Scintigraphie osseuse

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3 Scintigraphie osseuse 1 biphosphonates technetium99m adsorption sur cristaux hydroxy-apatite en formation Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 quand vascularisation locale perméabilité capillaire activité ostéoblastique si traitement par biphosphonates

4 2 acquisition des images «classique» 3 h après l injection : 60% de l activité sur le squelette 5% dans le compartiment vasculaire 35% dans les urines balayage CE ou images centrées ± TEMP - TDM

5 ou «en 3 temps» vasculaire (0 3 min) «précoce» inflammation? tissulaire (3 8 min) osseux (3h)

6 3 images normales ant post

7 4 images pathologiques «hypofixation» métabolisme osseux (ex. après radiothérapie) vascularisation (ostéonécrose) disparition tissu osseux (lyse)

8 «hyperfixation» ostéoformation fracture (de fatigue +++) tumeur I ou II arthrose, arthrite enthésopathie ostéite descellement prothèse ossification hétérotopique «active» Paget algodystrophie.

9 5 points forts grande sensibilité forte VPN - lésion très petite (infra-radio) foyer visible - traduction scinti souvent + précoce que traduction radio exploration totocorporelle rapide peu irradiante facilité d accès point faible faible spécificité (mais améliorée par TEMP-TDM)

10 6 principaux prescripteurs de SO oncologues ( ) recherche métastases osseuses pédiatres bilan extension tumeur os I (ostéosarcome ) boiterie / radio (ostéochondrite hanche «rhume de hanche») Silverman orthopédistes douleur sur prothèse recherche infection / matériel recherche algodystrophie post-chirurgicale opérabilité ossification hétérotopique algologues recherche algodystrophie généralistes douleurs osseuses diffuses douleur localisée / radio

11 7 les 3 principales indications a. métastases osseuses os = 4 ème localisation métastatique (ganglion, foie, poumon) cancers les + ostéophiles: prostate, sein, poumon thyroïde, rein localisations préférentielles: squelette axial extrémités proximales humérus, fémurs souvent asymptomatiques

12 circonstances de demande de la scintigraphie : 1er cas : K ostéophile connu bilan d extension TEP de + en + initial si risque méta + si marqueurs tumoraux si douleur osseuse 2ème cas : pas de K connu mais AEG + hypercalcémie image radio suspecte

13 traduction scintigraphique d une métastase osseuse: ostéocondensante mixte ostéolytique foyer hyperfixant «trou» entouré d un liseré ± fixant «trou» de fixation K prostate K rein K poumon, K sein

14 interprétation de la scintigraphie : scintigraphie normale: VPN +++ ( sauf méta. lytiques) multiples foyers hyperfixants: pathognomonique ant post

15 quelques foyers très hyperfixants: très suspect

16 si foyer unique ou foyer(s) peu fixant(s) : interrogatoire: trauma? chirurgie? lésion arthrosique ou métastatique (rachis +++)? intérêt TEMP-TDM

17 b. algodystrophie Syndrome Douloureux Régional Complexe de type I le + souvent après traumatisme, immobilisation, chirurgie parfois pas d évenement déclenchant douleurs articulaires et péri-articulaires + troubles trophiques et vasomoteurs étendue > lésion initiale hyperactivité réflexe du système sympathique scinti. os «en 3 temps» = examen de référence

18 en phase «chaude» clinique : aspect inflammatoire mais VS et CRP normales (liquide articulaire «mécanique») radio normale précoce hyperfixation tardif hyperfixation après méniscectomie D ( 3 mois )

19 hyperfixation monoarticulaire après fracture clavicule D ou hyperfixation d un rayon après choc dos de la main D ou hyperfixation de tout un membre après entorse poignet D

20 secondairement «froide» clinique : troubles vasomoteurs raideur articulaire radio : déminéralisation précoce tardif hyperfixation après méniscectomie D ( 1 an )

21 «froide» d emblée (enfant+++) précoce hypofixation tardif hypofixation G après entorse cheville G (1 mois )

22 c. infection i ostéo-articulaire scintigraphie en 3 temps: - sur prothèse - périphérique ± matériel - sur «pied diabétique» - OM aigue enfant précoce tardif + - cellulite, abcès

23 c. infection i ostéo-articulaire scintigraphie en 3 temps: - sur prothèse - périphérique ± matériel - sur «pied diabétique» - OM aigue enfant précoce tardif + - cellulite, abcès + ++ IOA «aigue»?

24 c. infection i ostéo-articulaire scintigraphie en 3 temps: - sur prothèse - périphérique ± matériel - sur «pied diabétique» - OM aigue enfant précoce tardif + - cellulite, abcès + ++ IOA «aigue»? - + IOA «chronique»? précocité +++ très forte VPN peut suffire au g : ostéomyélite aigue enfant

25 mais spécificité faible : pied de Charcot infecté + ostéite ou non? dégénératif? spondylodiscite? sepsis? ossification périprothétique? ostéite? algodystrophie? pseudarthrose aseptique? septique?

26 la TEMP-TDM aide :

27 mais ne résout pas tous les problèmes! ex: descellement prothèse mécanique septique contraintes libération débris activation ostéoclastes - hyperfixation péri-prothétique physiologique plusieurs mois après implantation (surtout non cimentées / hydroxy-apatite) à 6 mois: hyperfixation physiologique? descellement? - descellement septique ou mécanique hyperfixation descellement septique? non septique?

28 Scintigraphie aux PN marqués polynucléaires - indium111 cellules autologues isolement, marquage, lavages contrôle viabilité 2h 2h30 injection PN* migration vers foyer infectieux captation par foie, rate, moelle os

29 couplage scinti. osseuse + scinti. aux PN- 111 In injection simultanée biphosphonates - 99m Tc + PN- 111 In le lendemain: acquisition simultanée des images scinti.os / scinti. polynucléaires* os PN * - + sepsis extra-osseux

30 couplage scinti. osseuse + scinti. aux PN- 111 In injection simultanée biphosphonates - 99m Tc + PN- 111 In le lendemain: acquisition simultanée des images scinti.os / scinti. polynucléaires* précoce tardif os PN * - + sepsis extra-osseux + + mais loc. sepsis extra-osseux

31 couplage scinti. osseuse + scinti. aux PN- 111 In injection simultanée biphosphonates - 99m Tc + PN- 111 In le lendemain: acquisition simultanée des images scinti.os / scinti. polynucléaires* os PN * - + sepsis extra-osseux + + mais loc. sepsis extra-osseux + + infection OA

32 couplage scinti. osseuse + scinti. aux PN- 111 In injection simultanée biphosphonates - 99m Tc + PN- 111 In le lendemain: acquisition simultanée des images scinti.os / scinti. polynucléaires* os PN * - + sepsis extra-osseux + + mais loc. sepsis extra-osseux + + infection OA + - lésion osseuse non septique

33 mal perforant plantaire 4ème MT G: cellulite ou ostéite? G G os PN* ostéite

34 infections rachidiennes scinti. osseuse: parfois très évocatrice souvent non spécifique polynucléaires* «trou de fixation» (> 50 %) scinti. PN* non indiquée

35 et la TEP-FDG? métastases ostéolytiques +++ de + en + bilan extension

36 infection? leucocytes activés macrophages activés métabolisme glucidique expression GLUT / cytokines fibroblastes / prolifération métabolisme glucidique fixation inflamm. chronique > inflamm. aigüe meilleure résolution spatiale que TEMP couplage systématique / TDM possibilité quantification (SUV) en cours d évaluation: «pied diabétique», infections rachidiennes

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39 Synoviorthèse radio-isotopique indication : polyarthrite rhumatoïde +++ inflammation AI prolifération synoviale destruction articulation principe : injection intra-articulaire particules colloïdales radiomarquées phagocytose par les synoviocytes irradiation destruction synoviale RE émetteur β - yttrium 90 rhenium 186 erbium MeV 1.08 MeV 0.35 MeV selon taille articulation réalisation : injection sous ampli de luminance / rhumato puis immobilisation pour éviter diffusion extra-articulaire

40 Traitement palliatif de métastases osseuses indication : métastases hyperalgiques multiples hyperfixantes / scinti osseuse sein, prostate +++ principe : injection RP émetteur β- (α) fixation sur métastases irradiation volume tumoral myélotoxicité surveillance NF plaquettes pendant 2 mois > 1mois après chimiothérapie

41 METASTRON strontium 89 (β-) analogue du calcium QUADRAMET lexidronam - samarium 153 (β- et γ) tétraphosphonate XOFIGO alpharadin radium 223 (α) HDP - 99m Tc Quadramet

42 Combien ça coûte? en irradiation? E (msv) / examen biphosphonates - 99m Tc 4 PN- 111 In 9 18 FDG (+TDM «faible dose») 7 (+ 5 ) en euros? euros os corps entier 180 os en 3 temps 269 PN* + os 440 TEP-FDG 1000 ou 500