Peut-on recommander l eau du robinet pour la détersion d une plaie? Docteur Fabien SQUINAZI Laboratoire d hygiène de la ville de Paris

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1 Peut-on recommander l eau du robinet pour la détersion d une plaie? Docteur Fabien SQUINAZI Laboratoire d hygiène de la ville de Paris

2 Les plaies chroniques plaies ouvertes évoluant depuis plusieurs semaines sans tendance à la cicatrisation ulcères de jambe plaies diabétiques neuropathiques ou artériopathiques escarres plaies chirurgicales compliquées plaies à haut risque car augmentation des complications au cours du temps

3 Flore microbienne des plaies chroniques un mélange de plusieurs espèces microbiennes en surface et en profondeur tissus lésés : conditions plus favorables de prolifération que sur la peau saine et points d ancrage des micro-organismes origines : peau et muqueuses du patient : milieu extérieur et désinfectants contaminés

4 La flore microbienne aux trois stades d une plaie chronique phase de nécrose et de détersion (plaie fibrineuse sèche ou humide) majorité de bacilles Gram négatif phase de bourgeonnement (plaie rouge) mélange de bacilles Gram négatif et bactéries Gram positif phase d épidermisation majorité de bactéries Gram positif

5 Les micro-organismes retrouvés bacilles Gram négatif flore digestive : Escherichia coli, Klebsiella flore digestive (séjour hospitalier, antibiothérapie) Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Proteus vulgaris, Morganella, Providencia milieux extérieurs : Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia

6 Les micro-organismes retrouvés bactéries anaérobies (hypoxie des tissus lésés) coques Gram positif : Peptostreptococcus bacilles Gram négatif : Fusobacterium, Bacteroïdes, Prevotella, Porphyromonas coques Gram positif staphylocoques (SARM) streptocoques non hémolytiques (S. viridans) streptocoques hémolytiques A, B, C ou G entérocoques

7 Les états microbiens d une plaie chronique contamination : présence de germes sans multiplication colonisation : multiplication de germes sans réaction de l hôte puis plateau de croissance infection : réponse de l organisme à la multiplication de germes avec signes locaux et/ou généraux (suppuration, inflammation, extension rapide de la plaie, douleur, fièvre )

8 Plaie infectée infection = quantité de germes (dose) x virulence / résistance de l hôte > 10 5 ou 10 6 germes par gramme de tissu biopsié ou > 10 3 germes (streptocoque β hémolytique) certains facteurs exposent à un risque augmenté d infection de plaie : diabète déséquilibré, corticothérapie, âge avancé, athérosclérose, immunodéficiences acquises, œdème, malnutrition protéino-énergétique, alcoolisme, antécédents de chirurgie ou de radiothérapie

9 Soin de la plaie chronique éviter la contamination par des micro-organismes provenant : d autres sites du patient (contamination endogène, en particulier la flore fécale) de l environnement ou d autres patients (contamination exogène) un soin propre mais non stérile sans antiseptiques, ni antibiotiques locaux toxicité sur la cicatrisation, pouvoir bactéricide faible voire nul, risque élevé d allergie de contact, possibilité d induction de résistance bactérienne

10 Soin à la phase de détersion Objectifs : diminution significative de la charge bactérienne indésirable en excès sur la plaie, élimination des débris et cellules mortes asphyxiant la plaie, respect des cellules jeunes, des cytokines et des facteurs de croissance respect du ph, soin non agressif localement

11 Soin à la phase de détersion nettoyage à l eau du réseau (eau pour soins standards) et savon hypoallergénique neutre, puis rinçage efficace à l eau du réseau par un jet d eau tiède, de force moyenne détersion de la fibrine adhérente à la curette stérile dernier rinçage au sérum physiologique application d un dispositif médical stérile adapté et recouvert d un pansement secondaire

12 Soin aux autres phases Phases de bourgeonnement et d épidermisation lavage au sérum physiologique application d un dispositif médical stérile adapté et recouvert d un pansement secondaire Plaie infectée augmentation du nombre de réfections de pansement et de leur pouvoir d absorption utilisation de dispositifs médicaux contenant de l argent et d antibiotiques per os ou intraveineux

13 Eau destinée à la consommation humaine Bactéries Limite de Référence de qualité qualité E. coli 0/100ml entérocoques 0/100ml coliformes 0/100ml sulfitoréductrices 0/100ml aérobies 22 C Rapport < 10 aérobies 36 C /valeur habituelle

14 Eau du réseau intérieur : facteurs promoteurs du biofilm charge organique de l eau entrante nature, âge et état des matériaux relargage de composés biodégradables vitesse de circulation faible, stagnation de l eau températures intermédiaires (25-50 C) entartrage (porosité, accrochage) corrosion (porosité, nutriment)

15

16 Des pathogènes opportunistes dans l eau du robinet bacilles à Gram négatif : Legionella spp. dont L.pneumophila, Pseudomonas spp. dont P.aeruginosa, Aeromonas spp. dont A. hydrophila, Flavobacterium spp. dont F.meningosepticum, Alcaligenes spp., Achromobacter spp., Xanthomonas spp., Acinetobacter spp., entérobactéries.

17 Des pathogènes opportunistes dans l eau du robinet bactéries à Gram positif : Staphylococcus spp. dont Staphylococcus aureus, Bacillus spp., Clostridium spp bactéries particulières : Mycobactérium spp. dont Mycobacterium kansasii, M. xenopi, M. chelonei, M. fortuitum

18 Eau du réseau non traitée soins standards flore aérobie revivifiable à 22 C ( 100 UFC/ml) et à 36 C ( 10 UFC/ml) coliformes totaux < 1 UFC/ 100 ml Pseudomonas aeruginosa < 1 UFC/ 100 ml Legionella pneumophila < 1000 UFC / litre

19 Eau du réseau traitée eau bactériologiquement maîtrisée flore aérobie revivifiable à 22 C < 1 UFC/ 100 ml Pseudomonas aeruginosa < 1 UFC/ 100 ml Legionella pneumophila < 250 UFC / litre

20 Maîtrise de la qualité microbiologique de l eau lutte contre la stagnation de l eau (dimensionnement, hydraulique des réseaux, utilisation de l eau) maîtrise de la température de l eau lutte contre l entartrage et la corrosion traitement complémentaire de l eau choix des matériaux

21 Rôle des bactéries dans les plaies chroniques rôle bénéfique : attirent neutrophiles et macrophages sécrétion de facteurs de croissance (granulation) excrétion de lactate (angiogenése, synthèse de collagène) augmentation de la prolifération vasculaire

22 Rôle des bactéries dans les plaies chroniques rôle néfaste : aspects qualitatifs présence d espèces bactériennes virulentes streptocoques hémolytiques A, C, G, Staphylococcus aureus, bacilles Gram négatif aérobies et anaérobies en cas d état vasculaire médiocre ou de patients fragiles : présence d espèces peu virulentes streptocoque viridans, staphylocoques blancs, entérocoques mécanismes de synergie (polymicrobisme)

23 Rôle des bactéries dans les plaies chroniques rôle néfaste : aspects quantitatifs corrélation entre nombre de bactéries et mauvaise évolution clinique valeur seuil numérique de germes par gramme de tissu ou par millilitre d exsudat examen direct positif du frottis coloré par le Gram et examiné au microscope à immersion autres causes : traumatismes répétés, ischémie, hypoxie,

24 Conclusion limiter la contamination bactérienne indésirable en excès sur la plaie chronique, sur les plans qualitatif et quantitatif nettoyage avec une eau pour soins standards, peu chargée en micro-organismes, avec absence de Pseudomonas aeruginosa sinon, nettoyer avec une eau traitée avec maîtrise des micro-organismes hydriques

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