4rise en charge de l hyperglycémie chez le pa4ent diabé4que de type 2

Transcription

1 4rise en charge de l hyperglycémie chez le pa4ent diabé4que de type 2 D après l ADA (associanon américaine du diabète et l EASD (associanon européenne pour l étude du diabète) Approuvé par la SFD (société francophone du 36 Villedieu- sur- Indre «La Gourmandine» Jeudi 10 janvier 2013 Dr Thierry KELLER 1

2 Introduc4on C est le chaos total!! Grande difficulté à équilibrer les panents. Traitement devenu complexe. Sujets de grandes controverses quant: Au nombre d agents pharmacologiques; Aux incerntudes bénéfice / risque; Aux bénéfices liés au contrôle strict. 2

3 Introduc4on (2) Les points clés des recommanda4ons ADA- EASD 2012 Les objecnfs de glycémie et de traitement doivent être individualisés. L alimentanon, l acnvité physique et l éducanon thérapeunque restent la base du traitement du Diabète de type 2. La METFORMINE est le traitement de première ligne en dehors des contre indicanons. Après la METFORMINE, il y a peu de données pour nous guider; l associanon à 1 ou 2 anndiabénques, oraux ou injectables, est raisonnable en évitant autant que possible les effets indésirables. In fine, de nombreux panents auront besoin d une insulinothérapie, seule ou associée à d autres médicaments, pour maintenir le contrôle de leur glycémie. Autant que possible, toutes les décisions thérapeunques devraient être prises de concert avec le panent en se concentrant sur ses préférences, ses besoins, ses valeurs. Une réducnon globale du risque cardiovasculaire doit être l objecnf principal du traitement. 3

4 Une approche centrée sur le pa4ent Démarche desnnée à apporter un soin qui soit respectueux du panent, adaptée aux préférences individuelles de celui- ci, à ses besoins et ses valeurs, et qui fasse en sorte que les valeurs du panent guident l ensemble des décisions cliniques. L implicanon du panent dans la prise de décision est un des principes clé de la médecins fondées sur les preuves. Démarche de prise de décision partagée entre clinicien et panent (partenariat). 4

5 Etat de la ques4on (1) Epidémiologie et impact sur le soin Prévalence et incidence augmentent. AugmentaNon liée à l occidentalisanon et l obésité. Impact économique qui augmente de façon exponennelle. Le diabète de type 2 reste une cause majeure de: Maladie cardio- vasculaire Cécité Insuffisance rénale terminale AmputaNons HospitalisaNons AugmentaNon du risque carcinologique AugmentaNon des maladies psychiatriques Déclin cogninf Maladie chronique du foie Arthropathie accélérée. 5

6 Etat de la ques4on (2) Rela4on entre contrôle glycémique et événements cliniques: Le risque de complicanon microvasculaire est directement lié au taux d HbA1c; Une diminunon de 1 point permet de réduire: Le risque microvasculaire; De 15% le RR d IDM non mortel (sans bénéfice sur la mortalité globale); Mais un traitement intensif avec HbA1c < 6,5 provoque une augmentanon de 22% de la mortalité globale. 6

7 Vue d ensemble de la physiopathologie (1) Le diabète est l excès de sucre dans le sang, donc le résultat est entrées > sornes. En jeûne, l hyperglycémie est en rapport avec l augmentanon de la producnon hépanque de glucose. En post prandial, les excursions résultent de la combinaison d un freinage insuffisant du débit hépanque et d un défaut de captanon de glucose par l INSULINE dans les cellules cibles. La glycosurie peut aider mais est insuffisante. L anomalie de foncnonnement des îlots de Langerhans est l élément clé Au début tout marche bien, bien que la quannté d insuline sécrétée ne soit pas en corrélanon avec le niveau de sensibilité qui est réduit. Puis la cinénque pancréanque est perturbée et s aggrave. Les cellules Alpha sécrètent trop de GLUCAGON (non irréversible). 7

8 Vue d ensemble de la physiopathologie (2) La restricnon énergénque («régime», chirurgie bariatrique) améliore la dysfoncnon des cellules Bêta. Il existe aussi des anomalies du système des INCRETINES (GLP- 1 et GIP). (de façon priminve ou secondaire??) Chez le diabénque de type 2, Obèse, il existe une forte résistance à l insuline des Nssus cibles (Foie, Muscles, Myocarde, Tissu Adipeux); producnon excessive de glucose et sous unlisanon de celui ci. Le flux excessif d Acides Gras, favorise la néoglucogénèse, tandis que s installe la stéatose hépanque. GLP- 1: Glucagon- Like Pep2de- 1 GIP: Glucose dependant Insulinotropic Pep2de (anciennement gastric inhibitory polypep2de) 8

9 Thérapeu4ques an4- hyperglycémiantes (1) Objec4fs de glycémie (avec spécificité individualisée) RecommandaNons ADA: HbA1c < 7%; Plus basse pour certains (6 à 6,5 %): Jeune diabète; Longue espérance de vie; Sans grand facteur de risque Cardio- Vasculaire; À condinon: pas d hypoglycémie; Plus élevée (7,5 à 8%): Vieux diabète; espérance de vie courte; Importantes comorbidités; Cible difficile malgré toutes les bonnes pranques. Glycémie à jeun ou pré- prandiale < 1,30 g/l; Glycémie post- prandiale < 1,80 g/l. 9

10 Thérapeu4ques an4- hyperglycémiantes (1b) Il est importent de noter qu unliser le pourcentage de panents diabénques qui ayeignent une HbA1c inférieure à 7% comme indicateur de qualité, comme cela a été promulgué (cadre législanf) par différentes organisanons de soins, n est pas cohérent avec l accent porté sur l individualisanon des objecnfs thérapeunques. Merci Madame la Caisse!! 10

11 Thérapeu4ques an4- hyperglycémiantes (1c) 11

12 Style de vie: Thérapeu4ques an4- hyperglycémiantes (2) Op4ons thérapeu4ques PromoNon de l acnvité physique; PromoNon de la perte de poids; Conseils diéténques; Rôle primordial de l éducanon thérapeunque. 12

13 Thérapeu4ques an4- hyperglycémiantes (2b) Op4ons thérapeu4ques Médicaments oraux et injectables (sauf INSULINE) Biguanides; Sulfamides Hypoglycémiants; MéNglinides; Inhibiteur de l Alpha Glucosidase; DDP- 4 inhibiteurs; Agoniste du Récepteur GLP- 1. DPP- 4: Dipep2dyl Pep2dase- 4 13

14 Classe biguanides sulfamides mé4glinides DCI Me{ormine (stagid; glucophage) Glibenclamide (daonil) Glipizide (glibenese) Glicazide (diamicron) Glimépiride (amarel) Mécanisme AcNve AMP- Kinase Ferme Canaux K- ATP des cellules bêta Répaglinide (novonorm) Ferme Canaux K- ATP des cellules bêta Ac4on Diminue la producnon hépanque de glucose Augmente la sécrénon d insuline Augmente la sécrénon d insuline Avantages Désavantages Forte expérience; pas de prise de poids; pas d hypoglycémie E.I. digest; acidose lacnque; déficit Vit B12; nb C.I. Forte expérience; diminue le risque micro- vasculaire Hypoglycémie; prise poids; permanence d effet faible Coûts Bas Bas Elevé Diminue les excursions post- prandiales; Souplesse doses Idem sulfamides 14

15 Classe Inhibiteur de l α- glucosidase DPP- 4 inhibiteur Agoniste du récepteur GLP- 1 DCI Acarbose (glucor) Miglitol (diastabol) SitaglipNne (januvia) VidaglipNne (galvus) SaxaglipNne onglyza) LinaglipNne (trajenta) ExénaNde (byeya) LiragluNde (victoza) Mécanisme Inhibe l alpha- glucosidase intesnnale Inhibe l acnvité DPP- 4 AcNve le récepteur GLP- 1 Ac4on Avantages Désavantages RalenNt l absorpnon intesnnale des hydrates de carbone Pas d hypoglycémie; diminue les excursions; diminue les évènements CV Efficacité modérée; E.I. digest; prises mulnples Augmente la sécrénon d insuline Diminue la sécrénon de glucagon Pas d hypoglycémie; bien toléré Efficacité modérée; urncaire; angioedème; pancréante Coûts modéré élevé élevé Augmente la sécrénon d insuline; diminue la sécrénon de glucagon; ralennt la vidange gastrique; augmente la sanété Pas d hypoglycémie; perte de poids; E.I. digest; PancréaNte aiguë?; InjecNon; Hyperplasie des cell C 15

16 Mise en place des thérapeu4ques (1) Traitement médicamenteux ini4al La METFORMINE (sauf contre indicanon et inconfort); D emblée dès le diagnosnc; Mais peu de chance d être seule d emblée si HbA1c > 9%; Si Glycémies extrêmes (> 15 mm/l): INSULINE; Si intolérance ou contre indicanon: SULFAMIDES ou DPP- 4 inhibiteur ou Agoniste GLP- 1 (intérêt de perdre du poids); Toujours reconsidérer les spécificités du pa4ent. (âge, comorbidités, poids, sexe, ethnie, ancienneté du diabète,.) 16

17 Mise en place des thérapeu4ques (1b) Traitement médicamenteux ini4al Efficacité HbA1c Hypoglycémie Poids E.I Sévères Coût METFORMINE élevée risque faible neutre ou perte digesnf; acidose lacnque faible 17

18 Mise en place des thérapeu4ques (2) Passage à la bithérapie METFORMINE en traitement angulaire; Puis ajout en foncnon de l HbA1c non ciblée à 3 mois; Plus l HbA1c est élevée, plus le besoin en INSULINE est important; Baisse de 1 point de l HbA1c par l ajout d un médicament; Toujours considérer les effets indésirables, la tolérance ou l observance et.. Le coût. 18

19 Mise en place des thérapeu4ques (2b) Passage à la bithérapie: METFORMINE + SULFAMIDE METFORMINE + DPP4 inh METFORMINE + ago GLP- 1 METFORMINE + INSULINE (basale) Efficacité HbA1c élevée intermédiaire élevé élevé ++ Hypoglycémie risque modéré risque faible risque faible risque fort Poids prise poids neutre perte poids prise poids E.I. sévères hypoglycémie rare digesnf hypoglycémie Coût faible élevé élevé variable 19

20 Mise en place des thérapeu4ques (3) Passage à la trithérapie Intérêt d ajouter un 3 ème médicament (sf insuline); Mais peu efficace ou pas du tout (vieux diabète); Grand intérêt majeur de l Insuline; Si toutefois Tri Thérapie médicamenteuse: Surveiller les glycémies cibles; Surveiller l HbA1c cible; Ne pas hésiter à stopper, pour recourir à l Insuline. (éviter de longs mois sous trithérapie inefficace) 20

21 Mise en place des thérapeu4ques (3b) Passage à la trithérapie sans INSULINE METFORMINE METFORMINE METFORMINE METFORMINE SULFAMIDES SULFAMIDES DPP- 4 inhibiteur Agoniste GLP DPP- 4 inhibiteur Agoniste GLP- 1 SULFAMIDES SULFAMIDES 21

22 Mise en place des thérapeu4ques (3b) Passage à la trithérapie avec INSULINE METFORMINE METFORMINE METFORMINE METFORMINE METFORMINE SULFAMIDE + DPP- 4 inhibiteur + Agoniste GLP- 1 + INSULINE INSULINE INSULINE INSULINE DPP- 4 inhibiteur + INSULINE + Agoniste GLP- 1 22

23 Mise en place des thérapeu4ques (4) Passages à l insuline, 4tra4on RéNcence à passer à l insuline. Début à doses faibles (0,1 à 0,2 u/kg/j), mais on peut débuter plus fort (0,3 à 0,4 u/kg/j). 1 seule injecnon par jour (du moins au début). Horaire en foncnon des périodes d acnvité physique et du profil glycémique global. Insulinothérapie foncnonnelle. Ne pas hésiter à réduire les doses si hypoglycémies. Mesures éducanves et de sounen, par téléphone, par Internet,.. Rôle primordial de l auto- surveillance. 23

24 Mise en place des thérapeu4ques (4b) 24

25 Mise en place des thérapeu4ques (4b) Passages à l insuline, 4tra4on Insuline prandiale Si excursion glycémique > 10 mm/l Insuline Basal- bolus AssociaNon insuline rapide à basale; IntroducNon au repas le plus chargé. Insulines prémélangées Moins souple mais pranque; En 2 injecnons quondiennes; Mais risques hypoglycémiques majorés; Mode thérapeunque adapté aux panents dont les repas sont à horaires fixes. 25

26 Mise en place des thérapeu4ques (4t) Messages à retenir: N importe quelle insuline permet de diminuer la glycémie et l HbA1c. Toutes les insulines sont associées à un peu de prise de poids et à un certain risque d hypoglycémie. Plus les doses d insuline sont fortes et plus la NtraNon est agressive, plus la baisse de l HbA1c est importante, mais au risque accru d effets indésirables. Les analogues lents de l insuline réduisent l incidence des hypoglycémies. Les analogues rapides réduisent les excursions glycémiques post- prandiales. Les analogues ne sont pas associés à une réducnon significanve de l HbA1c. METFORMINE et insuline minimisent la prise de poids. Secrétagogues + insuline = pas de réducnon de l HbA1c. Insuline + secrétagogues = améliore le contrôle glycémique. Mais associanon insuline prandiales + secrétagogues non indiquée. AssociaNon GLITAZONE + insuline non indiquée (mais retrait dep. juin 2011). MAIS intérêt des sensibilisateurs à l insuline: GLITAZONE; Analogue GLP- 1 26

27 Mise en place des thérapeu4ques (4q) 27

28 Autres considéra4ons (1) L âge (> ans) Maladie cardiovasculaire; FoncNon rénale altérée; Effets secondaires de la polymédicanon; PrécarisaNon sociale; PrécarisaNon économique; Espérance de vie réduite. 28

29 Autres considéra4ons (2) Le poids La majorité: surpoids (80%); Intérêt des modificanons de style de vie; Insulino- résistance réservée aux obèses? METFORMINE efficace chez tous, sans perte poids; GLITAZONES + efficace si IMC élevé; Agoniste GLP- 1 = perte poids significanve; Chirurgie bariatrique (disparinon du diabète??); AyenNon au LADA ( diabète t1) chez l adulte mince. LADA: Latent Autoimmune Diabetes of Adults 29

30 Autres considéra4ons (3) Différences liées au sexe, ethnie, géné4que Forte insulino- résistance chez lanno- américain; DysfoncNon cellule bêta en Extrême Orient; Peu d études sur les médicaments; MAIS: Diabète MODY sensible aux SULFAMIDES; Risque ostéoporonque (femme) aux GLITAZONES. MODY: Maturity Onset type Diabetes of the Young 30

31 Les comorbidités (1) La maladie coronaire Fréquente en associanon; NoNon de haut risque coronaire; Éviter les hypoglycémies; AggravaNon coronaire par SULFAMIDES (cx K+); Intérêt de la METFORMINE; Intérêt de la PIOGLITAZONE; Agoniste GLP- 1, GLIPTINES, intérêt OUI, mais? 31

32 Les comorbidités (2) L insuffisance cardiaque De plus en plus fréquente (î mortalité post IDM); PolymédicaNon; C.I. des GLITAZONES; METFORMINE OK, si foncnon peu dégradée; INCRÉTINES?? (en cours d étude). 32

33 Les comorbidités (3) L insuffisance rénale chronique Fréquente; 20 à 30% avec dfg < 60 ml/mn; Risque accru d hypoglycémie; réducnon des doses; Pas de METFORMINE si > 124 à 133 μmol/l (USA); Moins restricnf en Europe (dfg jusqu à 30 à 40 ml/mn) Mais en réduisant les doses de moiné Secrétagogues = éliminanon rein (sf RÉPAGLINIDE); AyenNon au GLIBENCLAMIDE; PIOGLITAZONE = pas de problème; AdaptaNon des doses avec les GLIPTINES (sf LINA- ); EXENATIDE C.I.; AyenNon aux INSULINES (acnons sur- prolongées). 33

34 Les comorbidités (4) La dysfonc4on hépa4que Stéatose hépanque fréquente; Intérêt de la PIOGLITAZONE; (ayennon C.I. = ALAT x 2,5; hépatopathie acnve) SULFAMIDES non C.I. (GLINIDES, idem); Pas de secrétagogues de l insuline (hypo), si IHC +++; INCRÉTINES OK (si trouble hépanque mineur); pas OK si ATCD de pancréante INSULINES: pas de problème. 34

35 Les comorbidités (5) Les hypoglycémies Habituellement réservées au DiabéNque type 1; Fausse idée; Plus fréquentes dans les groupes intensifs; Pas de lien avec la mortalité; Plus grave chez la personne âgée (objecnf HbA1c bas); InducNon de troubles du rythme, vernges, chutes, contusion cérébrales, infecnons, décès, incapacité professionnelle, dysautonomie éducanve,. 35

36 Les orienta4ons futures Peu de données disponibles, fiables, en dehors de l intérêt de la METFORMINE en monothérapie. Besoin d études sur Efficacité des traitements, Le contrôle glycémique, Le coût induit, La qualité de vie. Intérêt possible de la PharmacogénéNque. Besoin de renseignements sur le phénotype des panents. Besoin d études sérieuses sur bénéfice- risque. Jugement éclairé de médecins expérimentés toujours nécessaire. 36

37 Les messages clés? Individualiser la prise en charge. Besoin d études Bénéfices / Risques. Besoin d études de Morbi- Mortalité. Encourager les pa4ents à leur autonomie. 37

38 Merci de votre ayennon Bon courage! Et bonne année