Saison : 2017/2018 Volley-Ball

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1 Dossier d inscription (atégorie : Sénior) Saison : 2017/2018 Volley-Ball volleyrouen@gmail.com Informations : Prénom :.. Nom :... Date de naissance :././... Equipe : ourriel :. Tél.:... J accepte que mon adresse mail soit diffusée uniquement en interne au club : Oui Non J accepte que mon image soit diffusée sur le site du club : Oui Non Documents à fournir : Bulletin d adhésion individuel FFVB signé ertificat médical pour la pratique du volley en compétition (ou QUESTIONNAIRE DE SANTE s il s applique) Bulletin d adhésion individuel ASPTT complété et signé otisation (chèque à l ordre de ASPTT Volley Rouen) opie d une pièce d identité Tarifs : 200 (+30 pour une mutation) 1, 2 Pour les étudiants et chômeurs : -10 de réduction (sur justificatif) Nous rappelons que l'inscription à la section Volley-Ball en compétition implique de l assiduité aux entrainements et aux matchs tout au long de la saison afin de respecter le travail et l implication des entraineurs, les membres de l équipe dans laquelle vous vous êtes engagées en début de saison ainsi que le club qui s efforce tout au long de l année de vous faire pratiquer votre sport favori dans un environnement convivial et compétitif. Assurance : L assurance «dommages corporels» est facultative mais la section Volleyball de l ASPTT vous informe que les risques encourus lors de la pratique d une activité sportive peuvent donner lieu à des accidents sur lesquels il convient de s assurer par le biais d une assurance dommages corporels. La cotisation intègre l assurance de base à 0,46 souscrite par la FFVB (voir formulaire). Vous avez la possibilité de souscrire une option complémentaire (option A et B) à la FFVB en l indiquant sur le formulaire de la FFVB et en ajoutant le prix de l option à la cotisation de base. Vous et votre entreprise : Avez-vous besoin d une facture pour bénéficier de l aide de votre.e.? Oui Non Pensez-vous que votre entreprise est susceptible de passer un partenariat (ou mécénat) avec votre club de volley? Si oui, pouvons-nous vous contacter pour en parler? Oui Non 1 Pour les étrangers ayant déjà pratiqué le volley-ball en compétition dans leur pays, des frais supplémentaires peuvent leur être demandés par leur fédération d origine pour le transfert de leur dossier à la FFVB. 2 Possibilité de payer en trois versements (sept/oct/nov ou oct/nov/dec) Faire les 3 chèques et indiquer les mois d encaissement au dos.

2 FORMULAIRE DE DEMANDE DE LIENE exemplaire original à conserver par le club et à archiver dans votre espace club TYPE DE LIENE et Options OMPETITION VOLLEY-BALL OMPETITION BEAH VOLLEY OMPETITION PARA-VOLLEY Sourds Assis Autre ENADREMENT DIRIGEANT OMPET LIB VB/BV Sourds Assis Soft Fit VOLLEY POUR TOUS VB/BV Sourds Assis Soft Fit FEDERATION FRANAISE DE VOLLEY-BALL SAISON 2017/2018 NOM DU GSA ASPTT ROUEN MSA VB NUMERO DU GSA TYPE DE DEMANDE N DE LIENE (si déjà licencié) : SEXE : F M REATION RENOUVELLEMENT MUTATION NATIONALE MUTATION REGIONALE MUTATION EXEPTIONNELLE NOM :..PRENOM :. TAILLE : DATE DE NAISSANE : / / NATIONALITE : Française AFR Assimilé Français Etrangère (UE/Hors UE) ETR/FIVB (UE/Hors UE) ETR/FIVB-ETR- REG (hors UE) ETR/FIVB-UE-REG (UE) ADRESSE :. ODE POSTAL : VILLE : TEL :... PORTABLE : ERTIFIAT MEDIAL Je soussigné, Dr atteste que M / Mme... ne présente aucune contre-indication à : la pratique du Volley-Ball, y compris en compétition la pratique du Beach Volley, y compris en compétition la pratique du Volley Sourds, y compris en compétition la pratique du Volley Assis, y compris en compétition Fait le.. Signature et cachet du Médecin : SIMPLE SURLASSEMENT Je soussigné, Dr... atteste que ce joueur/joueuse est également apte à pratiquer dans les compétitions des catégories d âges nécessitant un simple surclassement dans le respect des règlements de la FFVB. Fait le.. Signature et cachet du médecin : QUESTIONNAIRE DE SANTE J atteste avoir répondu négativement à toutes les questions du Questionnaire de Santé «QS SPORT» INFORMATIONS ASSURANES Je soussigné,.. atteste avoir été informé des risques liés à la pratique du Volley-Ball et des disciplines associées, de mon intérêt et de la possibilité de souscrire à l une des garanties d assurance individuelle Accident orporel proposée avec ma licence (base, option A ou B). Reconnais avoir lu et pris connaissance des informations ci-jointes au présent document. Décide de souscrire au contrat collectif «Accident orporel» et choisis l Option de base incluse dans la licence (valorisée à 0,46 TT). Décide de souscrire une option complémentaire et acquitte la somme de : ++Option A (5,02 TT) ou ++Option B (8,36 TT). Décide de ne pas souscrire au contrat collectif «Accident orporel» (base, A ou B). Je n acquitte pas le montant de la prime d assurance correspondante. Je ne bénéficierai d aucune indemnité au titre du contrat «Accident orporel» proposé par la FFVB. J atteste néanmoins avoir été informé de l intérêt que présente la souscription d un contrat d assurance de personne couvrant les dommages corporels auxquels la pratique sportive peut m exposer. J atteste ne pas avoir été licencié OMPETITION en «VB, BV, PV» ou ENADREMENT dans un autre GSA lors de la saison précédente. J atteste ne pas avoir établi de licence OMPETITION «VB, BV, PV» ou ENADREMENT pour la présente saison, pour un autre GSA. J autorise la FFVB à m adresser par courriel des informations concernant le Volley-Ball. J autorise la FFVB à diffuser mes coordonnées à ses partenaires * Les données collectées font l objet d un traitement informatisé. onformément à la loi du 06/01/78, vous pouvez demander à tout moment communication et rectification éventuelle de toute information vous concernant, en vous adressant à votre GSA NOM, DATE ET SIGNATURE Licencié Majeur ou Représentant Légal pour le licencié Mineur.

3 INFORMATION ASSURANE LIENE 2017/2018 Résumé des contrats GENERALI n AL et EUROP Assistance n Les contrats sont consultables sur le site de la FFVB : Vous êtes licencié à la FFVB : 1/ Garantie Responsabilité ivile obligatoire : Incluse dans la licence. Elle vous assure pendant la pratique de votre sport FFVB contre les conséquences financières des dommages corporels et matériels que vous causez à des tiers. 2/ Garanties Accident orporel non obligatoire : La FFVB attire l attention de ses licenciés sur l intérêt que présente la souscription d un contrat d assurance de personne couvrant les dommages corporels auxquels la pratique sportive peut les exposer. Dans ce cadre, la FFVB propose à ses licenciés trois formules d assurance: - - Une garantie «Accident orporel de base» - - Deux options complémentaires A et B dont vous trouverez le détail ci-contre et dans la notice d information GENERALI référencée FFVB-07/2012 présentée à l adhérent par son GSA avant signature du présent formulaire. Garantie Accident orporel de base (0,46 TT) Nature de la garantie Décès Invalidité permanente Indemnité journalière en cas d hospitalisation Plafonds de garantie par personne par personne x taux d invalidité 15 par jour à compter du 1er jour d hospitalisation avec limitation à 150 jours par accident Frais de traitement (*) 100% du tarif de convention de la sécurité sociale Dépassements d honoraires majoration de 25 % de la base de (*) remboursement de la sécurité sociale Bris de lunettes au cours d activités garanties (trajet 200 par sinistre (verre + monture), exclu) (*) Perte ou bris de lentilles non jetables (*) Dent fracturée (*) Bris de prothèse (3 dents et plus) (*) Premier appareillage non pris en charge par la Sécurité Sociale 100 par lentille 150 par dent 150 par dent 80 par victime et par accident MODALITES DE ONLUSION DU ONTRAT Pour souscrire l une des options «Accident orporel», il vous suffit de cocher dans le pavé «Assurances» du formulaire de prise de licence la case correspondante et d acquitter avec votre licence le montant de la prime correspondant à l option choisie. VIE DU ONTRAT D ASSURANE : Le contrat se compose du présent formulaire de demande de licence et de la notice d information référencée FFVB-07/2012 et ses annexes dont le licencié reconnaît avoir pris connaissance. PRISE D EFFET DES GARANTIES/ DUREE : La garantie prend effet le jour de l enregistrement de la licence auprès de la FFVB et du règlement de la prime correspondante. Elle prend fin le jour où ma licence FFVB pour la saison en cours n est plus valide. ASSUREUR : GENERALI IARD, SA au capital de , Entreprise régie par le code des assurances 7 Bd Haussmann PARIS edex 09 RS PARIS Société appartenant au Groupe Generali, immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances sous le numéro 026. Soumise au contrôle de l Autorité de ontrôle Prudentiel 61 rue Taitbout PARIS edex 09. Les relations précontractuelles et contractuelles sont régies par la Loi Française. La langue des relations précontractuelles et contractuelles est le français. MODALITES D EXAMEN DES RELAMATIONS En cas de désaccord, vous pouvez adresser une réclamation écrite avec le motif du litige et les références du dossier à : GENERALI SERVIE RELAMATIONS 7, Boulevard Haussmann PARIS edex 09 Si vous avez adhéré au présent contrat en utilisant exclusivement une ou plusieurs techniques de communication à distance et à des fins n entrant pas dans le cadre de votre activité commerciale ou professionnelle, vous disposez d un délai de 14 jours calendaires à compter du jour de la conclusion du contrat (réputé être la date d effet des garanties mentionnée dans le bulletin d adhésion) pour y renoncer sans justifier de motifs ni supporter de pénalités. e droit ne s applique pas si vous avez déclaré un sinistre mettant en jeu les garanties. Dans ce cas, pour renoncer au contrat, adressez une lettre recommandée avec accusé de réception, rédigée suivant le modèle ci-dessous à l adresse : AIA 14 rue de lichy Paris edex 9 Je soussigné, renonce par la présente à (*) En complément des prestations servies par la Sécurité Sociale et les l adhésion au contrat d assurance Individuelle Accident n AL que j avais souscrit à distance le. mutuelles complémentaires, dans la limite des frais réels. Fait à, le. SIGNATURE» Assistance rapatriement Les garanties cessent à la date de réception de la renonciation. Le cas Prestations délivrées par Rapatriement : frais réels échéant, les cotisations déjà versées me seront remboursées à l exception EUROP Assistance- contrat Frais médicaux à l étranger (*) : de celles correspondant à la période de garantie écoulée. n appelez le (0) OPTIONS A et B OMPLEMENTAIRES à la garantie de base : Fait à, le Signature du licencié : Les options vous permettent d améliorer votre couverture d assurance et ainsi d être encore mieux protégé lors de la pratique de votre sport. Les montants indiqués dans le tableau s ajoutent aux montants de la garantie de base. NATURE DES DOMMAGES OPTION A 5,02 TT Décès Invalidité permanente totale Invalidité permanente partielle Indemnités journalières x taux d invalidité néant OPTION B 8,36 TT x taux d invalidité 30 payable jusqu au 365éme jour d arrêt. Franchise 10 jours. Si les Options complémentaires offrent des niveaux de garanties supérieures aux garanties de base, elles ne permettent pas, dans tous les cas, d obtenir la réparation intégrale du préjudice. Le licencié est invité à se rapprocher de son conseil en assurances qui pourra lui proposer des garanties adaptées à sa situation personnelle. INFORMATION Lorsque vous souhaitez obtenir des précisions sur les clauses d application de votre contrat notamment à la souscription ou en cas de sinistre, contactez: AIA courtage, 14 rue de lichy, Paris N VERT : QUE FAIRE EN AS D AIDENT? Remplissez le formulaire de déclaration d accident que vous trouverez en ligne sur le site internet de la FFVB (rubrique assurances). Pour faire appel à EUROP ASSISTANE: appelez le +33.(0) Attention, aucune prestation d assistance ne sera délivrée sans l accord préalable d Europ Assistance.

4 QUESTIONNAIRE DE SANTE "QS - SPORT" En application de l'article D du ode du sport, la présentation d un certificat médical d absence de contre-indication datant de moins d un an est exigée tous les trois ans lorsque la licence permet la participation aux compétitions organisées par la FFVB et lors de la première prise de licence lorsque celle-ci ne permet pas la participation aux compétitions. onformément à l'article D du ode du sport, lorsque le certificat médical n'est pas exigé (renouvellement triennal d'une licence permettant la participation aux compétitions ou renouvellement d'une licence ne permettant pas la participation aux compétitions), le sportif doit renseigner le questionnaire de santé ci-dessous. e questionnaire de santé permet de savoir si le licencié doit fournir un certificat médical pour renouveler sa licence. Si vous avez répondu "Non" à toutes les questions, il n'y a pas lieu de fournir un nouveau certificat médical, mais vous devrez attester sur votre formulaire de demande de licence avoir répondu négativement à tous les questions de ce questionnaire de santé. Si vous avez répondu "Oui" à une ou plusieurs questions, vous devez consultez un médecin et lui présenter le présent questionnaire, afin d'obtenir un certificat médical de non contre indication à la pratique sportive. Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié. QUESTIONS OUI NON DURANT LES 12 DERNIERS MOIS 1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d une cause cardiaque ou inexpliquée? 2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise? 3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) 4) Avez-vous eu une perte de connaissance? 5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin? 6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies)? A E JOUR 7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers mois? 8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé? 9) Pensez-vous avoir besoin d un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive?

5 ERTIFIAT MEDIAL FIHE A Non contre indication à la pratique du Volley Ball jusqu à 35 ans et Simple Surclassement ou pour les dirigeants qui prennent leur première licence auprès de la FFVB.- Je soussigné (e),... Docteur en médecine, certifie avoir examiné : NOM... ; PRENOM... Né ( e ) le : / / - Numéro de licence : \ \ \ \ \ \ \ \ Nom du lub :... et certifie que son état ne présente pas de contre-indication à : la pratique du Volley-Ball, y compris en compétition. la pratique du Beach-Volley, y compris en compétition. la pratique du Volley Assis, y compris en compétition la pratique du Volley Sourd (< à 55 dl), y compris en compétition la fonction de Dirigeant Fait à..., Le... Signature et cachet du médecin examinateur : SIMPLE SURLASSEMENT Je soussigné, Dr atteste que ce joueur/joueuse est également apte à pratiquer dans les compétitions des catégories d âge nécessitant un simple surclassement (uniquement dans les conditions fixées par les Règlements Fédéraux). Fait le : Signature et cachet du médecin examinateur : Lors de la 1 ère prise de licence, un certificat médical datant de moins d un an est exigé. Entre chaque renouvellement triennal, le licencié ou son représentant légal doit renseigner un questionnaire de santé et attester que chacune des rubriques du questionnaire donne lieu à une réponse négative. Si ce n est pas le cas, le licencié devra fournir un nouveau certificat médical. Pour le Simple Surclassement, le présent certificat, est valable 1 an. Pensez à signaler à votre médecin que vous pratiquez du sport en compétition et que tout traitement prescrit peut être inscrit sur la liste des produits et dispositifs interdits de l A.F.L.D. (Agence Française du Lutte contre le Dopage et nécessiter une demande d A.U.T. (Autorisation d Usage à des fins Thérapeutiques)

6 FIHE MEDIALE SENIOR + (Obligatoire à partir de 35 Ans) Je soussigné (e),... Docteur en médecine certifie avoir examiné NOM... PRENOM... Né ( e ) le :... Numéro de licence : \ \ \ \ \ \ \ \ Nom du lub :... et certifie que son état ne présente pas de contre-indication à la pratique : Et / ou Et / ou Et / ou du Volley-Ball, y compris en compétition. du Beach-Volley, y compris en compétition. du Para Volley Volley Assis, y compris en compétition. du Para Volley-Volley Sourd (<55dl), y compris en compétition. Fait à..., Le... Signature et cachet du médecin examinateur : Pour les licenciés de +35 et jusqu à 45 ans, lors de la 1 ère prise de licence, un certificat médical datant de moins d un an est exigé. Entre chaque renouvellement triennal, le licencié doit renseigner un questionnaire de santé et attester que chacune des rubriques du questionnaire donne lieu à une réponse négative. Si ce n est pas le cas, le licencié devra fournir un nouveau certificat médical. Pour les licenciés de +45 ans, le certificat médical doit être établit annuellement. Pensez à signaler à votre médecin que vous pratiquez du sport en compétition et que tout traitement prescrit peut être inscrit sur la liste des produits et dispositifs interdits de l A.F.L.D. (Agence Française du Lutte contre le Dopage et nécessiter une demande d A.U.T. (Autorisation d Usage à des fins Thérapeutiques)

7 -2- Le certificat médical de non contre - indication du volley-ball nécessite un examen médical à la recherche d une éventuelle contre-indication à la pratique du volley-ball. Seul le médecin examinateur au cours de son examen est apte à décider de la nécessité de pratiquer des examens complémentaires tels qu une épreuve d effort, une échographie, ou autre, en fonction de l interrogatoire et des facteurs de risque. Le médecin s attachera à rechercher : - Par l interrogatoire : 1. les facteurs de risques cardio-vasculaires : Age, Sexe, Tabac, Diabète, HTA, Antécédent personnel et familial (notamment de mort subite, ou «de gros cœur»), Dyslipidémie,Obésité,Des signes de MARFAN). 2. Symptomatologie cardiovasculaire à l effort : (palpitations, dyspnée, douleur, malaise, syncope, lipothymie,...) - La réalisation d un électrocardiogramme (recommandée) : 1. Dés la première licence et tous les 3 ans de 12 ans à 20 ans. 2. Tous les 5 ans de 21 à 35 ans. 3. Tous les ans après 35 ans (utiliser la fiche médicale Sénior +). - De réaliser un test d évaluation cardiaque S.T.T (systolic Tension Time) pour les adultes : Le sujet doit effectuer la montée d une marche de 40 cm, y mettre les deux pieds, la redescendre avec le premier pied de montée en reculant et recommencer,24 fois par minute pendant 5 minutes. On mesure la fréquence cardiaque et la pression artérielle au repos, à la fin de l effort et à la troisième minute de récupération. ON effectue ensuite la multiplication de la fréquence cardiaque exprimée en battements par minute par la pression artérielle exprimée en millimètres de mercure. - onseiller de réaliser une épreuve d effort à partir de 40 ans chez l homme. - De réaliser une échocardiographie selon les résultats de l EG, les antécédents familiaux ou devant l existence d un souffle organique. - De demander des radiographies du rachis devant la notion de douleur lombaire chez l enfant ou l adolescent. Tout joueur licencié FFVB est susceptible de subir un contrôle antidopage. En cas de traitement médical (médicaments ou suppléments nutritionnels), il y a lieu de vérifier que celui-ci ne contienne pas de molécules inscrites sur la liste des substances interdites. Des autorisations exceptionnelles d utilisation peuvent être délivrées sous certaines conditions, en utilisant des formulaires d autorisations à usage thérapeutique (AUT). La liste des substances interdites et les formulaires d AUT sont consultables sur le site

8 Bulletin d adhésion ou année 2018 ASPTT ROUEN SETION VOLLEY BALL oréation o Renouvellement Autre discipline pratiquée à l ASPTT : Type de licences : renvoi (1) et (2) Licence FS ASPTT Premium o 17 Licence FS ASPTT associée avec autres fédérations 2 OTISATION TOTALE : ETAT IVIL DU DEMANDEUR o Mr o Mme o Melle Nom : Prénom : Adresse : ode postal : Ville : Date de naissance : / / à Nationalité : Tel domicile : Tel travail : Mobile : Profession : o La Poste n Identifiant RH : o France telecom o autre : Profession des parents (pour mineurs) : ETAT SPORTIF DU DEMANDEUR (licence fédération délégataire ou autre) Licence fédérale : o oui o non Numéro : ompétition : o oui o non ertificat médical : o oui Date : Je déclare sur l honneur l exactitude des informations portées ci-dessus et m engage à respecter la réglementation de la Fédération.. A le / / Signature obligatoire (du demandeur ou du représentant légal AORD DE LIENE INFORMATIQUE ET LIBERTES : «La loi informatique et liberté N du 6 janvier 1978 modifiée en août 2004, s applique aux réponses faites à ce questionnaire. Toutes les informations de ce document font l objet d une traitement informatique et le licencié dispose d un droit d accès et de rectification auprès du Secrétaire Général de l ASPTT. es coordonnées pourront être cédées à des partenaires commerciaux avec faculté pour le licencié de s opposer à leurs divulgations. ESSION DU DROIT A L IMAGE o Je ne souhaite pas que les photos, les prises de vue et interviews réalisés dans le cadre de ma participation aux manifestations soient publiés et diffusés à la radio, à la télévision, dans la presse écrite, dans les livres ou sur le site internet par des moyens de reproduction photomécaniques (films, cassettes vidéo, etc.) sans avoir le droit à une compensation. o Je ne souhaite pas recevoir d information de la part de la FSASPTT. o Je ne souhaite pas recevoir d information de la part des partenaires de la FSASPTT. AUTORISATION PARENTALE (pour les mineurs) : Je, soussigné(e) M ou Mme représentant légal de certifie lui donner l autorisation de : - se licencier à la FSASPTT et d adhérer à l ASPTT pour toutes les activités - prendre place dans un véhicule de l association, ou une voiture particulière, afin d effectuer les déplacements nécessités par les compétitions sportives officielles, amicales ou de loisirs au cours de la saison. J autorise les responsables à faire procéder à toute intervention médicale d urgence. La personne à contacter en cas d accident est : N de téléphone : ASSURANE : (1) L établissement d une des 2 licences permet à son titulaire de bénéficier des assurances Responsabilité civile, Assistance et Dommages corporels souscrites par la FSASPTT. L assurance «dommages corporels» est facultative mais la FSASPTT vous informe que les risques encourus lors de la pratique d une activité sportive peuvent donner lieu à des accidents sur lesquels il convient de s assurer par le biais d une assurance dommages corporels. Le montant de l assurance compris dans le prix de la licence loisir est de 1,84 et dans celui de la licence adhésion est de 0,60. Si vous ne souhaitez pas cette assurance dommages corporels, le montant de cette dernière sera déduit. oncernant la licence FSASPTT associée, il est précisé qu en cas de refus d adhésion aux garanties proposées par une autre fédération, l assureur de la FSASPTT ne prendra pas en charge les risques refusés, et par conséquent refusera les dossiers de sinistre. Je soussigné(e) reconnais avoir pris connaissance : - de la notice d assurance m informant du résumé des garanties incluses dans le contrat d assurance et adhérer au contrat national proposé par la FSASPTT (notice aussi disponible sur le site - des statuts et règlement intérieur (disponible au secrétariat de l association) Il est rappelé qu en cas de refus d adhésion aux garanties proposées par une autre fédération, l assureur de la FSASPTT ne prendra pas en charge les risques refusés, et par conséquent refusera le dossier de sinistre. ATTESTATION QUESTIONNAIRE MEDIAL (à remplir par le licencié) o J atteste par la présente avoir répondu par la négative à l ensemble des questions relatives au questionnaire de santé et je reconnais avoir pris connaissance que toute réponse positive entraînera obligatoirement la production d un nouveau certificat médical de non contre-indication à la pratique du sport et/ou du Volley Ball. Fait le à REFUS D ASSURANE : (2) En cas de refus de souscription de l assurance «Dommages corporels», le club doit s assurer que le bénéficiaire a bien pris connaissance des informations assurances figurant sur la notice d information à conserver par le licencié et qu il prend sa décision en toute connaissance de cause. Si le soussigné refuse de souscrire à l assurance Dommages orporels, il reconnaît avoir été informé des risques encourus lors de la pratique d une activité sportive pouvant porter atteinte à son intégrité physique et il coche la case ci-dessous. o je ne souhaite pas souscrire d assurance Dommages orporels