Macroprolactinomeet fonctions gonadiques chez l homme. MACIEJEWSKI Laure Hôpital Avicenne, Service d Endocrinologie 19/06/2012

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Victorien Delisle
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1 Macroprolactinomeet fonctions gonadiques chez l homme MACIEJEWSKI Laure Hôpital Avicenne, Service d Endocrinologie 19/06/2012

2 Macroprolactinome? 5 axes: Thyréotrope Corticotrope Gonadotrope Lactotrope Somatotrope Adénome à prolactine

3 Homme, 30 ans Mr D.

4 Mr D. Homme, 30 ans Anomalies du champ visuel Gynécomastie droite sans galactorrhée Troubles de l érection

5 Pourquoi penser àun adénome hypophysaire? Syndrome sécrétant? Syndrome tumoral? Syndrome d insuffisance anté-hypophysaire?

6 Pourquoi penser àun adénome hypophysaire? Troubles du champ visuel: syndrome tumoral?

7 Pourquoi penser àun adénome hypophysaire? Gynécomastie: syndrome sécrétant? A confirmer par des dosages biologiques statiques en première intention: Prolactine le matin, sans condition de stress

8 Pourquoi penser àun adénome hypophysaire? Gynécomastie: syndrome sécrétant? A confirmer par des dosages biologiques statiques en première intention: Prolactine le matin, sans condition de stress Troubles de l érection

9 Comment s expliquent les troubles de l érection? Sertoli Leydig +

10 Et la prolactine dans tout ça? GnRH Dans tous les cas, une hyperprolactinémiealtère la pulsatilitéde la GnRHet crée une insuffisance gonadotrope fonctionnelle

11 Mr D. Hyperprolactinémie à plus de mui/ml (soit 50 N) Insuffisance gonadotrope: LH = 0,6UI/L (N: 1-5) FSH = 1,27 (N: 1-7) Testostérone totale = 5,8 nmol/l (N: 6,5-24) Testostérone libre = 24,6 pmol/l (N: )

12 Mr D. IRM 31/05/2077 Envahissant le chiasma optique et la région hypothalamique droite

13 Traitement DOSTINEX 0,5mg cp: Cabergoline Agoniste de la dopamine 0,25 à4,5 mg/semaine selon le VIDAL mais augmentation possible au-delàselon la tolérance du patient Substitution de l insuffisance gonadotrope par ANDROTARDYL

14 Histoire Juin 2007 : 1cp/semde Dostinex, normalisation rapide du champ visuel, diminution plus lente et discrète du volume tumoral (mai 2008) Mai 2008 : prolactine à50n: majoration dostinex(1 cp/ 2j) 25N Novembre 2008: 2 cp/2j 8N

15 Histoire Février 2009 : 9 cp/semaine, échographie cardiaque. Déficit gonadotrope bien substitué. Prolactine toujours à6 N mais diminution du volume de l adénome visible à l IRM

16 Histoire Février 2009 : 9 cp/semaine, échographie cardiaque. Déficit gonadotrope bien substitué. Prolactine toujours à6 N mais diminution du volume de l adénome visible à l IRM Mais diminution libido, perte de l érection matinale, relations sexuelles qualitativement satisfaisantes mais pas assez fréquentes et désir de paternité

17 Histoire Insuffisance gonadotrope connue et substituée depuis 1 an risque d azoospermie

18 Histoire Insuffisance gonadotrope connue et substituée depuis 1 an risque d azoospermie Spermogramme à Jean Verdier: azoospermie.

19 Histoire Insuffisance gonadotrope connue et substituée depuis 1 an risque d azoospermie Spermogramme à Jean Verdier: azoospermie. CAT: arrêt Androtardyl3 mois et nouveau spermogramme

20 Prolactinomeet désir de paternité Hyperprolactinémie = baisse de la libido Traitement par Androtardylpermet le rétablissement des caractères sexuels secondaires mais le rétrocontrôle sur la GnRH provoque une azoospermie On peut donner donc des gonadotrophines

21 Article Outcomeof CarbergolineTreatmentin Men with Prolactinoma Effects of a 24-Month Treatmenton ProlactinLevels, TumorMass, Recovery of Pituitary Function, and Semen Analysis 2004 The Journal of ClinicalEndocrinology& Metabolism

22 Principes Étude prospective de , suivi sur 2 ans 51 hommes avec prolactinome: 41 macroprolactinomes 10 microprolactinomes 51 sujets témoins randomisés pour servir de contrôle Traitement par Cabergoline pendant 24 mois à dose croissante

23 Principes Étude de: Normalisation des taux de prolactine Réduction de la taille de la tumeur Récupération du champ visuel ou de déficits neurologiques Restauration de la fonction hypophysaire Restauration de la fonction des spermatozoïdes

24 Macroprolactinomes (n=41) Microprolactinomes(n=10) 17 avec anomalie du CV 14 céphalées 8 galactorrhée 22 déficit pituitaire (sauf hypogonadisme) 30 ont des taux bas de testostérone Pas de déficit visuel, ni de galactorrhée ou d hypopituitarisme en dehors de la fonction gonadotrope 2 avec céphalées 5 avec taux de testostérone bas

25 Résultats: dosages hormonaux FSH, LH et testostérone en dessous des valeurs des sujets témoins mais identiques pour les sujets avec macro ou microprolactinomes Après 24 mois de traitement, 31 macro et 8 microprolactinomesont normaliséleur taux de prolactine Ceux qui n ont pas normaliséleur taux de PRL sont considérés comme résistants au traitement et avaient dès le départ des taux de prolactine plus élevés comparativement à ceux du même groupe

26 Résultats: fonction pituitaire Déficit en GH: 16, en TSH: 10, en ACTH: 5 Récupération de la sécrétion quelle que soit la lignée chez un peu plus de 60% des patients

27 Résultats: réduction de la tumeur Réduction de plus de 30% du diamètre tumoral maximal chez tous les macroprolactinomes 17 macroprolactinomeset 7 microprolactinomes ont disparu Plus de syndrome tumoral

28 Résultats: analyses de sperme Testostérone normalisée après 6-15 mois de traitement Amélioration significative de la quantitéde sperme et de spermatozoïdes après 1 an de traitement et motilitérécupérée après 2 ans de traitement (identique aux sujets témoins après 24 mois de traitement)

29 Discussion Cabergoline en première intention car: disparition des troubles visuels, céphalées, galactorrhées chez tous les patients Normalisation des taux de prolactine après 24 mois (sauf résistance au traitement) normalisation du volume de sperme chez tous les patients testostérone normalisée après 1 an, motilitédes spermtozoïdesaprès 2 ans dans 80% des cas Plus de 60% des patients avec fonction antéhypophysairedéficitaire ont retrouvéleurs fonctions après 6M de traitement par Cabergoline

30 CONCLUSION Histoire d un patient avec un macroprolactinome, et insuffisance gonadotrope. Le traitement par Dostinexa permis le contrôle tumoral et hormonal (sans normalisation). Une induction de la spermatogénèse a été réalisée par gonadotrophines, et a permis la paternité. L Androtardyla étéarrêté.

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