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1 Photo Dossier d inscription scolaire Année scolaire : ECOLE :. CLASSE :. ELEVE Nom :... Prénom(s) :.. Né(e) le :... Lieu de naissance (commune, n département) :.. Adresse :.. Code Postal :.. Commune :. RESPONSABLES LEGAUX Parent 1 Lien de parenté : Nom :. Nom de jeune fille :. Prénom :.. Né(e) le :.. A :.. N Sécurité sociale :. Tél. domicile : Tél. portable : Adresse mail :.... Employeur : Tél. travail :. Parent 2 Lien de parenté : Nom :. Nom de jeune fille :. Prénom :.. Né(e) le :.. A :.. N Sécurité sociale :. Tél. domicile : Tél. portable : Adresse mail :.... Employeur : Tél. travail :.

2 Nom :.. Prénom : Numéro d allocataire CAF : Bénéficiaire :. Centre de paiement. (Fournir une copie de votre attestation) Ou Numéro d allocataire MSA :..Bénéficiaire :.. Centre de paiement.. (Fournir une copie de votre attestation) Autre personne s occupant de l enfant Lien de parenté (beau parent, famille d accueil, ) :... Nom :. Prénom : Adresse :.. Code Postal : Commune :.. Téléphone domicile : Téléphone portable : Adresse mail :.. Numéro de sécurité sociale :.... Employeur :... Adresse :.. Code Postal :. Commune :. Téléphone travail : En cas de séparation ou de divorce Fournir une copie du jugement précisant les modalités de garde de l enfant et si nécessaire, les personnes qui prennent en charge le paiement des cantines. Frères et sœurs dans une école de la Commune nouvelle Nom Prénom Date de naissance

3 INFORMATIONS MEDICALES Nom :... Prénom(s) :. Coordonnées de la personne à contacter : Nom : Prénom :... Adresse :. Code Postal :.. Commune :.. Téléphone : Nom du médecin traitant :.. Téléphone : Nom et adresse du centre de sécurité sociale :..... Assurance de l enfant (Fournir une copie de l attestation) Responsabilité civile de l enfant : oui non Individuelle accident : oui non Compagnie d assurance :. N de police d assurance :.. En cas d accident, l élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d urgence vers l hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins. Un élève mineur ne peut sortir de l hôpital qu accompagner de sa famille. Date du dernier rappel de vaccin antitétanique :... (Pour être efficace, cette vaccination nécessite un rappel tous les 5 ans) Votre enfant fait-il l objet d un PAI (Projet d Accueil Individualisé)? oui non

4 Vaccinations (Joindre une copie des vaccinations) Vaccins obligatoires Oui Non Dates des derniers rappels Vaccins recommandés Dates Diphtérie Hépatite B Tétanos Rubéole-Oreillons-Rougeole Poliomyélite Coqueluche Ou DT Polio Autres (Préciser) Ou Tétracoq BCG Si l enfant n a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication. Attention, le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication. Renseignements médicaux L enfant suit-il un traitement médical? oui non L enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes : Aucun médicament ne pourra être donné. Maladies Oui Non Maladies Oui Non Rubéole Scarlatine Varicelle Coqueluche Angine Otite Rhumatisme articulaire aigüe Rougeole Oreillons Allergies : Asthme oui non Médicamenteuses oui non Alimentaires oui non Autres :.. Précisez la cause de l allergie et la conduite à tenir

5 Difficultés de santé et précautions à prendre (maladie, accident, crises convulsives, opération, rééducation) en précisant les dates Recommandations des parents (votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc ) AUTRES INFORMATIONS Restauration scolaire INSCRIPTION A L ANNEE Si votre enfant mange à la cantine toute l année, veuillez renseigner les lignes suivantes : Tous les jours, toute l année Tous les lundis Tous les mardis Tous les jeudis Tous les vendredis Toute modification du planning de jours de présence de l enfant (inscription / annulation) doit être effectuée dans le délai précisé dans le règlement intérieur auprès du service scolaire de la Commune du Malesherbois. J atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur en vigueur Dans le cadre de l adhésion annuelle, je m engage à régler mes factures par prélèvement mensuel (contrat de prélèvement à joindre). INSCRIPTION MENSUELLE Vous devez remplir un planning tous les mois, à remettre impérativement avant le 25 de chaque mois précédent. Ces documents sont téléchargeables sur le site internet ou à retirer à l espace Enfance (bâtiment A) rue de la Vallée Doudemont à Malesherbes.

6 AUTORISATIONS DROIT A L IMAGE Dans le cadre du travail pédagogique, les équipes enseignantes, le personnel d animation ainsi que le personnel du service communication peuvent être amenés à réaliser et à utiliser des photos des enfants pour leur cahier de vie, le magazine d information municipale LE MALESHERBOIS, pour les exposer à l école, lors de sorties ou d évènements festifs. Ils demanderont ensuite l autorisation, au fur et à mesure de l année, pour toutes les photos qui pourront être prises à d autres moments (photographe scolaire, projet de classe, ). Nous autorisons à prendre et à utiliser des photos de notre enfant oui non Je m engage à vous signaler tous les changements modifiant les indications mentionnées sur ce dossier. Date : Signature de la mère Signature du père Signature d un autre représentant légal

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