FORMULAIRE D INSCRIPTION Année scolaire

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1 Année scolaire Chers parents, Nous débutons la période d inscriptions au Service d Accueil pour l année scolaire Vous devez nous retourner le formulaire ci joint dûment rempli en lettres moulées dans les plus brefs délais. Par ailleurs, vous devez joindre à ce formulaire les frais d adhésion au Service d Accueil, soit : 25 $ pour une réinscription (12,50 $ pour un deuxième enfant) 50 $ pour une nouvelle inscription (25 $ pour un deuxième enfant) La date limite des inscriptions est le 6 mai Le nombre de place est limité à 60 enfants à temps plein. À partir du 9 mai 2016, nous comblerons les places libres à temps plein avec les nouvelles inscriptions sur la base du premier arrivé, premier inscrit. Les fratries seront privilégiées. Le Service d Accueil constituera une liste d attente s il y a plus de 60 inscriptions à temps plein. Si nous n atteignons pas ce seuil, le Service d Accueil offrira des places à temps partiel. Nous vous rappelons que les parents qui n auront pas acquitté tous les frais de garde pour l année perdront automatiquement leur place au Service d Accueil. Les communications du Service d Accueil se font par courriel ; il est donc important de nous fournir une adresse électronique. Les tarifs du service de garde sont de 20 $ par mois pour tout enfant à temps plein et de 1 5$ par mois pour tout autre enfant à temps plein de la même famille. Le tarif pour une journée pédagogique est de 20$ pour tout enfant inscrit à l activité. sdgstlouis@gmail.com / (514)

2 Année scolaire INFORMATIONS GÉNÉRALES: 1. PRÉNOM DE L ENFANT: NOM DE FAMILLE DE L ENFANT: Âge (au 26 août 2016): Sexe: Date de naissance (JJ/MM/AAAA): Année scolaire : Numéro d assurance maladie : Expiration: Allergies ou problèmes de santé: Si oui, veuillez nous indiquer les médicaments d ordonnance: 2. PRÉNOM DE L ENFANT: NOM DE FAMILLE DE L ENFANT: Âge (au 26 août 2016): Sexe: Date de naissance (JJ/MM/AAAA): Année scolaire : Numéro d assurance maladie: Expiration: Allergies ou problèmes de santé: Si oui, veuillez nous indiquer les médicaments d ordonnance: ADRESSE COURRIEL POUR LES COMMUNICATIONS DU SERVICE : (514) sdgstlouis@gmail.com

3 Année scolaire N- A- S (Relevé 24) À compléter par le parent à qui le Relevé 24 pour frais de garde sera émis Mère : Numéro d'ʹassurance sociale : Père : Numéro d'ʹassurance sociale : À moins d un avis contraire donné avant le 1 er février 2017, le Relevé 24 sera émis selon les renseignements fournis sur ce formulaire d inscription. COORDONNÉES DES PARENTS : Nom et prénom de la mère: Adresse complète avec le code postal: Courriel: Nom et prénom du père: (Et ou second parent): Adresse complète avec le code postal: Courriel: sdgstlouis@gmail.com / (514)

4 Année scolaire PERSONNES (AUTRES QUE LES PARENTS) À JOINDRE EN CAS D URGENCE: 1.- NOM ET PRÉNOM: Lien avec l enfant: Tél. urgence: 2. NOM ET PRÉNOM: Lien avec l enfant: Tél. urgence: PERSONNES (AUTRES QUE LES PARENTS) AUTORISÉÀ CHERCHER L ENFANT: 1.- NOM ET PRÉNOM: Lien avec l enfant: 2. NOM ET PRÉNOM: Lien avec l enfant: (514) sdgstlouis@gmail.com

5 Année scolaire ********************************************************************** J ai acquitté les frais d inscription pour l année scolaire De plus, j ai pris connaissance des Statuts et Règlements du Service d Accueil, notamment en ce qui concerne les paiements de frais de garde qui doivent se faire par chèques postdatés ou par prélèvement bancaire et remis en date du 6 septembre 2016 et je m engage à les respecter. Je déclare que ces renseignements sont exacts et complets. En cas d urgence, je soussigné(e), autorise le personnel du Service d Accueil à administrer les premiers soins nécessaires et à prendre les dispositions relatives à la santé de mon enfant. Signature de l autorité parentale Date **************************************************************************************** Réservé à l administration : Montant payé : $ Mode de paiement : Date : Balance : $ Montant payé: $ Mode de paiement : Date : Total : $ Signature de la personne responsable Date sdgstlouis@gmail.com / (514)

6 Année scolaire Formulaire de consentement pour les mineurs : J autorise, la diffusion de toute image ou vidéo de mon enfant mineur, en tout ou en partie, individuellement ou avec d autres images ou vidéos sur le site Web du Service dʹaccueil du Centre Multi Ethnique Saint Louis et sur d autres sites officiels, ainsi qu à des fins médiatiques, y compris lors de présentations promotionnelles et de campagnes de publicité. J autorise également la diffusion et l utilisation de tout matériel média créé par mon enfant au nom du Service d'accueil du Centre Multi Ethnique Saint Louis. Je renonce à mon droit à la protection des renseignements personnels et à toute compensation auxquels je pourrais avoir droit en lien avec l utilisation du nom de mon enfant, y compris les droits sur une copie écrite découlant de la production, de la modification et de la promotion d une vidéo. Je suis âgé de plus de 18 ans et je suis le parent ou le tuteur légal de l enfant, et j ai lu et pris connaissance du présent formulaire et j en connais le contenu. Photos : OUI : NON : Vidéos : OUI : NON : Nom du parent ou du tuteur : Signature : Nom de l enfant : Date: (514) sdgstlouis@gmail.com