathologiques) : hypermobilité cervico-urétrale de diagnostic clinique (abandon du classique défaut de transmission des P vésicales à l urètre) Défaillance sphinctérienne : objectivée par la diminution des résistances urétrales en sphinctérométrie ou par la posititivité du VLPP mais peut être évoquée a l examen vessie pleine : fuites urinaire lors de la poussée abdominale (VLPP sans mesure de pression )

7 Un BUD complète n'est pas obligatoire avant une chirurgie d incontinence urinaire d effort. Cette exploration permet toutefois d établir 1 pronostic et d informer la patiente sur sa fonction vésicosphinctérienne. Il est par contre recommandé d'évaluer la vidange vésicale par mesure du débit maximum (débimétrie) et du résidu post-mictionnel (échographie).

8 Un BUD complet est recommandé pour explorer une incontinence urinaire complexe ou compliquée Antécédents de chirurgie d'incontinence urinaire, Association à des urgenturies (avec ou sans fuite), Incontinence urinaire sévère (fuites insensibles), Anomalies mictionnelles associées, Test à la toux négatif, Réduction de la capacité vésicale, Suspicion d'obstruction ou d'hypocontractilité vésicale, Echec d'un traitement de première ligne.

9 Bilan Urodynamique Débimétrie Cystomanométrie Sphinctérométrie

10 Synergie vésico-sphinctérienne

11 Débimétrie: définition C est la représentation graphique de la miction Elle étudie la relation volume uriné par unités de temps

12 DEBITMETRIE Vura Qura Enregistrement du Débit

13 Débimétrie: valeurs normales Abréviations Valeurs normales Unités Volume uriné minimal > 150 ml Débit urinaire maximal Qmax > 15 ml / sec Durée de la miction < 20 sec Résidu post-mictionnel < 20 % vol. uriné DYSURIE : Qmax < 15 ml/sec

14 Débimétrie: valeurs normales

15 Débimétrie (1) 93 patientes IUE, sans prolapsus ni trouble neurologique Débimétrie normale Débimétrie anormale Dysurie clinique (32%) n = 57 (61%) Dysurie clinique (25%) n = 36 (39%) Valeur de l interrogatoire Sensibilité 58% Spécificité 24% Hubeaux, Amarenco et Coll., SIFUD 2005

16 Débimétrie (2) Cohorte de 375 patientes opérées d un TVT Analyse multivariée des facteurs de risque de rétention post-opératoire 3 j Débit urinaire maximal (Qmax) pré-opératoire = Seul facteur de risque indépendant (p = 0,007) Satisfaction globale des patientes ayant eu une rétention (75%) < Satisfaction globale des patientes sans rétention (91,5%) (p = 0,03) Hong et Coll., J Urol 2003

17 Débimétrie (3) PRE-OP Débimétrie indispensable dans tous les cas Une débimétrie anormale est une contre-indication relative à l intervention chirurgicale POST-OP Débimétrie indispensable si troubles mictionnels induits recommandée dans tous les cas Définition de l obstruction controversée : Qmax 15 ml/s Se 86% Sp 78% Qmax 15 ml/s et PdetQmax Sp 91% Intérêt de la prise en compte du volume mictionnel

18 Etude Pression-Débit Nomogramme de Blaivas Zone 3 (obstruction sévère) Zone 2 (obstruction modérée) Zone 1 obstruction légère) Zone 0 (pas d'obstruction) Qmax libre (ml/sec) Blaivas & Groutz, Neurourol Urodyn 2000

19 Cystomanométrie: définition C est la mesure des pressions intra-vésicales au cours du remplissage de la vessie Elle étudie les rapports pression-volume et mesure la compliance, propriété de se remplir sans augmentation de pression

20 CYSTOMANOMETRIE A L EAU 1000 ml POCHE D EAU STERIL E Pura Pves Pabd Pdet 30 Pompe Rectum Vessie Enregistrement simultané des pressions urétrales et vésicales avec remplissage à l eau

21 Cystomanométrie: volumes Abréviations Valeurs normales Unités Vitesse de remplissage vésical 50 ml / min Premier besoin B ml Besoin normal B ml Besoin impérieux B ml Délai de sécurité mictionnel B3 - B1 > 100 ml Capacité vésicale urodynamique CV ml VESSIE HYPO / HYPERSENSIBLE, PETITE CAPACITE

22 Cystomanométrie: pressions Abréviations Valeurs normales Unités Pression vésicale basale PV < 15 cm H2O Pression vésicale de fin de remplissage PB3 < 25 cm H2O Compliance vésicale VB3 / PB3 - PV Pression vésicale mictionnelle cm H2O VESSIE INSTABLE / HYPOCOMPLIANTE

23 Cystomanométrie: normales

24 Cystomanométrie (1) Permet le diagnostic d hyperactivité vésicale (Sensibilité 50%, Spécificité > 90%) Une hyperactivité vésicale contre-indique, au moins temporairement, l intervention chirurgicale Faire au préalable un bilan étiologique (cystoscopie, explorations neurologiques) Traitement de première intention : Rééducation périnéale à basse fréquence Médication anticholinergique (Oxybutinine, Toltérodine, Trospium, Solifénacine)

25 Cystomanométrie (2) Cystomanométrie indispensable si IU mixte PRE-OP Intérêt du dépistage des grandes vessies hyposensibles, y compris chez les patientes ayant une IUE pure (risque de rétention post-opératoire) Une cystomanométrie anormale est une contre-indication temporaire à l intervention chirurgicale POST-OP Cystomanométrie indispensable si urgenturies aggravées Associée à un ECBU et une cystoscopie de novo

26 Sphinctérométrie: définition C est la mesure des pressions urétrales tout au long de l urètre Elle étudie la résistance du sphincter strié de l urètre

27 Sphinctérométrie: normales Abréviations Valeurs normales Unités Longueur urétrale fonctionnelle LUF mm Zone de continence ZC mm Pression de clôture urétrale maximale PCUM cm H2O Pression de Kegel > 20 cm H2O Facteur de transmission > 80 % HYPERMOBILITE CERVICO-URETHRALE (Transmission < 80%) INSUFFISANCE SPHINCTERIENNE si PCUM < 20 cm H2O

28 Sphinctérométrie: normales

29 Sphinctérométrie (1) Définition de l insuffisance sphinctérienne (IS) selon l ICS (International Continence Society) : PCUM < 20 cmh2o Augmentation significative du risque d échec de la chirurgie si IS, quelque soit la technique : Burch Buzelin, Presse Med 1995 TVT 74% vs 85% p<0,05 Rezapour et Coll., Int Urogynecol J 2001 TOT 67% vs 84% p<0,05 de Tayrac, Costa et Coll., ICS 2005

30 Sphinctérométrie (2) En cas de prolapsus associé, il faut répéter la mesure de la PCUM après refoulement du prolapsus par une valve Risque d IUE de novo : 20% Risque majorée si PCUM faible et/ou âge > 60 ans Borstad et Coll., Acta Obstet Gynecol Scand 1989 Risque minorée si prothèse sous-vésicale de Tayrac et Coll., Acta Obstet Gynecol Scand 2004

31 BUD : conclusions - L examen urodynamique pré-opératoire doit être systématique car il permet de dépister les patientes à risque : 1. de troubles mictionnels post-opératoire troubles obstructifs hyperactivité vésicale 2. d échec (IS) Intérêt médico- légal : informa3on bénéfices/risques chirurgie - La débimétrie post-opératoire permet de comprendre les complications