Utilisation des corticoïdes en réanimation. Pr K Asehnoune CHU Nantes

Transcription

1 Utilisation des corticoïdes en réanimation Pr K Asehnoune CHU Nantes

2 Physiopathologie Activation de l axe HPA Réponse générale au stress Augmentation ACTH/Cortisol Cortisol Tonus catécholergique (réponse pressive) Modulation de la réponse inflammatoire

3 Choc septique SDRA Traumatisme Autres

4 Choc septique SDRA Traumatisme Autres

5 Effects of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock Prospective, randomisée double aveugle contre placebo 300 patients en choc septique Hydrocortisone (50mg/6heures), fludrocortisone (50 ug/j) Mortalité à 28 jours Traitement/placebo Répondeurs/non répondeurs Annane et al. JAMA 2002

6 Non répondeurs Variables placebo Steroids P values N Mortalité 28 j 73(63) 60(53).04 Mortalité ICU 81(70) 66(58).02 Mortalité hopital 83(72) 70(61).04 Mortalité 1 an 88(77) 77(68.07 Répondeurs Variables placebo Steroids P values N Mortalité 28 j 18(53) 22(61).96 Mortalité ICU 20(59) 24(67).99 Mortalité hopital 20(59) 25(69).75 Mortalité 1 an 24(71) 25(69).57

7 Tous les patients Variables placebo Steroids P values N Mortalité 28 j 91(61) 82(55).09 Mortalité ICU 101(68) 90(60).06 Mortalité hopital 103(69) 95(63).12 Mortalité 1 an 112(75) 102(68).08

8

9

10 Choc septique SDRA Traumatisme Autres

11 SDRA Phase précoce exudative Phase tardive fibrosante SDRA tardif Inflammation persistante Prolifération cellules mésenchymateuses Prolifération collagène anarchique SDRA:modèle d inflammation généralisée

12

13

14 Prospective, randomisée double aveugle contre placebo 180 patients en SDRA >7 jours Methylprednisolone 2mg/kg puis 0,5mg/kg/12 heures pendant 7 jours «Objectifs» Primaire : mortalité à 60 jours Secondaires: Jours de ventilation, défaillance d organes Marqueurs d inflammation, complications infectieuses

15 Aucun bénéfice en termes de survie n a été observé à 60 ou à 180 jours. Corticothérapie 7 à 13 jours après le début du SDRA: mortalité à 60 et à 180 jours inférieure de 25%.

16

17

18 Limites des études

19 Choc septique SDRA

20 CORTICUS 1) L inclusion des patients prévus initialement n a pas été réalisée 2) Mortalité du groupe contrôle plus faible (63% versus 39%) 3) Délai d inclusion plus important (72 versus 8 heures)

21 Choc septique SDRA

22

23

24 Mortalité J28 Faibles doses Longue durée Fortes doses faible durée

25 Depuis plus de 50 ans l utilisation de doses variables de Corticoïdes dans le sepsis donne des résultats discordants. Depuis 1998, l utilisation prolongée de faibles doses suggère Fortement un bénéfice sur la mortalité à court terme Pas d effets secondaires notables aux faibles doses pour une durée prolongée

26

27 Indications en pratique Choc septique réfractaire (hydrocortisone) SDRA évoluant depuis plus de 7 jours (méthylés) SDRA plus précocement (hydrocortisone)

28 Effets secondaires

29 Hémorragies digestives

30 Surinfections

31 In conclusion, hydrocortisone (or equivalent) should be given to patients with septic shock immediately after they undergo an adrenocorticotropin hormone test, at a dose of mg, and should be continued for 5-11 days, only when absolute or relative adrenal insufficiency is present.

32 Choc septique SDRA Traumatisme Autres

33

34 Log Interleukin-6

35 Insuffisance surrénalienne en réanimation incidence 50% 35

36 Decrease overwhelming inflamatory response

37 Th1 Th2

38 Severe SIRS Early MOF Severe immunosuppression Infections Late MOF

39 Published March 23, 2011 Available at

40 Material et methods Design de l étude - Multicentrique (7 réanimations) - Randomisée - Controlée versus placebo - Double aveugle - En bras parallèles

41 RESULTS

42 Flow Chart

43 Pneumonies nosocomiales chez les patients présentant une insuffisance surrénalienne HR = 0,47; IC95% [0,25 ; 0,90]; P = 0,009 Sensitivity Analysis: composite outcome: HR, 0,56; IC95% [0,31 ; 1,00]; P = 0,049 Adjusted for etomidate: HR, 0,48; IC95% [0,26; 0,90]; P = 0,022

44 Durée de ventilation mécanique Ventilatory free days: -6 days (IC 95%, -11 ; -2); P < 0,001

45 Durée de séjour en réa LOS free days : -8 days (IC95%, -13 ; -3), P = 0,002 45

46 Pneumonies nosocomiales chez les patients présentant une insuffisance surrénalienne

47 Effets secondaires Hydrocortisone (n=56) CIRCI patients Placebo (n=57) P value* Adapted function (n=36) P value** P value*** Metabolic complications no. (%) Hyperglycemia ( 180 mg/dl) 5 (8,9) 3 (5,3) 0,44 2 (5,7) 0,85 0,76 Hyperkaliemia ( 5,0 mmol/l) 2 (3,6) 3 (5,3) 0,71 1 (2,9) 0,91 0,81 Hypernatremia ( 150 mmol/l) 7 (12,5) 6 (10,5) 0,69 4 (11,4) 0,79 0,74 Hypokaliemia ( 3,0 mmol/l) 5 (8,9) 3 (5,3) 0,43 1 (2,9) 0,68 0,35 Hyponatremia ( 130 mmol/l) 0 (0,0) 7 (12,3) 0,008 0 (0,0) 0,09 / Gastro-intestinal bleeding Or perforation no. (%) 1 (1,8) 0 (0,0) 0,31 0 (0,0) / 0,65 * Hydrocortisone versus Placebo ; ** Placebo versus adapted function ; *** Hydrocortisone versus adapted function

48 Choc septique SDRA Traumatisme Autres

49

50

51

52

53 Conférence de consensus 2008 L injection de dexaméthasone est recommandée, immédiatement avant ou de façon concomitante à la première injection d antibiotique en cas de : Diagnostic microbiologique initial chez l adulte de méningite à pneumocoque (grade A) ou à méningocoque (grade B), ou chez l enfant de méningite à pneumocoque ou à Haemophilus influenzae (grade A) Diagnostic présumé de méningite bactérienne sans certitude microbiologique mais décision de traitement probabiliste par antibiotique chez l adulte ou le nourrisson de 3 à 12 mois. La dose initiale recommandée est de 10 mg et chez l enfant de 0,15 mg/kg ; cette dose est répétée toutes les 6 heures pendant 4 jours. Ce traitement n est pas recommandé chez les patients immunodéprimés et ceux qui ont préalablement reçu un antibiotique par voie parentérale. Si l hypothèse d une méningite bactérienne est écartée ou si un méningocoque est mis en évidence chez l enfant, la dexaméthasone est arrêtée.

54 Conclusion HYDROCORTISONE Choc septique réfractaire SDRA précoce Polytraumatisme DERIVES METHYLES Méningite bactérienne SDRA évoluant depuis plus de 7 jours