OPTION TEMPS PLEIN *OPTION À LA SEMAINE *OPTION 2-3 JOURS/SEM 1 er enfant : 195$ 2 ème enfant : 175$ 3 ème et 4 ème enfant : 155$

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1 FICHE D INSCRIPTION TERRAIN DE JEUX ÉTÉ 2016 OPTION TEMPS PLEIN *OPTION À LA SEMAINE *OPTION 2-3 JOURS/SEM 1 er enfant : 195$ 2 ème enfant : 175$ 3 ème et 4 ème enfant : 155$ 50$ / semaine 15$ / jour *inscrivez votre ou vos choix dans le tableau de la page suivante Calcul de l inscription : Option temps plein : $ Option à la semaine : nb x50$ = $ Option 2-3 jours / semaine : $ *T-shirt : nb x10$ $ *Le T-shirt est inclus dans l option temps plein. Les enfants s inscrivant à l option à la semaine et l option 2-3 jours/sem. devront débourser un montant de 10$/enfant. Votre enfant pourra faire l essai des T-shirt la journée de l inscription. IMPORTANT : Paiement en argent seulement Autorisation des parents Étant donné que le terrain de jeux de Sainte-Croix prendra des photos et (ou) des vidéos au cours des activités de mon enfant durant l été, je l autorise à se servir de ce matériel en tout ou en partie à des fins promotionnelles. Tout le matériel utilisé demeurera la propriété du terrain de jeux de Sainte-Croix Si des modifications concernant l état de santé de mon enfant survenait avant le début ou pendant la période du camp de jour, je m engage à transmettre cette information à la direction du camp de jour, qui fera le suivi approprié avec l animateur de mon enfant. En signant la présente, j autorise le terrain de jeux de Sainte-Croix à prodiguer les premiers soins à mon enfant. Si la direction du terrain de jeux de Sainte-Croix le juge nécessaire, je l autorise également à transporter mon enfant par ambulance ou autrement dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire. Je m engage à collaborer avec la direction du terrain de jeux de Sainte-Croix et à venir la rencontrer si le comportement de mon enfant nuit au bon déroulement des activités. Date : Signature du parent (ou répondant) :

2 Cochez les cases où votre enfant sera présent au terrain de jeux de Sainte-Croix. Dans cette option, votre enfant doit être présent 2 à 3 fois par semaine. Le nombre de semaine présente de votre enfant est à votre discrétion. Inclure un montant de 10$/enfant pour le T-shirt au calcul de l inscription. SEMAINES LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI TOTAL Semaine du 27 juin au 1 er juillet Semaine du 4 au 8 juillet Semaine du 11 au 15 juillet Semaine du 18 au 22 juillet Semaine du 25 au 29 juillet Semaine du 1 er au 5 août Semaine du 8 au 12 août GRAND TOTAL Cochez la ou les semaines de votre choix. Inclure un montant de 10$/enfant pour le T-shirt au calcul de l inscription. SEMAINES CHOIX TOTAL Semaine du 27 juin au 1 er juillet Semaine du 4 au 8 juillet Semaine du 11 au 15 juillet Semaine du 18 au 22 juillet Semaine du 25 au 29 juillet Semaine du 1 er au 5 août Semaine du 8 au 12 août TOTAL

3 FICHE PERSONNELLE DE L ENFANT Vous devez nous retournez la fiche personnelle et la fiche santé de l enfant avec votre fiche d inscription. S.V.P remplir une fiche par enfant. NOM : PRÉNOM : Sexe : M F Date de naissance : #Assurance maladie Date d expiration Service de garde Matin : oui non Soir : oui non Nom du médecin traitant # tel du médecin Clinique ou hôpital Mon enfant est autorisé à partir seul le soir. oui non PÈRE : MÈRE : Téléphone Résidence : Téléphone résidence : Téléphone bureau : Téléphone bureau : Cellulaire : Cellulaire : Courriel : Courriel : Nom des personnes autorisées à venir chercher mon enfant (à part les parents)

4 FICHE SANTÉ DE L ENFANT ALLERGIES Votre enfant a-t-il des allergies? Votre enfant a-t-il à sa disposition une dose d Adrénaline (Epipen, Ana-Kit) en raison de ses allergies? À SIGNER SI VOTRE ENFANT À UNE DOSE D ADRÉNALINE Par la présente, j autorise les personnes désignées par le Terrain de jeux de Sainte-Croix à administrer, en cas d urgence, la dose d adrénaline à mon enfant. Signature du parent MÉDICAMENTS Votre enfant prend-il des médicaments? Si oui, noms des médicaments : Les prend-il lui-même?

5 FICHE SANTÉ DE L ENFANT ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX Votre enfant a-t-il déjà subi une intervention chirurgicale? Oui Non Si oui, Date : Raison : Blessures graves Maladies chroniques ou récurrentes Date : Date : Décrire : Décrire : A-t-il déjà eu les maladies suivantes? Souffre-t-il des maux suivants? Varicelle Oui Non Asthme Oui Non Oreillons Oui Non Diabète Oui Non Scarlatine Oui Non Épilepsie Oui Non Rougeole Oui Non Migraines Oui Non Autres, préciser : Autres, préciser : AUTRES INFORMATIONS PERTINENTES (UTILISEZ LES ÉNONCÉS APPLICABLES À VOTRE SITUATION) Votre enfant a-t-il besoin de surveillance constante dans l eau? Votre enfant présente-il des problèmes de comportement? Votre enfant mange-t-il normalement? Votre enfant porte-t-il des prothèses? Y a-t-il des activités auxquelles votre enfant ne peut pas participer ou seulement moyennant certaines conditions?