Pratique clinique : Prise en charge hospitalière initiale de l accident vasculaire cérébral CONSIGNES DE REMPLISSAGE
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- Alexis Blanchette
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1 Pratique clinique : Prise en charge hospitalière initiale de l accident vasculaire cérébral CONSIGNES DE REMPLISSAGE SOMMAIRE 1. LES OUTILS DE L ENQUETE ORGANISATION DU RECUEIL... 2 Correspondant Projet... 2 Département d Information Médicale... 2 Responsable du recueil REMPLISSAGE DE LA FEUILLE DE RECUEIL EXCEL... 3 Consignes générales... 3 Documents susceptibles de contenir les informations demandées lors du recueil... 4 Ecran d accueil... 4 Bouton «Cliquez ici pour commencer ou continuer la saisie»... 4 Onglet «Information générale»... 5 Onglet «Délais»... 7 Onglet «Détermination du type»... 8 Onglet «Traitement par Thrombolyse»... 9 Onglet «TTT par aspirine» Onglet «Evaluation initiale» Bouton «Cliquez ici pour modifier une feuille de recueil» Bouton «Cliquez ici pour connaître le nombre de dossiers retrouvés et inclus» REMPLISSAGE SUR PAPIER ANNEXES Définition et missions de l unité neuro-vasculaire Contre-indications du rt-pa retenues considérées comme une exclusion pour l indicateur thrombolyse Date de diffusion de la première version de ces consignes de remplissage : 23/09/04. Consignes de remplissage version 2.2. Date de diffusion : 25/01/06. Consignes de remplissage version 3 généralisable. Date de diffusion : 04/12/07 Projet COMPAQH Consignes de remplissage
2 1. LES OUTILS DE L ENQUETE Le cahier des charges de l indicateur ; Une version informatisée de la grille de recueil (fichier Excel «23_Grille_de_recueil_RPC_AVC_V3») servant à la saisie et à l envoi des données ; Une version papier de la feuille de recueil si le recueil sur Excel ne vous semble pas possible (fichier «23_Grille_de_recueil_images_RPC_AVC_V3.pdf») ; Les consignes de remplissage ; Les «Remarques sur la feuille de recueil Excel» (fichier pdf). 2. ORGANISATION DU RECUEIL Correspondant Projet Le correspondant projet de l établissement engage l étude avec l aide de l Assistant de Recherche Qualité (ARQ). Première étape : il sollicite le responsable du Département d'information Médicale (DIM) pour obtenir la liste des dossiers sélectionnés par tirage au sort et exclure les dossiers tirés au sort qui ne correspondent pas à des AVC. Seconde étape : il sollicite un ou plusieurs médecins impliqués dans la prise en charge de l AVC, qui réaliseront ou feront réaliser sous leur responsabilité l évaluation des dossiers. Il devra leur transmettre les dossiers qu ils auront à évaluer après leur avoir expliqué la démarche et précisé le temps nécessaire (le remplissage de la feuille par le médecin a été évalué entre 10 et 15 minutes par dossier). Troisième étape : il centralise les données recueillies (sur papier et/ou sur Excel). Département d Information Médicale Le tirage au sort est réalisé par le responsable du DIM. Il fournit la liste de 100 séjours ( pour pallier aux exclusions et aux dossiers non retrouvés) tirés au sort : Sur un code d'avc en diagnostic principal (codes I61.x, I63.x ou I64 à l exception du code I63.6) ; Parmi les séjours de l année N-1 : de plus de 24 heures ; et de patients non décédés au cours de séjour. En complément, pour s'assurer qu'aucun séjour n est omis du fait de séjours multi-unités, les diagnostics principaux (codes I61.x, I63.x ou I64 à l exception du code I63.6) seront interrogés au sein des RUM. Si le nombre de séjours présentant les codes listés ci-dessus en DP est inférieur à 70, ils seront tous analysés. Par contre si le nombre de séjours présentant les codes listés ci-dessus au niveau des RUM est inférieur à 20, l analyse ne sera pas réalisée. Une liste des dossiers tirés au sort avec les dates du séjour (entrée et sortie) est transmise au correspondant projet par le DIM. Les dossiers seront sortis des archives et feront l'objet d'une première analyse (correspondant projet et/ou DIM) afin d exclure les dossiers tirés au sort qui ne correspondent pas à des AVC. L'objectif est d'analyser 80 dossiers d AVC en espérant 60 dossiers d infarctus cérébraux. Projet COMPAQH Page 2 sur 15 Consignes de remplissage
3 Cependant, il peut arriver qu un dossier : Ne soit pas retrouvé. Il sera alors pris en compte pour le recueil comme un dossier non retrouvé. Présente un des critères d exclusions listés dans le cahier des charges (séjour de moins de 24 heures, patient décédé au cours du séjour). Responsable du recueil Le responsable du recueil est le médecin impliqué dans la prise en charge de la pathologie ou le médecin ayant une fonction transversale au sein de l établissement (DIM, RAQ). Il aura la responsabilité de l évaluation des dossiers. Il peut déléguer le recueil mais doit s assurer de la qualité de celui-ci et, en particulier trancher en cas de doute ou d ambiguïté. 3. REMPLISSAGE DE LA FEUILLE DE RECUEIL EXCEL Pour saisir sur Excel, enregistrez d abord le fichier de la grille de recueil sur votre disque dur ou sur l'espace réseau qui vous est réservé. Au moment de l'ouverture du fichier Excel, il vous est normalement proposé d'activer (ou non) les macros du classeur. Le fichier étant sain, vous pouvez les activer sans crainte. Si vous rencontrez des difficultés pour activer les macros, le document «Remarques sur la feuille de recueil Excel» vous indique la procédure à suivre. La feuille de recueil Excel contient des contrôles logiques qui diminuent les risques d erreur de saisie. Consignes générales Ce fichier Excel vous permet de rentrer les données de manière conviviale en faisant apparaître une boîte de dialogue. Vous pouvez remplir celle-ci à l'aide de la souris ou avec la touche «tabulation» : Avec la souris, il suffit de sélectionner la case à remplir ou le bouton en cliquant dessus ; Avec la touche «tabulation» une fois que le curseur se trouve dans une case, il suffit de la compléter et, s'il se trouve sur un bouton, d'appuyer sur la barre d'espace pour le sélectionner. De manière générale : Les dates doivent être remplies au format JJ/MM/AAAA ; Les heures doivent être remplies au format HH:MM ; Pour enregistrer la feuille de recueil que vous aurez remplie (les 6 onglets), il vous suffit d appuyer sur le bouton «Valider l'enregistrement» ; Pour réinitialiser toute la feuille de recueil (afin d annuler l ensemble du recueil concernant le dossier en cours), appuyer sur «Réinitialiser les 6 onglets» ; Pour réinitialiser un seul onglet (afin d annuler le recueil concernant le dossier en cours uniquement sur l onglet en cours), appuyer sur «Réinitialiser l'onglet» ; Pour fermer la feuille (la faire disparaître), cliquez sur le pictogramme en haut à droite ou simultanément sur les touches «Alt» et «F4» ; N oubliez pas de rentrer toutes les informations demandées sinon les contrôles logiques vous le rappelleront ; Le cahier des charges précise les termes employés ; Enregistrez régulièrement votre fichier Excel afin de ne pas perdre votre travail. Projet COMPAQH Page 3 sur 15 Consignes de remplissage
4 Important : Lors du recueil les données doivent être saisies selon l ordre dans lequel sont affichés les onglets, afin que les contrôles facilitant le recueil s activent. Documents susceptibles de contenir les informations demandées lors du recueil Les documents concernés par les informations demandées sont dans le dossier du patient : Les fiches de suivi médical ; Les comptes rendus d hospitalisation ; Les feuilles de prescription ; Les ordonnances de sortie ; Les courriers de sortie ; Le dossier infirmier. Ecran d accueil L'écran d'accueil propose 3 boutons : «Cliquez ici pour commencer ou continuer la saisie» ; «Cliquez ici pour modifier une feuille de recueil à partir de son n, de la date de saisie ou de l année de naissance du patient» ; «Cliquez ici pour connaître le nombre de dossiers retrouvés et remplis». Bouton «Cliquez ici pour commencer ou continuer la saisie» Appuyer sur le bouton "Cliquez ici pour commencer ou continuer la saisie" afin d afficher la boîte de dialogue permettant la saisie : Une feuille (boîte de dialogue) s affiche sur laquelle vous avez : En bas, le logo COMPAQH et deux boutons ("Valider l'enregistrement" et "Réinitialiser les 6 onglets") ; En haut, 6 onglets (Information Générale, Délais, Détermination du type, Traitement par thrombolyse, Traitement par Aspirine et Mise en œuvre de la Rééducation). Vous pouvez commencer à remplir les informations concernant le dossier. Projet COMPAQH Page 4 sur 15 Consignes de remplissage
5 S'il ne se passe rien quand vous cliquez sur un des boutons de la page d accueil, c'est sûrement que les macros ne sont pas activées. Reportez-vous au fichier «Remarques sur la feuille de recueil Excel». Si vous ne voyez pas s'afficher cette boîte de dialogue dans sa totalité, reportez-vous au fichier «Remarques sur la feuille de recueil Excel». Onglet «Information générale» Attention : il est indispensable de remplir la grille dans l ordre des onglets et des questions afin que les contrôles de saisie soient activés et que vous n ayez pas à répondre à des questions inutilement. Vous trouverez, dans l'ordre : En tête : Feuille de recueil N (celui-ci se remplit automatiquement) ; N indicateur (déjà rempli). Ces deux cases étant pré-remplies, vous n'avez pas à vous en préoccuper. Etb : mettre le trigramme correspondant à votre établissement ; Date d'évaluation: JJ/MM/AA. La date de l'évaluation est saisie automatiquement (enregistrement de la date de l ordinateur) et masquée, cette date est modifiable en rappelant la feuille par le bouton «Cliquez ici pour modifier une feuille» Projet COMPAQH Page 5 sur 15 Consignes de remplissage
6 Dossier retrouvé : si la réponse est Non, validez l'enregistrement car le recueil concernant ce dossier est terminé ; Informations concernant le dossier patient Service : mettre le nom du service figurant sur le dossier. Année de naissance : remplir l année de naissance du patient (AAAA). Dossier informatisé : si l informatisation est partielle, précisez sur quoi elle porte. L établissement possède une UNV : répondre OUI uniquement quand l établissement possède une unité neuro-vasculaire selon la définition de la circulaire N DHOS/O4/2007/108 du 22 mars 2007 relative à la place des unités neuro-vasculaires dans la prise en charge des patients présentant un accident vasculaire cérébral (voir annexe en fin de document) et indiquez l année de sa création. Cette information est à remplir pour la première feuille, elle sera ensuite reprise automatiquement pour les suivantes. Dossier d accident vasculaire cérébral : Si ce n est pas un dossier d accident vasculaire cérébral, vous sélectionnez Non et validez l'enregistrement. Le recueil de ce dossier est terminé. Dans le cas contraire, vous continuez à renseigner les éléments demandés ; Patient décédé lors du séjour : si la réponse est Oui, validez l'enregistrement. Le recueil de ce dossier est terminé car cette caractéristique constitue une exclusion. Dans le cas contraire, vous continuez à renseigner les éléments demandés ; Séjour de moins de 24 heures : si la réponse est Oui, validez l'enregistrement. Le recueil de ce dossier est terminé car cette caractéristique constitue une exclusion. Dans le cas contraire, vous continuez à renseigner les éléments demandés ; Patient inclus dans un essai thérapeutique : répondre Oui si le patient est inclus dans un essai de thrombolytiques ou un essai de traitement anti-thrombotique. Si la réponse est Oui, vous n avez pas à remplir les onglets «TTT par Thrombolyse» et «TTT par Aspirine». Projet COMPAQH Page 6 sur 15 Consignes de remplissage
7 Onglet «Délais» Cette partie est à remplir pour tous les patients inclus. Début des symptômes : Date retrouvée : Si cette information est non tracée, cochez «Non retrouvée». Si le patient ou son entourage ne peuvent pas préciser la date et que cette information est tracée dans le dossier, cochez «Impossible à déterminer». Heure retrouvée : L'heure de début des symptômes est soit l'heure précise, si elle est connue, soit celle où le patient a été vu pour la dernière fois sans déficit neurologique. Si cette information est non tracée, cochez «Non retrouvée». Si le patient ou son entourage ne peuvent pas préciser l heure et que cette information est tracée dans le dossier, cochez «Impossible à déterminer». La notion «Impossible à déterminer» doit être tracée dans le dossier sous la forme par exemple : «le patient ne situe pas dans le temps le début des symptômes», etc L absence de données tracées ne permet pas de cocher cette case. Elle correspond à Non Retrouvée. Les symptômes ont débuté : «Pendant l hospitalisation», passez à l onglet suivant («Détermination du type»); «Avant l hospitalisation», renseignez les informations suivantes : Renseignez la date et l heure d arrivée dans l établissement au format demandé. Si la date et/ou l heure ne sont pas tracées, cochez «Non retrouvée». Projet COMPAQH Page 7 sur 15 Consignes de remplissage
8 Onglet «Détermination du type» Examen d IRM/TDM réalisé : Il faut un résultat daté et écrit. Il peut se trouver sur différents supports : Compte-rendu (CR) de l examen d IRM/TDM ; Documents médicaux d entrée ; Documents médicaux au cours de l hospitalisation ; CR d hospitalisation. Si la réponse est Non ou Non Retrouvée, passez à l onglet «Evaluation initiale» ; Si Oui, répondez aux questions suivantes. Lieu de réalisation de l IRM/TDM : Si l IRM/TDM a été réalisé avant l admission dans l établissement ou si le lieu n est pas retrouvé, passez à l item «Type de l accident vasculaire cérébral»; Si l examen a été fait dans l établissement, complétez la date et l heure au format demandé. Si la date et/ou l heure ne sont indiquées nulle part dans le dossier, cochez «Non retrouvée». Type de l accident vasculaire cérébral : La notion de «Non déterminé» correspond à la conclusion de l examen d imagerie réalisé. Quand la conclusion du type d AVC n est pas retrouvée dans le dossier, cochez «Non retrouvé». Projet COMPAQH Page 8 sur 15 Consignes de remplissage
9 Onglet «Traitement par Thrombolyse» Thrombolyse intraveineuse réalisée Quelle que soit la réponse cochée, remplissez ensuite les caractéristiques du patient/ AMM Altéplase. Caractéristiques du patient / AMM Altéplase Les contre-indications (C.I.) à la thrombolyse ont été regroupées dans 5 items : âge, antécédents médicaux, traitement associé, données cliniques, bilan biologique. La contreindication «Symptômes d AVC ischémique apparus plus de 3 heures avant l initiation du traitement ou dont l heure d apparition est inconnue» a été individualisée pour des questions de commodités de recueil. L ensemble des C.I. est en annexe en fin de document. Vous pouvez cocher «refus du patient/ de son entourage» si cette information est tracée dans le dossier du patient. Puis passez à l onglet sur le «traitement par aspirine». Projet COMPAQH Page 9 sur 15 Consignes de remplissage
10 Onglet «TTT par aspirine» Exclusions Cet item doit obligatoirement être rempli. Un patient peut présenter plusieurs exclusions. Remarque : les informations demandées ci-dessous sont à rechercher sur les prescriptions médicales. Si patient thrombolysé, a-t-il fait une hémorragie secondaire? Si Oui, passez à l onglet «Evaluation initiale». Si Non, renseignez les informations demandées dans la partie «Si Non, prescription d aspirine». Si le patient n a pas été thrombolysé, prescription d aspirine? Si Non ou non retrouvée, passez à l onglet «Evaluation initiale». Si Oui, renseignez les informations demandées dans la partie sur la prescription d aspirine. Si aucune exclusion et si aucune prescription d aspirine? Renseignez les raisons en texte libre dans l espace réservé s il n y a pas eu de prescription d aspirine que le patient soit ou non thrombolysé. Projet COMPAQH Page 10 sur 15 Consignes de remplissage
11 Onglet «Evaluation initiale» Evaluation initiale par un masseur kinésithérapeute et/ou un orthophoniste Si Oui, continuez de renseigner les informations demandées. Si NON, pourquoi? Sélectionnez parmi les choix proposés celui qui correspond à la situation du patient afin de préciser les raisons exactes de la non-évaluation par un kinésithérapeute et/ou un orthophoniste. Date de la réalisation de l évaluation initiale : Si les deux évaluations (kinésithérapeute et orthophoniste) ont été réalisées, seule la première (dans le temps) sera prise en compte ; Indiquez la date sous le format JJ/MM/AAAA ; Si la date est manquante, cochez «Non retrouvée». Observations générales Indiquez les remarques que vous avez sur l indicateur ou le dossier. Projet COMPAQH Page 11 sur 15 Consignes de remplissage
12 Bouton «Cliquez ici pour modifier une feuille de recueil» Ce bouton vous permet de revenir sur une feuille de recueil qui aurait été mal remplie, ou incomplètement afin de faire les modifications nécessaires. En cliquant dessus, une boîte de dialogue apparaît pour sélectionner la feuille de recueil concernée. Cette sélection s'effectue par le biais du N de la feuille de recueil, de la date de saisie, du service, de l année de naissance et/ou des observations à l'aide du curseur sur la droite de la boîte de dialogue. Si vous voulez faire disparaître la boîte de dialogue sans aller chercher une feuille de recueil, appuyez sur Annuler ou cliquez sur le pictogramme d'une croix en haut à droite. Une fois le bon numéro de feuille de recueil sélectionné, appuyez sur Valider. La feuille de recueil concernée apparaît alors. Il vous suffit de faire les corrections nécessaires. Une fois celles-ci faites, appuyer sur «Validez les modifications». Attention : Pour sortir sans prendre en compte les modifications réalisées, fermez la feuille en cliquant sur le pictogramme d'une croix en haut à droite ou en appuyant simultanément sur les touches «Alt» et «F4». Bouton «Cliquez ici pour connaître le nombre de dossiers retrouvés et inclus» En appuyant sur ce bouton, vous ferez apparaître l'information concernant le nombre de dossiers saisis, celui du nombre de dossiers retrouvés ainsi que le nombre de dossiers retrouvés correspondant aux critères. Projet COMPAQH Page 12 sur 15 Consignes de remplissage
13 4. REMPLISSAGE SUR PAPIER Imprimer le fichier pdf «feuille de recueil RPC AVC» en autant d exemplaires que de dossiers à évaluer. L'identification de l'établissement sera à remplir une seule fois. Elle sera reprise automatiquement lors de la saisie. Le référent médical remplira manuellement la feuille de recueil et la saisie informatique sera réalisée dans un second temps sous la responsabilité du correspondant projet. 5. ANNEXES Définition et missions de l unité neuro-vasculaire L unité neuro-vasculaire (UNV) assure en permanence, 24 heures sur 24, la prise en charge des patients présentant une pathologie neuro-vasculaire aiguë compliquée ou non d accident vasculaire cérébral ou d accident ischémique transitoire (AIT, infarctus cérébral ou hémorragie cérébrale). Ces patients lui sont adressés notamment par le dispositif de régulation de la permanence des soins. Pôle d expertise diagnostique et thérapeutique, elle permet d effectuer un bilan diagnostique précis et précoce en réalisant rapidement les investigations les plus appropriées ; d assurer la surveillance de l état neurologique et des constantes vitales des patients ; de débuter rapidement les traitements médicamenteux et de rééducation adéquats afin de limiter le handicap. Insérée dans la filière régionale de prise en charge des patients atteints d accident vasculaire cérébral (AVC) définie dans le cadre du schéma régional d organisation sanitaire (SROS), l UNV est un rouage essentiel à la prise en charge précoce et globale des patients. A cet égard, une organisation structurée des transports d amont est indispensable afin d assurer à tous les patients, dans les meilleurs délais, une réelle accessibilité à des soins adaptés. La composition et l organisation de l unité neuro-vasculaire visent à répondre efficacement aux situations d urgence médicale que représentent les AVC, par des soins spécialisés adaptés et par la mobilisation immédiate de l ensemble des intervenants. C est pourquoi elle comprend notamment des lits de soins intensifs. L UNV permet d assurer l information et l éducation thérapeutique du patient et de son entourage, de prévenir au mieux les complications secondaires et de mettre en place, le plus rapidement possible, le projet de rééducation et de réadaptation personnalisé de chaque patient. Elle assure ou participe à la formation initiale et continue des personnels médicaux et paramédicaux dans son domaine d intervention, conduit ou participe à des actions de recherche et de prévention. Par le vecteur de la télémédecine, elle remplit une mission d expertise pour les structures extérieures qui font appel à elle. Selon les principes qui ont guidé la refonte de l activité de médecine d urgence, il n est plus fait de distinction entre UNV et UNVR comme le prévoyait la circulaire du 3 novembre L unité neuro-vasculaire est capable d accueillir en permanence les patients atteints ou suspects d AVC et de leur prodiguer l ensemble des investigations et traitements immédiatement nécessaires, sous la responsabilité d un médecin neurologue présent ou accessible à tout moment. A noter que les structures ne répondant pas aux critères techniques et humains décrits dans la présente circulaire ne pourront être considérées comme des unités neuro-vasculaires. Projet COMPAQH Page 13 sur 15 Consignes de remplissage
14 Contre-indications du rt-pa retenues considérées comme une exclusion pour l indicateur thrombolyse Antécédents médicaux Diathèse hémorragique connue ; Hémorragie sévère ou potentiellement dangereuse, manifeste ou récente ; Antécédents ou suspicion d hémorragie intracrânienne ; Suspicion d hémorragie sous-arachnoïdienne ou antécédents d hémorragie sousarachnoïdienne liée à un anévrysme ; Antécédents de lésion sévère du système nerveux central (par exemple néoplasie, anévrysme, intervention chirurgicale intracérébrale ou intrarachidienne) ; Massage cardiaque externe traumatique récent (moins de 10 jours), accouchement, ponction récente d un vaisseau non accessible à la compression ; Hypertension artérielle sévère non contrôlée ; Endocardite bactérienne, péricardite ; Pancréatite aiguë ; Ulcères gastro-duodénaux documentés au cours des 3 derniers mois, varices œsophagiennes, anévrysme artériel, malformations artérielles ou veineuses ; Néoplasie majorant le risque hémorragique ; Hépatopathie sévère y compris insuffisance hépatique, cirrhose, hypertension portale, varices œsophagiennes et hépatite évolutive ; Intervention chirurgicale ou traumatismes importants au cours des 3 derniers mois ; Patient diabétique présentant des antécédents d accident vasculaire cérébral ; Antécédent d accident vasculaire cérébral au cours des 3 derniers mois. Données cliniques Signes d hémorragie intracrânienne (HIC) au scanner ; Symptômes suggérant une hémorragie sous-arachnoïdienne, même en l absence d anomalie au scanner ; Déficit neurologique mineur ou symptômes s améliorant rapidement avant l initiation du traitement ; Accident vasculaire cérébral jugé sévère cliniquement (par exemple NIHSS > 25) et/ou par imagerie ; Crises convulsives au début de l accident vasculaire cérébral ; Pression artérielle systolique >185mmHg ou pression artérielle diastolique >110mmHg, ou traitement d attaque (voie IV) nécessaire pour réduire la pression artérielle à ces valeurs seuils. Délai Symptômes d accident vasculaire cérébral ischémique apparus plus de 3 heures avant l initiation du traitement ou dont l heure d apparition est inconnue. Bilan biologique Plaquettes inférieures à /mm3 ; Glycémie inférieure à 50 ou supérieure à 400 mg/dl. Projet COMPAQH Page 14 sur 15 Consignes de remplissage
15 Age Moins de 18 ans ; Plus de 80 ans. Traitement associé Traitement concomitant par des anticoagulants oraux ; Administration d héparine au cours des 48 heures précédentes, avec un temps de thromboplastine dépassant la limite supérieure de la normale. Projet COMPAQH Page 15 sur 15 Consignes de remplissage
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