Tableau d ajustement posologique en insuffisance rénale chronique MÉDICAMENTS D'ORDONNANCE CLCR COMMENTAIRES

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1 COMMENTAIRES ANALGÉSIQUES acétaminophène Analgésique non opiacé de choix pour utilisation épisodique AINS/ASA Contre-indiqué en usage chronique (néphrotoxicité) Aucun risque relié à la prise d AAS à petites doses pour la prévention des maladies cardiovasculaires opiacés Ajuster en fonction de la réponse clinique sauf : mépéridine Neurotoxicité (convulsions) propoxyphène Cardiotoxicité ANTIBIOTIQUES aminosides Ototoxicité, néphrotoxicité Préférer un autre agent céphalosporines Neurotoxicité (ex. : convulsions) fluoroquinolones macrolides sauf : azithromycine Utiliser avec précaution si Clcr 10 ml/min (peu de données d innocuité en IR) Pénicillines Neurotoxicité (ex. : convulsions) Sulfamidés en association tétracyclines : tétracycline Toxicité hépatique doxycycline, minocycline autres antibiotiques : métronidazole clindamycine Légende : : Aucun ajustement posologique nécessaire 1

2 COMMENTAIRES ANTICOAGULANTS Warfarin héparine de faible poids moléculaire héparine standard ticlopidine Clopidogrel ANTIDÉPRESSEURS IMAO sélectifs Peu de données d innocuité en IR disponibles ISRS Sauf : paroxétine En IRC sévère dose maximale : 40 mg/jour Tricycliques ou Effets anticholinergiques +++, confusion, sédation excessive autres antidépresseurs: venlafaxine trazodone Utiliser avec précaution (pas de données d innocuité en IR) lithium Dans la mesure du possible, éviter en IR car néphrotoxique ANTIDIARRHÉIQUES Lopéramide diphénoxylate Utiliser avec précaution (pas de données d innocuité en IR) ANTINAUSÉEUX antagoniste de la dopamine (ex. : métoclopramide) Augmentation des effets extrapyramidaux en IRC Légende : : Aucun ajustement posologique nécessaire 2

3 IRC SÉVÈRE À MODÉRÉE IRC TERMINALE phénothiazines (ex. : chlorpromazine) antagoniste de la sérotonine (ex. : granisétron, ondansetron) COMMENTAIRES Effets extrapyramidaux, confusion, hypotension orthostatique Utiliser avec précaution dimenhydrinate Utiliser avec précaution (pas de données d innocuité IR) ANTIHYPERTENSEURS / CARDIOTHÉRAPIE BCC IECA sauf : fosinopril agents centraux (ex. : clonidine, térazosin) sauf : méthyldopa Confusion ARA Aucun ajustement posologique nécessaire car métabolisme compensatoire hépatorénal bêta-bloquants Certains bêta-bloquants ne nécessitent pas d ajustement de dose Diurétiques : thiazidiques : anse de Henlé épargneurs de potassium Augmentation du risque d hyperkaliémie si Clcr < 30 mll/min À éviter chez la majorité des patients en IR terminale indapamide ou N est pas efficace si Clcr < 30 ml/min hydrochlorothiazide ou N est pas efficace si Clcr < 30 ml/min métolazone Le seul efficace dans cette classe si Clcr < 30 ml/min Légende : : Aucun ajustement posologique nécessaire 3

4 COMMENTAIRES Nitrates antiarythmiques : amiodarone propafénone quinidine procainamide Digitalique ANTIVIRAUX Indinavir amantadine Hallucinations, convulsions, myoclonies valacyclovir Neurotoxicité possible si accumulation Acyclovir Neurotoxicité possible si accumulation ANXIOLYTIQUES/SÉDATIFS benzodiazépines DIABÈTE (TRAITEMENT DU) Privilégier les benzodiazépines à courte durée d action (ex. : oxazépam, lorazépam, bromazépam) Biguanides (ex. : metformine) ou Contre-indiqué si Clcr < 30 ml/min (risque d acidose lactique) Inhibiteurs de l alpha-glucosidase (ex. : acarbose) sulfonylurées (ex. : glyburide, gliclazide) meglitinides (ex. : repaglinide, nateglinide) Utiliser avec précautions (pas de données d innocuité en IR) Préférer un autre hypoglycémiant Utiliser gliclazide si hypoglycémie avec glyburide Légende : : Aucun ajustement posologique nécessaire 4

5 thiazolidinediones (ex. : rosiglitazone, pioglitazone) IRC SÉVÈRE À MODÉRÉE IRC TERMINALE Insuline GOUTTE Allopurinol COMMENTAIRES Colchicine Éviter utilisation chronique si Clcr < 50 ml/min (myoneuropathies) HYPOLIPÉMIANTS Fibrates fénofibrate ou gemfibrozil Statines Niacine Flushing, hypotension séquestrants d acides biliaires (ex. : cholestyramine) ULCÈRES GASTRODUODÉNAUX / REFLUX antagoniste du récepteur (H 2 ) inhibiteur de la pompe à protons Lipidil Micro à dose initiale de 67 mg die Lipidil Supra contre-indiqué si Clcr < 20 ml/min Nombreuses interactions Sucralfate Attention : contient aluminium Références : 1. Bennett WM, Aronoff GR, Golper TA et al. Drug Prescribing in Renal Failure. Philadelphia, PA: American College of Physicians Compendium of Pharmaceutical Products Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, Lance LL. Drug Information Handbook. Lexi-Comp s. American Pharmacist s Association. 12 th Edition Légende : : Aucun ajustement posologique nécessaire 5