UNE PROTECTION FINANCIÈRE EFFICACE POUR VOUS-MÊME ET VOTRE FAMILLE

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1 Arrêts de travail, invalidité... UNE PROTECTION FINANCIÈRE EFFICACE POUR VOUS-MÊME ET VOTRE FAMILLE SPÉCIAL CRÉATEUR 15 % de réduction Demain, en cas d arrêt de travail, que percevrez-vous? Votre revenu professionnel habituel Sans PRO BTP Indemnités journalières versées par le régime obligatoire (RSI) Perte de revenus Avec PRO BTP Indemnités journalières versées par le régime obligatoire (RSI) Vos revenus avec la Prévoyance coups durs de PRO BTP Avec le contrat Prévoyance coups durs, vous percevez En cas d arrêt de travail Des indemnités journalières tant que dure l arrêt (3 ans maximum) : dès le premier jour en cas d accident ou d hospitalisation (1), dès le 31 e jour en cas de maladie. En cas d invalidité Une rente trimestrielle jusqu à l âge de 62 ans dès que votre invalidité est constatée par le médecin conseil : 100 % de la rente si votre taux global d invalidité est supérieur à 66 %, 50 % de la rente si votre taux global d invalidité est compris entre 33 et 66 %. (1) Voir conditions sur le courrier joint. Choisissez le niveau de protection adapté à vos revenus professionnels, pour obtenir une couverture efficace, en complément ou non du RSI Pour répondre à vos besoins, PRO BTP vous propose : Tarifs 2016 Votre revenu mensuel est compris entre : des indemnités journalières et une rente invalidité mensuelle Coût mensuel TTC créateur et et ,09 25,80 578,96 868,13 17,94 24, et ,16 32, et , et ,41 > ,56 44,92 Cochez le niveau choisi sur le bulletin d adhésion et renvoyez-le avec le mandat de prélèvement, le RIB et le questionnaire médical ci-joints dans l enveloppe «T», sans l affranchir.

2 Demande d adhésion simplifiée À LA PRÉVOYANCE COUPS DURS Numéro de Sécurité sociale à compléter impérativement Adhérent n M. n Mme Nom Prénom Nom de naissance Date de naissance N de Sécurité sociale à indiquer impérativement en haut de la page Régime de Sécurité sociale Profession Adresse Code postal Ville Tél. * Date de création de l entreprise N de Siret l l Êtes-vous créateur d entreprise? n oui n non Si oui, depuis quelle date? Êtes-vous adhérent et à jour de vos cotisations à n La CAPEB n La FFB n La FNTP n Autre n Non adhérent Prévoyance coups durs (Tarifs 2016 en vigueur) Niveaux Indemnisation journalière des arrêts de travail (1 095 jours) Rente d invalidité mensuelle Coût mensuel créateurs A B C D E F 21,09 25,80 35,16 52,56 578,96 868,13 Pour les indemnités journalières, la durée d indemnisation maximale est de 3 ans. Pas de délai de carence en cas d accident (1) ou d hospitalisation (2). Délai de carence de 30 jours en cas de maladie. 17,94 n 24,19 n 32,59 n 36,72 n 40,41 n 44,92 n (1) Pour un arrêt de travail de plus de 3 jours. (2) En cas d hospitalisation d au moins 24 h intervenant dans les 3 premiers jours de l arrêt. 7 jours de carence dans les autres cas. * Vous êtes susceptible de recevoir des actualités et des offres de PRO BTP. Vous pourrez demander à ne plus les recevoir en contactant votre direction régionale et vous pourrez vous désabonner des communications s en cliquant sur le lien de désinscription figurant sur ces communications. En application de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, dite Informatique et libertés, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et de suppression des données qui vous concernent. Pour l'exercer, adressez-vous à votre direction régionale. SPSP 0175-V / PAAH1M

3 Indemnités journalières Êtes-vous actuellement assuré pour cette garantie? n Oui (1) n Non Si oui, nom de l organisme : Date d échéance du contrat Rente invalidité Êtes-vous actuellement assuré pour cette garantie? n Oui (1) n Non Si oui, nom de l organisme : Date d échéance du contrat Ma demande d adhésion ne m engage pas définitivement et je note que je bénéficie encore de 30 jours de réflexion à compter de la réception des conditions particulières, pour revenir sur ma décision. Je serai alors intégralement remboursé dans le délai d un mois. Je note que je réglerai mes cotisations par prélèvement automatique. Je note que pour le contrat Prévoyance coups durs, je peux choisir de bénéficier ou non de la fiscalité Madelin. Je reconnais avoir reçu un exemplaire de la notice résumée des conditions générales. Je souhaite être assuré à partir du (2) Fait à, le Signature de l adhérent (précédée de la mention «lu et approuvé») (1) Si oui, vous êtes couvert dès l acceptation du dossier. Dans le cas contraire, toute maladie survenant pendant le délai d attente de 3 mois ne sera pas prise en charge pour l incapacité temporaire et l invalidité. (2) Cette date d effet se situe au plus tôt le 1 er jour du mois qui suit la remise du dossier complet, sous réserve de l examen du questionnaire médical. Cadre loi Madelin À remplir obligatoirement (si choix Madelin). Si vous bénéficiez de la loi du (Loi Madelin) prévoyant une déduction des cotisations et l imposition des prestations pour les travailleurs exerçant une activité non salariée non agricole, vous devez nous fournir l attestation délivrée par le RSI qui justifie que vous êtes à jour de vos cotisations dues au titre des régimes obligatoires d assurance maladie et d assurance vieillesse. Vous devez nous fournir chaque année cette attestation sous peine de ne pas bénéficier du régime fiscal prévu par la loi. Je soussigné, déclare adhérer à l Association pour la protection familiale des artisans du Bâtiment, des Travaux publics et activités connexes, formée dans le cadre de la loi sur l initiative et l entreprise individuelle. (Loi n du ). Fait à, le Signature Si vous décidez de renoncer à votre adhésion, il vous suffit d adresser une lettre recommandée avec demande d avis de réception à votre direction régionale PRO BTP avec les mentions suivantes : J'ai l'honneur de vous informer que je renonce à mon contrat et vous prie de bien vouloir me rembourser l'intégralité des sommes versées dans un délai maximum de trente jours à compter de la réception de la présente lettre, avec vos nom, prénom, adresse, signature et numéro d adhésion. PRO BTP Association de Protection Sociale du Bâtiment et des Travaux Public, association régie par la loi du 1 er juillet Siège social : 7 rue du Regard IS - SIREN Contrat d'assurances collective à adhésion facultative souscrit auprès des sociétés d'assurances familiales des salariés et artisans SAF BTP VIE et IARD. SAF BTP IARD Société d assurances familiales des salariés et artisans IARD SA à directoire et conseil de surveillance - Entreprise régie par le code des assurances au capital de entièrement versé - 7, rue du Regard IS - RCS IS B - SIREN SAGENA Société Anonyme Générale d Assurances «SAGENA» Société anonyme à directoire et conseil de surveillance - Entreprise régie par le code des assurances Au capital de Siège social 56 Rue Violet IS RCS IS B - SIREN ACTE IARD Société anonyme à directoire et conseil de surveillance - Entreprise régie par le Code des assurances - Au capital de Siège social : Espace Européen de l Entreprise 14 Avenue de l Europe SCHILTIGHEIM - SIREN RCS STRASBOURG. L'AUXILIAIRE Société d Assurance mutuelle à cotisations variables - Régie par le Code des Assurances Siège social : 50, Cours Franklin Roosevelt BP 6402 LYON Cedex 06 - SIREN SPSP 0175-V /2016

4 PRÉVOyANCE COuPS DuRS Réservé aux assurés de 35 ans ou moins (dans l année civile). Numéro de Sécurité sociale à compléter impérativement Questionnaire confidentiel de santé Numéro d adhérent à compléter impérativement Votre adhésion au contrat Prévoyance Coups Durs est soumise à l examen de ce questionnaire médical. ORTANT : ce questionnaire doit être exclusivement rempli et signé par la personne à assurer. Si vous le souhaitez, vous pouvez le transmettre sous pli cacheté adressé au médecin des assurances et joint à la présente demande d adhésion. Vous : n M. n Mme Nom Prénom Date de naissance Adresse Ville Tél. Code postal Métier artisanal exercé. Nom et adresse du médecin traitant Tél. 1 Êtes-vous atteint(e) d un handicap, avez-vous eu ou avez-vous une maladie de quelque nature que ce soit (diabète, troubles cardiaques, hypertension, goutte, cancer, maladie de la peau, cholestérol, arthrose, maladie rhumatismale, troubles psychiatriques, dépression nerveuse ou autre) qui nécessite de suivre régulièrement un traitement quel qu il soit (médicaments, kinésithérapie, analyses, radiographies )? Si oui, quelle(s) maladie(s) ou handicap(s)? Date(s) et durée du traitement 2 Avez-vous déjà été en arrêt de travail ou traité(e) pour l une des affections suivantes : cervicalgie, dorsalgie, lumbago, lombalgie, sciatique, pathologie de l épaule, du coude ou du genou (lésions ligamentaires ou méniscales)? Si oui, quelle(s) affection(s)? 3 Êtes-vous actuellement en arrêt de travail ou avez-vous eu un arrêt de travail de plus de 30 jours consécutifs, au cours des 5 dernières années? Si oui, motif(s)? À quelle(s) date(s)? Durée de(s) l arrêt(s) de travail? 4 a) Avez-vous été victime d un accident de travail au cours des 5 dernières années, ou êtes-vous atteint(e) d une maladie professionnelle? Si oui, quel accident de travail ou quelle maladie professionnelle? b) Bénéficiez-vous d une rente invalidité ou avez-vous une demande en cours? Si oui motif de l invalidité? Catégorie : 5 Avez-vous été au cours des 5 dernières années hospitalisé plus de 2 nuits suite à une intervention chirurgicale, ou devez-vous en subir une dans les 6 prochains mois? Si oui, pour quelle intervention? (Joindre le compte rendu opératoire) À quelle(s) date(s)? 6 Êtes-vous actuellement pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale dans le cadre d une affection de longue durée (ALD), ou une demande est-elle en cours? Si oui, pour quelle maladie? Vous Je note que la Société d assurance gestionnaire se réserve le droit de me faire passer une visite médicale à ses frais. Je déclare exactes et sincères les déclarations ci-dessus, que j ai relues, et qui serviront de base au(x) contrat(s) à venir. Je reconnais que toute réticence, omission ou fausse déclaration entraînerait la nullité de l adhésion. J accepte la communication au contrôle médical de la société d assurances. Fait à Signature de l adhérent (précédée de la mention «lu et approuvé»), le SPSP 0175-V /2016

5 En application de la loi «Informatique et libertés» du 6 janvier 1978, modifiée par la loi du 6 août 2004, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et de suppression des données qui vous concernent. Pour l'exercer, adressez-vous à votre direction régionale. PRO BTP Association de Protection Sociale du Bâtiment et des Travaux Public, association régie par la loi du 1 er juillet Siège social : 7 rue du Regard IS - SIREN Contrat d'assurances collective à adhésion facultative souscrit auprès des sociétés d'assurances familiales des salariés et artisans SAF BTP VIE et IARD. SAF BTP IARD Société d assurances familiales des salariés et artisans IARD SA à directoire et conseil de surveillance - Entreprise régie par le code des assurances au capital de entièrement versé - 7, rue du Regard IS - RCS IS B - SIREN SAGENA Société Anonyme Générale d Assurances «SAGENA» Société anonyme à directoire et conseil de surveillance - Entreprise régie par le code des assurances Au capital de Siège social 56 Rue Violet IS RCS IS B - SIREN ACTE IARD Société anonyme à directoire et conseil de surveillance - Entreprise régie par le Code des assurances - Au capital de Siège social : Espace Européen de l Entreprise 14 Avenue de l Europe SCHILTIGHEIM - SIREN RCS STRASBOURG. L'AUXILIAIRE Société d Assurance mutuelle à cotisations variables - Régie par le Code des Assurances Siège social : 50, Cours Franklin Roosevelt BP 6402 LYON Cedex 06 - SIREN SPSP 0175-V /2016

6 Mandat de prélèvement SEPA Ce formulaire permet à l établissement qui gère votre compte bancaire de nous régler directement, sans autre formalité de votre part, le montant de l échéance à nous verser. Complétez le mandat de prélèvement SEPA ci-dessous, en y reportant les renseignements imprimés sur votre relevé d identité bancaire (RIB) si vous êtes détenteur d un compte chèque auprès de cet organisme. Joignez votre relevé (RIB) à ce formulaire et envoyez le tout à l adresse indiquée ci-dessous. Merci. Important Documents à fournir un relevé d identité bancaire. Si vous êtes actuellement assuré, les attestations ou dernières quittances d assurances similaires en cours auprès d autres organismes. Le mandat de prélévement ci-dessous dûment complété et signé. L attestation RSI (à fournir dès son obtention pour les créateurs d entreprise). MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA Titulaire du compte à débiter : Prélèvement récurrent n Mme n M. Nom Prénom Adresse Code postal Ville Pays Coordonnées bancaires : IBAN BIC Créancier : SAF BTP VIE 7 rue du Regard IS Identifiant Créancier SEPA : FR 78 ZZZ En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la SAF BTP VIE à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la SAF BTP VIE. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les huit semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, ou, sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Fait à, le 2 0 Signature : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. PAGY25