Recommandations pour la maîtrise des phases pré-analytique et analytique des examens de biologie médicale délocalisés

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1 Qualité et accréditation en biologie médicale Ann Biol Clin 2012 ; 70 (Hors série n o 1) : SG4-06 Recommandations pour la maîtrise des phases pré-analytique et analytique des examens de biologie médicale délocalisés A. Vassault, V. Annaix, C. Houlbert, Z. Berkane, M. Vaubourdolle, J. Goudable, M.C. Guimont, P. Pernet et les membres du sous-groupe biologie délocalisée* Groupe de travail SFBC «Accréditation des laboratoires de biologie médicale» (coordonnateur M. Vaubourdolle) RÉSUMÉ La maîtrise du processus de réalisation d'un examen de biologie médicale délocalisé dépend du contrôle étroit de nombreux facteurs. Les exigences spécifiques qui garantissent l'assurance de la qualité des résultats sont rassemblées dans la norme NF EN ISO qui complète celles de la norme NF EN ISO Dans cet article, nous proposons des recommandations pour maîtriser ces spécificités liées au caractère délocalisé des examens. Il s'agit de la traçabilité de l'échantillon pour la phase pré-analytique et, pour la phase analytique, de la vérification-validation des méthodes, de la pratique d'un contrôle interne de qualité et de la participation à un programme d'évaluation externe de la qualité. MOTS CLÉS : accréditation biologie médicale délocalisée ISO validation de méthode contrôle de qualité traçabilité ABSTRACT Guidelines for the management of point-of care testing pre-examination, examination and post-examination phases according to the EN ISO standard Quality of point-of-care examinations depends on the quality assurance system settled. This paper describes the different tools used to control the pre-examination, examination and post-examination procedures taking part in the quality of patient care according to the requirements of the standard EN ISO and EN ISO as well. They include mainly: For the pre-examination phase, the sample traceability and for the analytical phase, the practice of internal quality control and the participation in external quality assessment programme. KEY WORDS: accreditation point-of-care testing ISO validation of method quality control traceability * Liste des membres du SG4 : Pascal Pernet (coordonnateur), Véronique Annaix, Zoulika Berkane, Mireille Boisson, Alain Daunizeau, Joëlle Goudable, Anne Gruson, Marie-Christine Guimont, Chantal Houlbert, Françoise Mauriat, Thierry Nicolas, Christiane Oddoze, Sylvie Penet, Anton Szymanowicz, Michel Vaubourdolle, Isabelle Vuillaume 233

2 SG4 BIOLOGIE DÉLOCALISÉE SG4-06 SG4-06 Recommandations pour la maîtrise des phases pré-analytique et analytique des examens de biologie médicale délocalisés Objet et domaine d'application La maîtrise du processus de réalisation d'un examen de biologie médicale délocalisé (EBMD) dépend du contrôle étroit de nombreux facteurs. Les exigences spécifiques qui garantissent l'assurance de la qualité des résultats sont rassemblées dans la norme NF EN ISO [1] qui complète celles de la norme NF EN ISO [2]. Dans cet article, nous proposons des recommandations pour maîtriser ces spécificités liées au caractère délocalisé des examens. Pour la phase pré-analytique, elles concernent la traçabilité de l'échantillon. Pour la phase analytique, elles s'appliquent à l'étape de validation-vérification des méthodes, ainsi qu'à la pratique d'un contrôle interne de qualité (CIQ) et à la participation à un programme d'évaluation externe de la qualité (EEQ). 1 Maîtrise de la phase pré-analytique Une des difficultés de la pratique des EBMD est d'assurer une identification et une traçabilité sans faille des échantillons des patients comme l'exige la norme NF EN ISO [1] : 5.4. Procédures pré-analytiques «L'organisme doit garantir l'identification de l'échantillon et sa traçabilité administrative vis-à-vis du patient L'organisme doit veiller aux échantillons de patients destinés aux ADBD [analyses de biologie délocalisées] lorsque ces échantillons sont sous son contrôle ou qu'il les utilise. L'organisme doit identifier et préserver les échantillons pour analyse. En cas de perte, de détérioration ou d'impossibilité quelconque d'utiliser un échantillon, ce point doit être rapporté au professionnel de santé responsable et des enregistrements doivent être conservés.» Les grilles de formation-habilitation des opérateurs des unités de soins devront préciser les procédures à mettre en oeuvre pour garantir cette traçabilité. Le tableau I présente les différents éléments de maîtrise qu'il convient de mettre en oeuvre au cours du processus de réalisation de l'ebmd. 234

3 Recommandations pour l'accréditation des laboratoires de biologie médicale 2 Les principaux éléments sont : l'identification de tous les échantillons y compris les tubes capillaires (étiquettes) ; la traçabilité de l'échantillon dans le dispositif au cours de l'analyse : identifier le patient par son numéro d'hospitalisation (ou son nom), lorsque cela est possible ; pour les dispositifs connectés, la vérification par l'opérateur de l'identification et des données relatives au patient ; la conservation des échantillons pour un contrôle a posteriori par le personnel du laboratoire de biologie médicale (LBM) de leur identification et de leur qualité (volume, caillot, type de contenant et d'anticoagulant, etc.) : ce contrôle peut être systématique ou motivé au vu des résultats lors de la vérification analytique et de la validation ; l'identification des non-conformités pré-analytiques ou analytiques constatées et leur enregistrement pour la mise en place d'un plan d'action et leur revue ultérieure. Cas particulier : lorsque des EBMD sont pratiqués chez des patients dont on ignore l'identité en l'absence de numéro d'hospitalisation (par ex. : EBMD pratiqués par le SMUR, au domicile des patients ou sur la voie publique), une procédure spécifique d'identification devra être disponible. Elle devra être connue des préleveurs et des opérateurs afin d'éviter toute erreur potentielle d'identification et permettre l'intégration ultérieure correcte des résultats dans le dossier du patient. Si une procédure existe déjà au LBM, il faudra s'assurer de sa compatibilité avec la pratique des EBMD. 235

4 SG4 BIOLOGIE DÉLOCALISÉE SG4-06 TABLEAU I. GESTION DES ÉCHANTILLONS : IDENTIFICATION ET TRAÇABILITÉ Qui? Quoi? Où? Quand? Comment? Pourquoi? Prescripteur Prescrire un EBMD Unité de soins Horaires de fonctionnement des EBMD Bon de prescription avec éléments requis (identité patient et prescripteur, date et heure, examens, etc.) Opérateur habilité LBM Préparer le dispositif et les réactifs Unité de soins Suivant protocole matériel ; réactif ; étalonnage... Vérifier que le dispositif permet la traçabilité de l'échantillon : saisie du n o ou nom du patient, du retour de démographie quand disponible... Personnel soignant Vérifier qu'il s'agit du bon patient Unité de soins Pendant le séjour Interroger le patient, vérifier le bracelet nominatif Personnel infirmier Utiliser le bon matériel (tube de prélèvement, étiquettes du patient) Unité de soins Sélectionner le matériel avant le prélèvement Interdire le pré-étiquetage du matériel ainsi que le prélèvement sans étiquetage des contenants, y compris des tubes capillaires Personnel infirmier Prélever dans le bon contenant Auprès du patient Suivant protocole (manuel de prélèvement, formation-habilitation) Potentielles différences avec les mêmes examens pratiqués au LBM : anticoagulant différent, tube avec ou sans gel... Personnel infirmier Identifier l'échantillon biologique Auprès du patient Juste après le prélèvement Étiquette du patient sur l'échantillon 236

5 Recommandations pour l'accréditation des laboratoires de biologie médicale 2 TABLEAU I (SUITE). GESTION DES ÉCHANTILLONS : IDENTIFICATION ET TRAÇABILITÉ Qui? Quoi? Où? Quand? Comment? Pourquoi? Personnel infirmier Maîtriser les conditions avant analyse Unité de soins ou auprès du patient Suivant le protocole Limiter le temps d'attente et contrôler les conditions environnementales Opérateur habilité Programmer l'analyse sur le dispositif Devant le dispositif Le plus rapidement possible après le prélèvement Saisir les items requis : code personnel débloquant le dispositif et identifiant l'opérateur, identité du patient, éléments complémentaires. Valider le retour de la démographie du patient si appareil connecté Les éléments complémentaires peuvent être la température du patient, l'oxygénation, le type d'échantillon : veineux, artériel ou capillaire, etc. Opérateur habilité Réaliser l'analyse Devant le dispositif Selon le protocole Savoir gérer les alarmes Opérateur habilité Prendre connaissance du résultat Devant le dispositif Selon le protocole Connaître les conditions de réanalyse Opérateur habilité Transmettre le résultat Au prescripteur Immédiatement après analyse Selon protocole (téléphone, édition d'un ticket pour le dossier du patient, etc.) Conservation d'un double du ticket de résultat si nécessaire Opérateur habilité Conserver l'échantillon Unité de soins (réceptacle approprié) Immédiatement après analyse Selon le protocole Pour vérification a posteriori des conditions pré-analytiques (volume, contenant, etc.) et la conformité aux pratiques d'identification LBM : laboratoire de biologie médicale ; EBMD : examens de biologie médicale délocalisés. 237

6 SG4 BIOLOGIE DÉLOCALISÉE SG Maîtrise de la phase analytique La qualité des résultats des EBMD dépend en grande partie du système de management de la qualité qui inclut la qualification des analyseurs utilisés, des réactifs et consommables associés, leur implantation, leur maintenance, la formation et l'habilitation des opérateurs. Les exigences en ce domaine sont rassemblées dans la norme NF EN ISO [1] utilisée conjointement à la norme NF EN ISO [2] dont l'application, validée par une accréditation, constitue une garantie de fiabilité des résultats. Ce chapitre constitue un guide d'application des exigences relatives à la maîtrise de la qualité, définies au niveau international par les normes NF EN ISO et NF EN ISO Elle inclut d'une part, la pratique régulière d'un CIQ et d'autre part, la participation à un programme d'eeq, comme l'exige également l'ordonnance du 13 janvier 2010 relative à la biologie médicale [3]. La maîtrise de cette étape implique de définir le processus, de rédiger des procédures, d'identifier les non-conformités, de les corriger immédiatement, de mettre en place des actions correctives et préventives, des indicateurs, d'assurer la traçabilité des données, d'évaluer les pratiques et d'assurer la formation des personnels à la pratique du contrôle de qualité (CQ). Contexte réglementaire et normatif La norme NF EN ISO exige : «5.6. [d']assurer la qualité des procédures analytiques [...] Le responsable qualité est responsable de la conception, de la mise en oeuvre et de la bonne utilisation du contrôle qualité garantissant la conformité des ADBD [analyses de biologie délocalisées] aux pratiques de qualité du laboratoire central. La relation entre les valeurs obtenues au laboratoire et les ADBD doit être établie et publiée ou disponible sur demande Le responsable qualité peut charger une personne qualifiée du contrôle qualité d'un instrument/ système d'adbd donné. Une fois ces activités attribuées, le responsable qualité doit continuer à répondre de la qualité de toutes les ADBD devant le directeur du laboratoire ou la personne désignée La participation à une évaluation externe de la qualité, si de tels programmes sont disponibles, doit être requise. (Voir Guide ISO/CEI 43-1). En l'absence de programme d'évaluation externe de la qualité, il convient que le directeur du laboratoire ou la personne désignée établisse un programme de contrôle interne de qualité, utilisant la circulation d'échantillons ou une réplique de l'essai au sein du laboratoire Le directeur du laboratoire ou la personne désignée et le groupe multidisciplinaire d'encadrement des EBMD doivent recevoir les données d'évaluation externe ou interne de la qualité et en faire la revue. Les modifications suggérées à la suite de cette revue doivent être intégrées à la politique, aux processus et procédures d'ebmd. Le directeur du laboratoire doit valider les processus suivants pour assurer un service correct. a) La justesse et la fidélité et, le cas échéant, la linéarité de la réponse de l'instrument doivent être vérifiées par le programme de contrôle qualité. b) Des fractions d'échantillons primaires de patients, ou d'autres matériaux de contrôle de qualité adaptés, doivent être utilisées pour vérifier les performances des systèmes d'adbd utilisés sur plusieurs sites. c) Il convient de spécifier la fréquence du contrôle interne de qualité pour chaque dispositif. d) Les actions correctives à entreprendre suite à des résultats non conformes doivent être documentées. 238

7 Recommandations pour l'accréditation des laboratoires de biologie médicale 2 e) Les actions entreprises en ce qui concerne des résultats non conformes du contrôle qualité doivent être documentées. f) Les résultats du contrôle qualité doivent être enregistrés en vue d'une revue régulière par le responsable qualité ou la personne désignée. g) La maîtrise des processus en ce qui concerne les consommables et les réactifs doit être documentée et surveillée. h) S'ils sont autorisés, les auto-tests utilisant des dispositifs d'adbd doivent être surveillés afin de valider l'exactitude et la comparabilité des résultats avec ceux du laboratoire central.» [1] Principes généraux de maîtrise de la qualité Principe n o 1 La fiabilité des résultats des examens obtenus par des analyseurs délocalisés doit être équivalente à celle des examens effectués dans un laboratoire de biologie médicale. Cela implique que les performances constatées doivent être du même ordre que celles des analyseurs du LBM. Toutefois, dans certains cas exceptionnels, on pourra choisir un dispositif moins performant lorsqu'il n'existe pas de solution alternative : ce point devra être argumenté après réalisation d'une étude bénéfices/risques et après discussion en groupe d'encadrement des examens de biologie délocalisés (GEEBMD) ; citons, par exemple, un dispositif ultraportable dans une unité mobile. Principe n o 2 Tous les dispositifs de biologie délocalisée doivent faire l'objet d'un CIQ à une fréquence définie. Principe n o 3 Tous les dispositifs de biologie délocalisée doivent faire l'objet d'une EEQ dans le cadre d'un programme organisé. Dans le cas où il n'existe pas de programme d'eeq adapté, une comparaison des résultats avec ceux du laboratoire central doit être mise en oeuvre périodiquement. Principe n o 4 Lorsque les résultats des CIQ présentent des anomalies, l'utilisation de l'analyseur est suspendue pour les analyses concernées. Principe n o 5 Pour organiser un CIQ efficace, il faut, en fonction du principe de fonctionnement du dispositif, identifier les points critiques et, en conséquence, définir la fréquence des opérations de CIQ qui va dépendre de la façon dont est effectué l'étalonnage, de l'existence d'un contrôle électronique, de la criticité des conditions de stockage et de conservation des réactifs (bandelettes, cartouches, etc.). Le système de CIQ mis en place doit être adapté au principe du système à contrôler et aux risques identifiés. 239

8 SG4 BIOLOGIE DÉLOCALISÉE SG4-06 Principe n o 6 Les données relatives à la pratique du CIQ et à la participation à des programmes d'eeq font partie de la formation dispensée aux utilisateurs. Dans la mesure du possible, on privilégiera donc les dispositifs dont cette tâche est automatisée (CIQ «embarqué»)et contrôlable à distance, et on réservera la pratique des CQ au personnel habilité du LBM chargé de la maintenance. Les différentes catégories de dispositifs d'examens de biologie médicale délocalisés [4, 5] Trois catégories différentes peuvent être considérées en fonction du principe sur lequel reposent les dispositifs d'ebmd : Principe de chimie liquide du même type que les systèmes utilisés dans les LBM : Par exemple, certains dispositifs de dosage des gaz du sang, d'hba1c par chromatographie, etc. Les opérations de contrôle et l'interprétation des résultats sont effectuées sur le même modèle que celles mises en oeuvre au LBM. Principe de chimie sèche avec détecteur commun ou détecteur à usage unique utilisant des cartouches : Le CIQ peut être intégré au système de mesure et/ou être inclus dans des cartouches. C'est le cas de certains analyseurs de gaz du sang, d'hba1c ou d'inr. Chaque cartouche contient alors le système d'étalonnage, le réactif, le système de détection : c'est l'entité responsable, le détecteur étant seulement un lecteur électronique. Les facteurs de variabilité identifiés sont dépendants des caractéristiques de la cartouche. Ce groupe est très hétérogène : l'analyseur est-il mono-test ou susceptible d'effectuer différents tests? les cartouches sont-elles à usage unique ou à usage multiple? les cartouches contiennent-elles tous les composants nécessaires? la cartouche nécessite-t-elle un étalonnage séparé ou l'étalonnage est-il effectué automatiquement? si la cartouche est multi-usage, l'étalonnage initial est-il prévu pour toute la durée de vie de la cartouche ou doit-il être renouvelé à des intervalles réguliers? quelles sont les recommandations du fournisseur concernant le CIQ? 240

9 Recommandations pour l'accréditation des laboratoires de biologie médicale 2 Principe de chimie sèche avec lecture optique ou détecteur électrochimique (bandelette ou autre dispositif à usage unique) Chaque bandelette est à usage unique et soumise à ses propres variations. Ces dispositifs sont représentés par des lecteurs de glycémie, de la troponine, de l'inr, etc. Un CIQ doit être pratiqué périodiquement à une fréquence dépendant de la nature des variabilités estimées. Les données d'étalonnage sont introduites dans le lecteur par un code-barres ou une puce. Les seules vérifications concernent le fonctionnement de la batterie et celui de l'écran à cristaux liquides le plus souvent. Les appareils défaillants font l'objet d'un remplacement par échange standard. Avec ce type de dispositif, la pratique d'un CIQ périodique permet une vigilance et le maintien du niveau de qualité requis. Contrôle interne de qualité Il consiste à montrer que les résultats obtenus avec des échantillons de contrôle, de valeur connue, testés avant les échantillons biologiques provenant des patients sont conformes à ceux attendus prouvant ainsi que le système fonctionne correctement. Les règles de bonnes pratiques des EBMD sont similaires à celles requises pour tous les examens réalisés au LBM. Leur application nécessite cependant des adaptations pour différentes raisons : utilisation par des non professionnels de laboratoire : ce sera spécifié dans la grille de formation-habilitation ; caractère fermé des dispositifs utilisés (boîte noire) ; principe des méthodes adoptées : réactifs solides/liquides/étalonnages éventuellement inclus dans les dispositifs associés ; comportement des échantillons de contrôle vis-à-vis des systèmes qui utilisent un milieu biologique difficile à stabiliser comme le sang par exemple. Si les résultats des CIQ sont jugés peu performants, des investigations sont conduites par le responsable qualité. En l'absence de solution d'amélioration, l'utilisation du dispositif peut être suspendue. Mise en place du contrôle interne de qualité Définir le processus de CIQ Rédiger des procédures et les maîtriser : Définir comment exploiter les résultats : immédiatement ; à court terme ; à long terme. Mettre en place des actions de formation-information des opérateurs 241

10 SG4 BIOLOGIE DÉLOCALISÉE SG4-06 Maîtriser les non-conformités, mettre en place des actions correctives et préventives : répertorier et typer les non-conformités ; définir les critères pour juger de la conformité des résultats, en ayant mentionné des valeurs cibles et des limites d'acceptabilité Mettre en place des indicateurs de suivi : nombre de non-conformités par type Évaluer les compétences : audits, revues Documenter : références bibliographiques, données, expériences, etc. Gestion documentaire Pour gérer ce type de contrôle, des procédures écrites doivent être rédigées et comporter des consignes relatives : à la fréquence des contrôles à mettre en oeuvre ; à la nature des échantillons à utiliser ; à l'enregistrement des résultats ; à l'application des recommandations du fournisseur ; aux mesures à prendre en cas de résultats non conformes ; aux limites d'acceptabilité et autres règles de validation des résultats ; à la définition des responsabilités : gestion des stocks et des lots d'échantillon de contrôle, interprétation des résultats de CIQ, maîtrise des non-conformités, actions curatives, actions correctives, actions préventives... ; à la vérification préalable des nouveaux lots de réactifs, de cartouches, de bandelettes ou électrodes... ; à la vérification des nouveaux lots d'échantillons de contrôle ; à la conduite à tenir en cas de résultats non conformes ; à l'enregistrement des résultats de ces contrôles (preuve du bon fonctionnement). Liste des enregistrements à conserver Rapports CIQ : no lot et valeurs CIQ/lot de CQ/dates de péremption/dates limites d'utilisation Variabilité lot à lot de réactif Évaluation périodique de la fidélité et du biais Évaluation de l'incertitude de mesure Les différents éléments peuvent être rassemblés dans une procédure [Tableau II]. 242

11 Recommandations pour l'accréditation des laboratoires de biologie médicale 2 TABLEAU II. PROCÉDURE DU CONTRÔLE INTERNE DE QUALITÉ 1. Objectif Preuve du bon fonctionnement du dispositif et de la capacité de l'opérateur à réaliser l'ebmd Validation des séries d'examens Détection des erreurs 2. Domaine d'application Liste des examens et analyseurs concernés 3. Responsabilités Choix, achat, suivi des stocks, vérification de la conformité, préparation des échantillons, vérification des données, interprétation immédiate, moyen terme, long terme, actions curatives, actions correctives Matériels Niveaux de concentration 5. Processus opérationnel 6. Interprétation des résultats 7. Non-conformités 8. Actions correctives et préventives Fréquence (chaque étalonnage, chaque série, chaque jour), nombre de niveaux. Cas du CQ intégré Interprétation immédiate, moyen terme, long terme 9. Documents Valeurs cibles, valeurs de référence, limites acceptables et règles de validation des résultats, actions correctives Enregistrements Définition de la durée de conservation EBMD : examen de biologie médicale délocalisé ; CQ : contrôle qualité. Choix des échantillons de contrôle Dans les critères de choix d'un dispositif d'ebmd, la possibilité de contrôler le système avec des échantillons de contrôle identiques à ceux utilisés au LBM doit être considérée comme prioritaire. Il convient de définir le nombre d'échantillons à retenir, les niveaux de concentration à choisir et, en fonction de leur stabilité, de déterminer leurs conditions d'utilisation. Les caractéristiques des échantillons de contrôle utilisés doivent correspondre aux spécificités du dispositif délocalisé. Le fournisseur du dispositif peut être en mesure de proposer un tel matériel ou de conseiller le responsable dans son choix. Les difficultés sont les suivantes : les échantillons habituellement utilisés ne conviennent pas forcément aux EBMD : ph, conservateurs, viscosité, anticoagulant, etc. ; les échantillons de contrôle doivent se comporter de façon similaire aux échantillons biologiques ; il n'existe pas toujours d'échantillons de contrôle appropriés ; 243

12 SG4 BIOLOGIE DÉLOCALISÉE SG4-06 les techniques exploitées pour les EBMD utilisent le plus souvent des échantillons sanguins sans traitement préalable (centrifugation, élimination des protéines, etc.). Fréquence des contrôles internes de qualité [6] La fréquence des CIQ doit être établie et décrite dans les procédures rédigées. Au minimum, un contrôle est effectué à chaque étalonnage et à chaque changement de lot de réactif. Pour certains systèmes utilisés au coup par coup, un contrôle doit être effectué avant chaque examen et/ou à chaque changement d'opérateur. Pour les systèmes qui ne sont pas étalonnés par l'utilisateur, la fréquence des contrôles définie dans la procédure peut varier d'une fois par jour à une fois par lot de réactif. Certains fabricants ont développé des produits qui incluent un système de contrôle intégré au dispositif. On les dit «embarqués», et les opérations de contrôle ont lieu simultanément avec le dosage effectué pour l'échantillon biologique. Ils incluent de 1 à 3 niveaux de concentration. Ce type de contrôle peut apporter l'assurance que le système fonctionne correctement. C'est un contrôle en continu destiné à vérifier l'absence de dérive. En cas de dérive, un recalage est programmé. Il est particulièrement indiqué pour les dosages qui font appel à des électrodes sélectives car il atteint un niveau de fréquence élevée (après chaque dosage, toutes les 30 minutes, toutes les heures, etc.). Les résultats des CQ, à la fréquence définie, lorsque le dispositif est connecté, sont transmis au LBM. La surveillance en continue répond à des règles définies et, en cas de résultats erronés, le blocage du système peut être automatique ou décidé par le responsable. Principales sources d'erreur analytiques Environnement : température, humidité Réactifs : périmés, défauts de conservation du réactif, défaut des réactifs, traitement du réactif, variabilité lot à lot, défaut d'utilisation, contamination Échantillon de contrôle : préparation, stabilité, matrice Contamination Maintenance : défaut de fidélité Étalonnage : fréquence, traçabilité Étalons : défaut de stabilité, titre attribué Interprétation des résultats de CIQ Interférences Erreurs d'unité Évaluation externe de la qualité Cette évaluation consiste à analyser des échantillons dont la valeur est inconnue, fournis dans le cadre d'un programme inter-laboratoire, et à comparer les résultats obtenus par les participants compte tenu des techniques utilisées. Ces programmes sont 244

13 Recommandations pour l'accréditation des laboratoires de biologie médicale 2 généralement organisés soit par des groupements de biologistes, soit par des fournisseurs de bioréactifs. Un compte rendu est fourni par les organisateurs, et les résultats de chacun des participants sont évalués par rapport à la moyenne générale des résultats fournis par les autres laboratoires participants ou à celle de ceux qui utilisent le même dispositif. Si les résultats présentent des anomalies par rapport aux critères d'acceptabilité définis, les participants sont ainsi alertés. Le LBM doit être en mesure de choisir le type de programme le mieux adapté. Il est préférable que tous les dispositifs d'un même établissement de santé participent au même programme pour les examens identiques. La participation à ce type de programme est obligatoire [3] pour chacun des dispositifs utilisés, s'il en existe sur le territoire pour les examens concernés. Dans le cas contraire, il appartient au biologiste responsable de mettre en oeuvre une comparaison avec une autre méthode en utilisant des échantillons biologiques. Cette épreuve a l'intérêt d'utiliser des échantillons qui correspondent à ceux qui sont réellement testés et ainsi d'éviter les difficultés liées à des effets de matrice fréquemment retrouvés avec les systèmes utilisés en biologie délocalisée. Les programmes d'eeq proposent généralement plusieurs échanges par an comportant, à chaque échange, un ou plusieurs échantillons. Il est admis que la participation à des échanges à raison de 2 à 4 par an correspond à un rythme raisonnable. Les Gestion documentaire documents doivent définir : les responsabilités : qui a choisi le programme? qui est chargé de l'évaluation? qui est chargé de l'interprétation? qui est chargé des mesures à prendre en cas d'anomalie? la conduite à tenir en cas d'anomalie les enregistrements à conserver en cas d'alternative à l'utilisation d'un programme organisé, comment et dans quelles conditions conduire une évaluation comparative L'évaluation comparative consiste à tester des échantillons biologiques avec le dispositif de biologie délocalisée en comparaison avec ceux obtenus avec le système du LBM. Les critères d'acceptabilité sont définis au préalable et on tiendra compte des contraintes liées à l'éloignement potentiel du dispositif délocalisé (transport, conservation de l'échantillon). 245

14 SG4 BIOLOGIE DÉLOCALISÉE SG4-06 Évaluation En résumé externe de la qualité Anomalies Principales anomalies constatées [7] Défaut de CIQ Défaut de traçabilité des CIQ Absence d'eeq Absence de vérification de l'exactitude Absence de formation continue Tous les dispositifs de biologie délocalisés doivent faire l'objet d'un EEQ Organisateurs : choix dans une liste fournie par l'afssaps Fréquence : au moins 2 à 4 fois par an Preuves à fournir : certificat d'inscription, certificat de participation, comptes rendus des résultats norme NF EN ISO : toute anomalie doit faire l'objet d'une investigation en vue de la mise en place d'une action corrective réglementation : ordonnance du 13 janvier 2010 [3] : «après en avoir informé le laboratoire de biologie médicale concerné, les organismes d'évaluation externe de la qualité signalent immédiatement à l'agence régionale de santé les anomalies constatées au cours de leur contrôle et susceptibles d'entraîner un risque majeur pour la santé des patients». Défaut d'observation des recommandations du fournisseur Absence de trace de formation et d'évaluation de la compétence Absence de consignes en cas de résultats de CIQ non conformes Absence de procédure de gestion des EBMD Absence de procédure d'étalonnage et de traçabilité Vérification-validation de méthodes Les recommandations présentées dans le premier volume du hors-série [8] ainsi que celles faites par le COFRAC dans le SH-GTA 04 [9] sont applicables de la même façon que pour l'accréditation NF EN ISO du LBM. La vérification préalable des performances des systèmes analytiques avant leur utilisation est un outil efficace pour assurer la qualité des résultats. Les matériels pour la 246

15 Recommandations pour l'accréditation des laboratoires de biologie médicale 2 pratique des EBMD sont très généralement des dispositifs marqués CE et correspondent à des produits qui répondent aux exigences de la directive européenne [10] et qui ont donc été validés par les fournisseurs avant leur mise sur le marché. L'évaluation va simplement consister à vérifier les spécifications annoncées dans les fiches techniques, par comparaison avec les critères d'acceptabilité définis par le biologiste médical en regard du besoin clinique. Elle inclut [9] : l'évaluation de la fidélité des mesures en utilisant des échantillons de contrôle ou des échantillons biologiques (répétabilité) ; l'évaluation du domaine de mesure pour déterminer l'intervalle (limites basse et haute) dans lequel les mesures peuvent être effectuées si cela est utile ; une comparaison des résultats avec ceux du LBM en utilisant des échantillons de patients ; une étude, si cela est utile, de l'influence de l'hémolyse, de la turbidité, de la bilirubine, de l'hématocrite... Une procédure permettant l'évaluation du maintien des performances au cours du temps est aussi nécessaire, en particulier pour ce qui concerne la comparaison des résultats avec ceux du LBM, grâce aux données du CIQ et de l'eeq. Dans certains cas, il pourra être justifié de comparer certains dispositifs délocalisés entre eux lorsque le dossier du patient risque de comporter des résultats d'examens délocalisés provenant de dispositifs d'unités de soins différentes (par ex. : patient ayant eu un dosage de marqueurs cardiaques effectués dans une unité mobile sur un dispositif ultraportable, puis au service d'accueil des urgences sur un dispositif délocalisé fixe et, enfin, au LBM, les trois dispositifs pouvant être des modèles et techniques différents). 247

16 SG4 BIOLOGIE DÉLOCALISÉE SG4-06 Le Documents qualité du LBM LBM devrait pouvoir produire les documents suivants pour prouver que son système qualité est en adéquation avec la norme NF EN ISO : un chapitre EBMD du manuel qualité et/ou un plan qualité des EBMD où il est fait référence à la vérification-validation des méthodes, au contrôle de qualité et à la traçabilité des échantillons ; des procédures de CIQ et d'eeq pour les EBMD et la liste des enregistrements à conserver ; des dossiers de vérification-validation de méthodes pour chacun des dispositifs de biologie médicale délocalisée ; les comparaisons régulières des résultats d'échantillons obtenus sur les dispositifs délocalisés et les analyseurs du LBM ; des grilles des formation-habilitation des personnels pratiquant des EBMD où il est fait référence à la traçabilité des échantillons et à la pratique du contrôle de qualité. Liens d'intérêt : aucun Références 1. Norme NF EN ISO Analyses de biologie médicale délocalisées (ADBD) : exigences concernant la qualité et la compétence. Saint-Denis : AFNOR, Norme NF EN ISO Laboratoire d'analyses de biologie médicale : exigences particulières concernant la qualité et la compétence. Saint-Denis, AFNOR, Ordonnance n o du 13 janvier 2010 relative à la biologie médicale. JORF n o 12 du 15 janvier Price CP, St John A. Point of care testing for managers and policy makers. Washington DC : AACC press, Price CP, St John A, Hiks JM. Point of care testing. 2 nd edition. Washington DC : AACC press, Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Point of care connectivity for device manufacturers. 2 nd edition. POCT1-A2, Device Bulletin. Management and use of IVD point of care test devices. MHRA (medicines and Healthcare products Regulatory Agency), DB2010 (02), February Szymanowicz A, Vassault A (eds). Recommandations pour l'accréditation des laboratoires de biologie médicale. Paris : Éditions John Libbey Eurotext, 2010, 328 pages (hors-série volume 1 des Annales de biologie clinique). 9. SH REF 02. Recueil d'exigences spécifiques pour l'accréditation des laboratoires de biologie médicale. COFRAC, 2010 ( 10. Directive 98/79 of the European Parliament and of the council of 27 October on in vitro diagnostic medical devices. Official Journal of the European Communities 1998 (Dec 7) ; L 331 :