Traitement préemptif du VHB. Olivia Pietri DES HGE 18/1/14

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1 Traitement préemptif du VHB Olivia Pietri DES HGE 18/1/14

2 AGENDA I. Introduction II. Epidémiologie III. Réactivation IV. Modalités du traitement V. Modalités du traitement: Chez les patients sous RITUXIMAB Chez les patients ayant de la chimiothérapie Chez les patients dialysés/transplantés rénaux Chez les patients co-infectés VIH/VHB

3 AGENDA I. Introduction II. Epidémiologie III. Réactivation IV. Modalités du traitement V. Modalités du traitement: Chez les patients sous RITUXIMAB Chez les patients ayant de la chimiothérapie Chez les patients dialysés/transplantés rénaux Chez les patients co-infectés VIH/VHB

4 INTRODUCTION Dépistage systématique du VHB AVANT toute immunosuppression AgHBs, Ac antihbs, Ac antihbc Reconnaître la réactivation: Apparition ou augmentation d une charge virale chez un patient ayant une infection VHB active/inactive ou guérie > 1log10 Ou Séroréversion Traiter! Diminution du risque de complications hépatiques Augmentation du taux de survie globale

5 AGENDA I. Introduction II. Epidémiologie III. Réactivation IV. Modalités du traitement V. Modalités du traitement: Chez les patients sous RITUXIMAB Chez les patients ayant de la chimiothérapie Chez les patients dialysés/transplantés rénaux Chez les patients co-infectés VIH/VHB

6 EPIDÉMIOLOGIE Prévalence AgHBs + = 0,66% soit personnes Prévalence patients ayant «rencontré» le VHB Ac antihbc+ : 8,18% Rapport INVS 2004

7 AGENDA I. Introduction II. Epidémiologie III. Réactivation IV. Modalités du traitement V. Modalités du traitement: Chez les patients sous RITUXIMAB Chez les patients ayant de la chimiothérapie Chez les patients dialysés/transplantés rénaux Chez les patients co-infectés VIH/VHB

8 RÉACTIVATION

9 FRÉQUENCE DES RÉACTIVATIONS AG HBS + SOUS CHIMIOTHÉRAPIE Loomba et Al. Ann Intern Med 2008

10 FRÉQUENCE DES RÉACTIVATIONS AGHBS AC ANTIHBS+ AC ANTIHBC +

11 FRÉQUENCE DES RÉACTIVATIONS EN FONCTION DU STATUT SÉROLOGIQUE 100 patients chinois traités pour un lymphome non-hogkinien * séro-réversion Lok As et al. Gastroenterology 1991

12 QUAND APPARAÎT LA RÉACTIVATION? Spontanément Réactivation (augmentation ou réapparition d une charge virale B> 1log10) Arrêt du traitement anti- VHB Immunosuppression S.Pol Liver Interna?onal 2013

13 QUELLES COMPLICATIONS À LA RÉACTIVATION? S.Pol Liver International 2013

14 AGENDA I. Introduction II. Epidémiologie III. Réactivation IV. Modalités du traitement V. Modalités du traitement: Chez les patients sous RITUXIMAB Chez les patients ayant de la chimiothérapie Chez les patients dialysés/transplantés rénaux Chez les patients co-infectés VIH/VHB

15 BILAN AVANT IMMUNOSUPPRESSION Ag HBs, Ac antihbc, Ac antihbs ADN VHB Sérologie VHC, VHD, VIH (PCR VHD) Apprécier la gravité de la maladie hépatique BHC Echographie abdominale Marqueurs non invasifs de fibrose PBH si besoin

16 QUI TRAITER? AgHBs + quelque soit ADN VHB Ac antihbc isolé Ac antihbs + Ac antihbc + sous RITUXIMAB EASL Clinical Practice Guidelines J.Hepatol 2012

17 MODALITÉ? Le jour de l immusuppression et 12 mois après l arrêt des traitements immunosuppresseurs EASL Clinical Practice Guidelines J.Hepatol 2012

18 QUELLE MOLÉCULE? 1er choix : Traitement par analogue de 2ème génération en monothérapie Entécavir ou Ténofovir 2ème choix : Lamivudine si immuno- dépression courte, ADN du VHB initial < UI/ml et pas d indication à poursuivre le traitement ultérieurement EASL Clinical Practice Guidelines J.Hepatol 2012

19 AGENDA I. Introduction II. Epidémiologie III. Réactivation IV. Modalités du traitement V. Modalités du traitement: Chez les patients sous RITUXIMAB Chez les patients ayant de la chimiothérapie Chez les patients dialysés/transplantés rénaux Chez les patients co-infectés VIH/VHB

20 CAS PARTICULIER DU RITUXIMAB 80 LNH AgHBs - 46 Ac antihbc + 34 Ac anti HBc - 21 R-CHOP= 5 réactivations 25 CHOP= 4 hépatites, 0 réactivation 16 R-CHOP: 4 hépatites, 0 réactivation 18 CHOP: 4 hépatites, 0 réactivation Yeo W et al. J Clin Oncol 2009

21 CAS PARTICULIER DU RITUXIMAB antihbc+ (n=16) Réactivation 3/16 LNH et AgHBs (n=314) chimothérapie + Rituximab Ac antihbs+ et/ou antihbc+ et ADN VHB (n=51) antihbs+ (n=8) Réactivation 0/8 antihbc + et antihbs + (n=27) Réactivation 3/27 Niitsu et al J Clin Oncol 2010

22 CAS PARTICULIER DU RITUXIMAB AgHBs Ac anti HBs + Ac anti HBc + = TRAITEMENT préemptif

23 PATIENTS TRAITÉS PAR CHIMIOTHÉRAPIE 33 à 67% de risque de réactivation Facteurs de risque de réactivation VHB: Charge virale élevée avant la chimiothérapie ALAT élevées Sexe masculin Marcucci F, Haematologica 2006; 91:

24 RISQUE DE RÉACTIVATION VIRALE B: AG HBS + ET CHIMIOTHÉRAPIE Study, Year (Reference) Lamivudine Group, n/n Control Group, n/n Relative Risk (95% CI) Randomized, controlled trial* Lau et al., 2003 (8) Jang et al., 2006 (21) 0/15 1/36 8/15 15/37 Prospective cohort study with controls* Jia and Lin, 2004 (20) Idilman et al., 2004 (24) Shibolet et al., 2005 (25) 1/8 0/8 0/9 7/8 5/10 2/5 Prospective cohort study with historical controls* Dai et al., 2004 (22) Yeo et al., 2004 (15) Yeo et al., 2005 (13) Hsu et al., 2006 (23) Retrospective cohort study Lim et al., 2002 (17) Leaw et al., 2004 (19) Nagamatsu et al., 2004 (16) Retrospective cohort study* Lee et al., 2003 (18) 0/11 3/65 0/16 3/26 0/16 0/11 0/8 1/11 5/9 47/193 6/21 14/25 7/19 17/53 6/9 17/ ( ) 0.07 ( ) 0.14 ( ) 0.00 ( ) 0.00 ( ) 0.00 ( ) 0.19 ( ) 0.00 ( ) 0.21 ( ) 0.00 ( ) 0.00 ( ) 0.00 ( ) 0.11 ( ) Loomba R Ann Intern Med 2008 Favors Preventive Lamivudine Favors Control

25 PATIENTS DIALYSÉS/TRANSPLANTÉS Patients dialysés: prévalence 0-8% Fabrizi Transplantation 2004

26 CO INFECTION VIH/VHB Traitement par Trithérapie anti rétrovirale et TENOFOVIR Soriano AIDS 2005

27 CONCLUSION EASL CLINICAL PRACTICE GUIDELINES 2012

28 CONCLUSION EASL CLINICAL PRACTICE GUIDELINES 2012 Traitement si Rituximab

29 CONCLUSION Dépistage +++ Vaccination Traitement préemptif AgHBs + Ac antihbc + isolé Ac antihbs + AcantiHbc+ et RITUXIMAB Par analogue nucléos(t)idique

30 MERCI