Processus d accueil clinique - Thrombophlébite. V6 17 février 2010

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1 Processus d accueil clinique - Thrombophlébite V6 17 février 2010

2 TPP MI Indication Pt avec suspicion clinique TPP MI Contre-indications Dyspnée / Douleur thoracique subite ou avec insp. T 38.5 RC 100/min RR 22/min SaO² 92% grossesse Démarche Suspicion TPP MI Critères Wells (évaluation probabilité) No. 1

3 Critères Wells (évaluation probabilité) 1 néo actif 6 mois +1 2 paralysie / parésie MI / immobilisation plâtrée ou autre +1 3 alitement 3 jours ou Cx majeure 4 sem douleur palpation a/n trajet veineux profond +1 5 œdème de tout MI +1 6 circonférence 3 cm p/r mollet contralatéral (à 10 cm sous tubérosité tibiale) +1 7 œdème à godet MI unilatatéral +1 8 Veines collatérales superficielles visibles (non variqueuses) +1 9 Atcd TPP documentée Autre diagnostic probable ou + probable que TPP (étirement ou contusion musculaire cellulite obst. lymphatique ou artérielle rupture kyste Baker dystrophie sympathique réflexe) - 2 TOTAL Si 2 Ddimères (page 3) Si 3 Doppler (page 4) No. 2

4 Si critères Wells 2 1 = probabilité faible (3-10%) 1-2 = probabilité intermédiaire (17-33%) D-DIMÈRES Info Aide-mémoire: * Sens % spéc 30-70% VPN % VPP 55-80% ** si maladie thromboembolique (TVP,EP, IAM) CIVD-nécrose-état inflamm ans- IRC insuff. hépatique-néoplasie, chirurgie, stress physique 500 mg/l Négatif Retour au MD traitant 500 mg/l Positif Doppler (page 4) No. 3

5 D-DIMÈRES 500 mg/l Positif DOPPLER VEINEUX (avec compression) Critères Wells Si 3 (forte 75-85%) Info Aide-mémoire: * sens 95% TPP PROX. * Si DOPPLER retardé débuter HFPM AD DOPPLER (sans débuter le coumadin) par infirmière selon ordonnance collective no. Si DOPPLER négatif Aller à page 5 Si DOPPLER positif Aller à page 6 No. 4

6 Si DOPPLER négatif Retour au médecin traitant mais si DOPPLER d emblée = négatif mais Wells 3 faire D-Dimères Si D-DIMÈRES NÉGATIFS Retour au médecin traitant Si D-DIMÈRES POSITIFS répéter DOPPLER dans 5 à 7 jrs(+/-) et aviser médecin traitant Consultation médecine interne après DOPPLER si désirée à spécifier sur la feuille de prescription No. 5

7 DOPPLER positif Bilan complémentaire Considérer le bilan thrombophilie avant de débuter Tx si présence: 50 ans Récidive TPV ou EP Hx familiale TVP ou EP (parent 1 ) Prélever: à tout moment: Facteur V LEIDEN Mutation facteur II (G20 210A) Homocystéine (recherche hyperhomocystéine) Anticardiolipines avant tx: Résistance protéine C activée Protéines C et S ( si ACO) Anti-thrombine III ( si héparine) Anticoagulant circulant + Consultation médicine interne dans 2 mois. à spécifier sur la feuille de prescription No. 6

8 DOPPLER positif Bilan complémentaire Toujours considérer recherche néoplasie occulte surtout si > 50 ans SAUF SI: Immobilisation récente (< 2 sem.) et prolongée (> 9 dies) du MI Cx majeure(hospit. > 48 hres) et récente (< 1mois) Trauma récent (< 3 mois) du MI touché Invx minimale suggérée (à être prescrit par le médecin traitant en dehors l Accueil clinique) : RX PMS Mammographie (> 50 ans et sans mammo depuis > 1 an) Analyse urinaire guaïac

9 DOPPLER positif Plan de traitement Communiquer résultats au médecin traitant à chaque jour puis retour au médecin traitant Bilan FSC / ions / créatinine / PTT / RNI / Bilan hépatique / A. urine / Rx PMS INNOHEP 175 u.i. / Kg S/C DIE (max. 165 kg) 5 dies minimum ad RNI 2 2 x consécutives en 2 jrs Dose: u.i. /Kg S/C DIE + FSC jour #5 - pour recherche TIH (Thrombopénie induite par Héparine = PLAQ 100 x 10² ou 30% de la valeur base Info Aide-mémoire: cesser alors toute source héparine et référer Urgence pour consultation hémato ) + Enseignement technique injection au patient Coumadin (4 ou 5 mg die suggéré) pour 3 jours (durée initiale suggérée) puis selon RNI Dose: mg DIE + RNI jour # (jour #3 suggéré) + Enseignement ACO par pharmacien et nutritionniste Info Aide-mémoire: Durée suggérée 3 mois 1er épisode + risque réversible 6-12 mois 1er épisode idiopathique ou 1 état thrombophilique 12 mois Ac Anti phospholipides ou 2 états thrombophiliques À vie - 2 épisodes TPP ou EP À vie (ou jusqu à guérison néo) si néo (après 3-6 mois d INNOHEP) No. 7.

10 Accueil Clinique - Protocole TPP Prescription médicale Initier protocole TPP selon O.C. # Score de Wells : Si 1 ier doppler négatif mais score Wells > 3 + D-dimères > 500 (page 5) Consultation en médecine interne après le 2 ième doppler Si doppler positif Prélever bilan thrombophilie selon O.C. # + consultation en médecine interne dans 2 mois Si doppler positif Initier traitement selon O.C. # Dose INNOHEP u.i./kg s/c DIE Dose de départ coumadin mg DIE x jrs puis selon RNI cédulé le 20 Médecin Date No. pratique

11 SOURCES : Docteur@méd.ca - Médecine interne - Du symptôme au diagnostic Guide pratique de médecine interne Protocole héparine I.V. CSSS Richelieu-Yamaska