L accident de décompression. Niveau 4
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- Marie-Hélène Gaudet
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1 L accident de décompression Niveau 4
2 Plan du cours Introduction - Prérequis Principe de la dissolution des gaz Facteurs influençant l absorption ou la dissolution des gaz Symptomatologie de l ADD Que faire en attendant les secours? Traitement Evaluation : Plonger en minimisant les risques
3 Plan du cours 1. Acquis Prérequis - Objectif Variation de la pression avec la profondeur Loi de Boyle-Mariotte Composition de l air Conséquences de la compression de l air Comment éviter l ADD en plongée?
4 Pression hydrostatique m Patm Phydro Pabs ,3 bar ,8 bar bar = 1 bar bar = 2 bar bar = 3 bar 30m + 3 bar = 4 bar 1bar / 10 m
5 Loi de Boyle et Mariotte A température constante, le volume d'un gaz est inversement proportionnel à la pression qu'il subit. PV= constante
6 Composition de l air Gaz rares 0,07% N2 79,00% O2 20,90% CO2 0,03% N2 = gaz inerte; va se dissoudre dans le sang au niveau des poumons et se répartir dans les tissus avec une rapidité qui dépend: - du débit sanguin - de la nature des tissus (+ vite dans la graisse, nerfs, moelle)
7 Accidents liés aux gaz sous pression Barotraumatismes ADD Toxicité des gaz
8 Plan du cours 2. Principes de la dissolution des gaz Loi de Henry Saturation Dissolution Échanges gazeux au niveau de l organisme Le modèle de Haldane Application à la plongée
9 Loi de Henry A température donnée, la quantité de gaz dissous à saturation dans un liquide est proportionnelle à la pression partielle du gaz au contact du liquide. La quantité d azote absorbée dépend de la profondeur et de la durée passée à cette profondeur
10 La saturation A température constante, si on augmente la pression au-dessus d un liquide, la quantité de gaz dissoute augmente jusqu à une valeur limite, constante: la saturation L état de saturation est atteint d autant plus vite que: - La surface de contact avec le liquide est grande - L agitation du liquide est forte La saturation dépend aussi de la nature du gaz et du liquide (et de la température)
11 La dissolution Si la pression diminue au-dessus du liquide,on a une sursaturation du liquide => l excédent de gaz dissous retourne vers l état gazeux jusqu à l état d équilibre (nouvel état de saturation). => les bulles se forment: Au voisinage de la surface de contact si la baisse de la pression est lente Au sein même du liquide si la baisse est rapide Coefficient de sursaturation critique (Cs) = rapport de pression pour lequel les premières bulles apparaissent ( 2 dans les tissus)
12 Echanges gazeux entre notre organisme et le milieu extérieur air frais air chargé de CO 2 arbre bronchique bronchioles alvéoles vaisseaux capillaires
13 Retour à la surface: L organisme élimine l excès d azote à chaque expiration Tissus Sang Filtre pulmonaire Si au cours de la remontée, le rapport entre la tension d azote dans les tissus et la pression absolue dépasse le coefficient de sursaturation critique, l excès d azote se disperse dans les tissus sous forme de bulles: c est l accident de décompression
14 Courbe de saturation de l azote dans notre organisme Pression ambiante Pression du gaz dissous
15 Courbe d élimination de l azote
16 Tables de décompression Au cours de la remontée, le rapport entre la tension d azote de chaque compartiment et la pression ambiante ne doit pas dépasser un seuil, le seuil de sursaturation critique ou Sinon c est l accident de décompression!
17 Les modèles de décompression Le modèle de Haldane L équilibre des pressions au niveau alvéolaire (poumons/sang) est instantané L équilibre des pressions au niveau des tissus (sang/tissus) est instantané Le corps humain est divisé en compartiments fictifs Chaque compartiment a un comportement homogène vis-à-vis de la charge/décharge d azote Le seuil de sursaturation critique = 2
18 Application à la plongée
19 Profil de plongée et saturation en N2 1 b SAT + SUR-SAT ++ Chaque + correspond à une PpN2 de 0,8 b SUR-SAT SUR-SAT explosion SUR_SAT CRITIQUE Palier de désaturation 3 b Vitesse excessive ++++ SUR-SAT SOUS-SAT SAT Vitesse <15m/min 5 b SOUS-SAT SAT
20 Plan du cours 3. Facteurs influençant l absorption ou la dissolution des gaz Facteurs principaux Facteurs augmentant la ventilation Facteurs augmentant le débit sanguin Facteurs tissulaires modifiant les échanges gazeux Facteurs augmentant les bulles
21 Facteurs influençant l absorption ou la dissolution des gaz Facteurs principaux Profondeur Durée de plongée
22 Facteurs augmentant la ventilation Effort physique avant, pendant ou après la plongée Stress Froid
23 Facteurs augmentant le débit sanguin Effort physique avant, pendant ou après la plongée Stress Froid Fatigue Alcool Repas copieux Déshydratation Traumatismes, maladie, certains médicaments
24 Facteurs tissulaires modifiant les échanges gazeux Obésité Tabagisme Age > 40 ans Certains médicaments Shunt cardiaque (foramen ovale) Shunts intra-pulmonaires
25 Facteurs augmentant les bulles Profil (profondeur, durée) Plongée yo-yo, profils inversés Plongées consécutives Plongées successives rapprochées Nombre de plongées cumulées par jour et par semaine Plongée libre avant ou après la plongée Montée en altitude ou avion ou tunnel+tgv Effort violent, hyperpressions thoraciques (Valsalva, vidage de tuba en surface )
26 Plan du cours 4. Signes et symptômes de l ADD Types de bulles et évolution Accidents majeurs Accidents médullaires Accidents cérébraux Accidents labyrinthiques Maladie de décompression grave dite explosive Accidents mineurs Maladie de décompression bénigne ou malaise général Accidents cutanés bénins Accidents articulaires, osseux, musculaires
27 Pourquoi la bulle se bloque? Les bulles sont trop nombreuses, ou trop grosses et le poumon est débordé dans son rôle de filtre et les bulles passent dans le circuit de la grande circulation (shunt pulmonaire). Ce phénomène peut aussi être consécutif à une surpression pulmonaire (éventuellement due à une Valsalva) Malformation cardiaque ou foramen ovale perméable Les vaisseaux étant de plus en plus étroits la bulle finie par être bloquée
28 Types de bulles Bulles non circulantes tissulaires Dilacération d'un tendon Compression d'un nerf Destruction du cartilage de croissance Bulles circulantes veineuses ADD médullaires ADD du poumon Bulles circulantes artérielles Embolies, accidents cérébraux Atteinte de l oreille interne
29 Loi de Boyle et Mariotte A température constante, le volume d'un gaz est inversement proportionnel à la pression qu'il subit. A la remontée, la bulle va grandir ce qui va aggraver l accident!
30 Les bulles circulantes vont aller se bloquer dans les parties rétrécies des vaisseaux sanguins et provoquer : - spasme, qui bloque encore plus la bulle - oedème et gonflement de la muqueuse de l artère autour de la bulle - augmentation de la pression en amont de l obstacle - hypoxie en aval de l obstacle
31 En fait, c est encore plus grave!! Agrégation plaquettaire : Coagulation autour de la bulle Augmentation des obstructions Difficulté supplémentaire à éliminer les bulles Epaississement du sang («Sludge») P Phénomène de cercle vicieux : hypovolémie, diminution du rythme cardiaque Evolution en maladie de décompression
32 Les symptômes : Quand? 50% dans les 30 premières minutes 85% dans les 60 premières minutes 95% dans les 3 premières heures 99% dans les 6 premières heures
33 Accidents majeurs (les plus fréquents) Accidents médullaires Accidents cérébraux Accidents labyrinthiques Maladie de décompression grave dite explosive 85% surviennent dans la 1ère heure
34 Accidents neurologiques médullaires Douleur en ceinture au niveau dorsal ou lombaire souvent très vive (coup de poignard). Fourmillements dans les membres inférieurs, sensation de jambe lourde, de faiblesse intense. Puis paralysie qui s installe +/- progressivement sensitive +/- motrice Bulles dans la moelle épinière recompression dans les meilleurs délais
35 Accidents neurologiques cérébraux Crises convulsives avec céphalées et vomissements Des troubles sensoriels: troubles de la parole (aphasie fréquente), troubles visuels Troubles moteurs très variées : monoplégie, quadriplégie, hémiplégie Troubles sensitifs de type anesthésie Embolie gazeuse dans le cerveau recompression dans les meilleurs délais
36 Accident labyrinthiques ou vestibulaires Vertiges persistants Nausées, vomissements Nystagmus horizontal (constant +++) Surdité indolore Acouphènes - Bulles endolymphatique : dans le liquide de l oreille interne - Bulles périphériques : situées entre les parois osseuses et l'appareil labyrinthique détruisant ou comprimant un canal semicirculaire -Bulles artérielles dans la circulation terminale vestibulaire recompression dans les meilleurs délais
37 Accidents pulmonaires Douleurs thoraciques intenses Respiration de plus en plus difficile, toux Cyanose Apparition rapide d un état de choc Bulles intrapulmonaires Urgence vitale
38 Maladie grave de décompression dite explosive Collapsus cardio-vasculaire avec fibrillation ventriculaire Bloquage alvéolo-capillaire avec asphyxie Coagulation intravasculaire disséminée et embolie Accident de surpression pulmonaire Issue rapidement mortelle
39 Accidents mineurs (type I) (rares, plutôt chez les professionnels) Malaise bénin de décompression Accidents cutanés bénins Accidents articulaires, osseux, musculaires
40 Malaise bénin de décompression (malaise général, maladie de décompression bénigne) Fatigue intense, soudaine Malaise général Dégazage pathologique risque d accident plus grave
41 Accidents cutanés bénins Démangeaisons, picotements (puces) (oreilles, nez) Bulles cutanées (moutons) Micro-bulles d'azote emprisonnées dans les capillaires sous-cutanés surveillance
42 Accidents articulaires, osseux, musculaires (bends) Douleur violente aux insertions musculaires (épaule, genou, coude, hanche, poignet, cheville) Aucun signe visible au niveau de l articulation Bulles intravasculaires ou intracapsulaires embolisées recompression
43 Gaz tissulaire Bulles extravasculaires Douleurs articulaires Bulles non circulantes Douleurs articulaires Signes neurologiques périphériques Schéma de l ADD Diffusion des gaz vers les capillaires Bulles ds la microcirculation Bulles circulantes Abondantes Passage artériel par shunt Gaz dissous évacué par les poumons Peu abondantes Filtration au niveau pulmonaire Blocage partiel de la circulation pulmonaire Tissu à circulation terminale Tissu à circulation non terminale Blocage partiel de la circulation veineuse Troubles respiratoires Douleurs articulaires Signes neurologiques collapsus Signes neurologiques lombaires
44 Plan du cours 5. Que faire en attendant les secours?
45 Procédures : traitement immédiat Mettre sous oxygène 15l/min Faire boire de l eau plate 1l en 30 min Proposer 500mg d Aspirine S assurer que les secours sont prévenus Remplir la fiche d évacuation et y joindre l ordinateur de l accidenté Ne tenir aucun compte d une amélioration passagère Pas de réimmersion en cas d accident constitué
46 Recompression Principes du traitement Dénitrogénation Oxygénation O 2 N 2
47 Procédures : traitement ultérieur Transport dans les plus brefs délais vers un centre de recompression thérapeutique Traitement par oxygénothérapie hyperbare
48 Evaluation: à vous Plonger en minimisant les risques?
49 Matériel en bon état (panne => risque de panique) Bonne gestion de l air (panne d air = source d accident) Bon entraînement physique, éviter tabac, alcool Respect des paliers (vitesse d autant + lente que surface proche, au palier, bonnes conditions de ventilation, niveau d immersion stable, pas trop inactif ce qui favorise le retour veineux épidural et paravertébral) Eviter les facteurs favorisants (fatigue, stress, froid, médicaments ) Eviter les profils à risques (yoyo, consécutives ou successives rapprochées, plus de 2 plongées par jour, Profondeur > 60m ) Eviter les comportements à risque (Pas de Valsalva à la remontée, d hyperpression thoracique, d effort )
50 Minimiser les risques Considérer sérieusement tout symptôme Evacuation rapide vers un caisson Délais à respecter: Effort physique : 2 heures Apnée : 6 heures Avion: 12h (pressurisé) ou 24h Max 5 jours de plongée sans repos
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