FICHE SANTÉ. Vous devez nous retourner la fiche santé dès la première journée au camp. S.V.P. remplir une fiche par enfant. séjour : naissance :
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- Antonin Marchand
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1 FICHE SANTÉ Vous devez nous retourner la fiche santé dès la première journée au camp. S.V.P. remplir une fiche par enfant. 1. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR L ENFANT Nom de l'enfant : Prénom : Adresse : Téléphone: Sexe : M F Âge lors du séjour : Date de naissance : N o d assurancemaladie (enfant) : Date d expiration : 2. RÉPONDANT(S) DE L ENFANT Prénom et nom du PÈRE : Prénom et nom de la MÈRE : Téléphone (travail) : Poste : Téléphone (travail) : Poste : Cellulaire ou autre numéro : Cellulaire ou autre numéro : 3. EN CAS D URGENCE Personne à joindre en cas d URGENCE : Père et mère Mère Père Tuteur Deux autres personnes à joindre en cas d URGENCE (AUTRE QUE LES PARENTS) Prénom et nom : Prénom et nom : Lien avec l enfant : Lien avec l enfant : Téléphone (rés.) : Téléphone (rés.) : Téléphone (autre) : Téléphone (autre) :
2 4. ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX Votre enfant a-t-il déjà subi une intervention chirurgicale? Si oui, Année : Raison : Oui Non Blessures graves Maladies chroniques ou récurrentes Date : Date : Décrire : Décrire : 5. ALLERGIES Votre enfant a-t-il des allergies? Si oui, lesquelles? Votre enfant a-t-il à sa disposition une dose d'adrénaline (Epipen) en raison de ses allergies? À SIGNER SI VOTRE ENFANT A UNE DOSE D'ADRÉNALINE Par la présente, j'autorise les personnes désignées par le Camp ESA à administrer, en cas d'urgence, la dose d'adrénaline à mon enfant ;. Signature du parent 6. MÉDICAMENTS Votre enfant prend-il des médicaments? Si oui, noms des médicaments : Posologie : Les prend-il lui-même? Préciser : **Si votre enfant doit prendre des médicaments, vous devrez, à votre arrivée au camp de jour, remplir un formulaire d autorisation de prise de médicament afin que les responsables puissent distribuer le médicament prescrit à votre enfant.
3 7. BAIGNADE ET AUTRES INFORMATIONS IMPORTANTES Votre enfant sait-il nager? Commentaires: Si non, porte-il une veste de sauvetage, des flotteurs ou un ballon dorsal? Si oui, que porte-il? Votre enfant porte-t-il des prothèses? Si oui, décrire : Y a-t-il des activités auxquelles votre enfant ne peut pas participer ou seulement moyennant certaines conditions? Si oui, expliquer : 8. MÉDICAMENTS EN VENTE LIBRE (SI APPLICABLE) J autorise le personnel du Camp ESA à administrer à mon enfant (nom de l enfant), si nécessaire, un ou plusieurs médicaments sans ordonnance en vente libre. *Le cas échéant, veuillez apporter de la maison le médicament ou les médicaments ici-bas cochés et bien l identifier au nom de votre enfant. Acétaminophène (Tylenol, Tempra) Antiémétique (Gravol) Antihistaminique (Benadryl, Reactine) Anti-inflammatoire (Advil) Sirop contre la toux Antibiotique en crème (Polysporin) Autre, préciser : Signature de la mère ou du père : Date : Veuillez prendre note que toutes les informations concernant l état de santé de votre enfant demeureront confidentielles. Elles seront transmises uniquement à son enseignant et à son responsable afin de permettre un meilleur encadrement ainsi qu une intervention plus efficace en cas d urgence.
4 9. AUTORISATION DES PARENTS Étant donné que le Camp ESA prendra des photos et (ou) des vidéos au cours des activités de mon enfant durant l été, je l autorise à se servir de ce matériel en tout ou en partie à des fins promotionnelles tel que le site internet du camp ESA et sa page Facebook. Tout le matériel utilisé demeurera la propriété du Camp ESA. *Autorisation d utiliser les photos et vidéos de mon enfant à des fins promotionnelles du camp ESA. J accepte Je refuse Signature du parent Si des modifications concernant l état de santé de mon enfant survenait avant le début ou pendant la période du camp de jour, je m engage à transmettre cette information à la direction du camp de jour, qui fera le suivi approprié avec l enseignant de mon enfant. En signant la présente, j autorise le Camp ESA à prodiguer les premiers soins à mon enfant. Si la direction du Camp ESA le juge nécessaire, je l autorise également à transporter mon enfant par ambulance ou autrement dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire. Les frais du transport ambulancier seront défrayés par les parents ou tuteur légal de l enfant. Je m engage à collaborer avec la direction du Camp ESA et à venir la rencontrer si le comportement de mon enfant nuit au bon déroulement des activités. Nom et prénom du parent ou tuteur Signature du parent ou tuteur / / Date
5 POLITIQUE DE CONTRÔLE DES PRÉSENCES SUR LE SITE PRINCIPAL DU CAMP DE JOUR Le camp de jour ESA dispose sur les lieux d un cartable contenant toutes les fiches d inscription des participants. Les enseignants possèdent une liste de présences des enfants de leur groupe. L enseignant reçoit une liste de présences avant l arrivée des participants au camp de jour. L enseignant prend les présences de façon systématique (en cochant sur sa liste) au début et à la fin de la journée. L enseignant procède à un comptage fréquent durant les activités, les déplacements, les grands jeux, etc. Si un participant manque à l appel, l enseignant applique les mesures d urgence en vigueur dans son camp de jour. ARRIVÉE ET DÉPART DES ENFANTS La direction du camp de jour ESA prend les présences à l accueil du service de garde, à l arrivée et au départ des participants. En tout temps, cette personne est en mesure de savoir combien d enfants sont présents sur le site du camp de jour. La direction du camp de jour ESA est informée si un participant est autorisé à partir avec une autre personne que ses parents ou son tuteur légal. (à mentionné dans la fiche d inscription de votre enfant) En cas de doute quant à une autorisation de départ d un enfant, la direction du camp ESA communiquera automatiquement avec les parents ou le tuteur de l enfant pour s assurer que le départ est bien autorisé. Dans le cas contraire, l enfant rester au camp ESA jusqu à l arrivé du parent ou tuteur en charge de celui-ci.
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