Bulletin de souscription

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1 Bulletin de souscription à Capital Famille contrat d assurance individuel temporaire décès, sans valeur de rachat. Offre valable jusqu'au 31/12/ Bénéficiez de 2 mois de cotisation offerts, après les 2 premiers mois payés, - Offre couple: réduction de 10% pendant toute la durée du contrat sur la cotisation la plus élevée des 2 contrats si vous adhérez avec votre conjoint, - Vos frais d'ouverture de dossier vous sont offerts, soit 25 d'économie. R Offre non cumulable avec d autres offres MACTT MACTV ❶ JE SOUSCRIS AU CONTRAT CAPITAL FAMILLE Si vous avez déjà un contrat GMF, numéro de sociétaire M. Mme Mlle / CAC Nom... Prénom... N de sociétaire de votre conjoint DATE DE NAISSANCE / / J J M M A A A A / DÉPT. DE NAISSANCE Adresse Ville... Code postal SITUATION FAMILIALE P A Y S D E N A I S S A N C E V I L L E D E N A I S S A N C E N O M D E J E U N E F I L L E CÉLIBATAIRE MARIÉ(E) PACSÉ(E) CONCUBIN(E) DIVORCÉ(E) SÉPARÉ(E) VEUF(VE) NOMBRE D ENFANTS A CHARGE N OS DE TÉLÉPHONES : ADRESSE PORTABLE / DOMICILE LISTE ROUGE 1 è r e P A R T I 2 e m e P A R T I E En communiquant mon adresse mail et/ou mon numéro de téléphone mobile, je recevrai des informations sur mon contrat et des propositions commerciales de la part de la GMF et de ses filiales. ❷ JE CHOISIS MES GARANTIES Je souhaite être assuré(e) pour le capital suivant :... (de à ) Je choisis l option décès accidentel : en cas d accident, le capital ci-dessus est doublé, il est triplé en cas d accident de la circulation. ❸ JE REMPLIS LES FORMALITÉS MÉDICALES A - Vous avez moins de 50 ans et choisissez un capital inférieur à Taille (cm) Poids (kg) Veuillez répondre à ce questionnaire de santé en cochant les cases correspondant à votre situation Je repère ma taille et mon poids dans le tableau ci-contre et je coche ensuite : Cas n 1 : Ma taille et mon poids sont dans la même tranche ; je coche ici Cas n 2 : Ma taille et mon poids sont dans des tranches différentes ; je coche ici 1 - Êtes-vous en invalidité ou en incapacité de travail? OUI NON 2 - Suivez-vous un traitement pris en charge à 100 % par votre régime d assurance maladie? OUI NON 3 - Suivez-vous ou avez-vous suivi un traitement continu de plus de 3 semaines consécutives au cours des 5 dernières années? OUI NON 4 - Devez-vous subir une intervention chirurgicale? OUI NON 5 - Avez-vous fait l objet d une analyse de sang ayant révélé une anomalie particulière? OUI NON B - Vous avez plus de 50 ans ou/et choisissez un capital égal ou supérieur à À réception de ce document, nous vous indiquerons les formalités médicales à accomplir. Pour que votre souscription soit enregistrée le plus rapidement Tranche Tranche Tranche Tranche Tranche Tranche Tranche Tranche 8 > COMMENT REMPLIR MA DÉCLARATION DE BONNE SANTÉ Madame Martin mesure 1,70 m : sa taille est située dans la tranche 4. Elle pèse 65 kg. Son poids est dans la même tranche que sa taille : elle est donc dans le 1 er cas et peut cocher la case n 1. Complétez soigneusement ce bulletin de souscription, au recto et au verso à l encre noire, en majuscules, en respectant les cases. OUI NON 0 A 4 Ne mettez qu un seul caractère par case, sans rature ni surcharge 0 A49 Ne barrez pas les zones où ne figure aucune information Glissez votre bulletin dans l enveloppe réponse en y joignant votre Relevé d Identité Bancaire. Renvoyez le tout sous enveloppe non affranchie à GMF Vie - Libre réponse - n Ermont Cedex. Dès l acceptation de votre souscription, vous recevrez votre certificat d adhésion au contrat Capital Famille. Si vous êtes sous un régime de protection, contactez-nous avant de souscrire. GMF Vie - Société anonyme au capital de euros entièrement versé - Entreprise régie par le Code des assurances R.C.S. Pontoise Siège social : 1 rue Raoul Dautry, CS 40003, Ermont Cedex - Tél (numéro non surtaxé) - Internet : NE PAS DÉTACHER

2 ❹ JE DÉSIGNE LE(S) BÉNÉFICIAIRE(S) DU CAPITAL En cas de décès, mon choix pour le versement du capital garanti est (un seul choix possible) : 1 - Je souhaite rédiger ci-dessous ma clause bénéficiaire de façon manuscrite. Les bénéficiaires nommément désignés recevront un capital de sous deux jours ouvrés, sur simple appel téléphonique. 2 - Mon conjoint, à défaut par parts égales, mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, à défaut mes héritiers. 3 - Mon partenaire avec lequel j ai conclu un pacte civil de solidarité, à défaut par parts égales mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, à défaut mes héritiers. 4 - Selon testament déposé chez Maître ou son successeur, notaire à Nos conseils pour la rédaction de votre clause bénéficiaire Vous choisissez la clause 1 : Les informations suivantes sont à fournir concernant les personnes que vous désignez : - pour les personnes physiques indiquez les titre de civilité, nom, nom de jeune fille le cas échéant, prénoms, adresse, date et lieu de naissance. - pour les bénéficiaires personnes morales (associations, entreprises...), identifiez-les précisément (sigle, dénomination complète ou raison sociale, adresse du siège social). Dans le cas où vos bénéficiaires viendraient à disparaître prématurément, les capitaux seraient directement intégrés à votre succession (avec perte des avantages fiscaux de l assurance vie). Pour éviter cela, nous vous conseillons : - de nommer un ou des bénéficiaires en remplacement des bénéficiaires que vous avez désignés, en faisant précéder leur nom de la mention à défaut. - et de terminer dans tous les cas la rédaction de votre clause par la mention à défaut mes héritiers (ex : Mme X, à défaut Mme Y, à défaut mes héritiers ). ❺ JE SIGNE MON BULLETIN DE SOUSCRIPTION à défaut mes héritiers. En cas de désignation de plusieurs bénéficiaires, vous pouvez préciser les modalités de répartition du capital entre eux, en pourcentage. Exemple de rédaction : «Madame X pour 50 %, Monsieur Y pour 30 % et Madame Z pour 20 %. A défaut de l un d eux, sa part sera répartie par parts égales entre les autres bénéficiaires. A défaut de tous ces bénéficiaires, à mes héritiers.» Sans précision de répartition, le partage se fera à parts égales entre les bénéfi ciaires. Vous choisissez les clauses 2 ou 3 : Attention : ne choisissez pas les clauses 2 ou 3 si vous souhaitez désigner votre concubin, le concubin n étant pas assimilable au conjoint ou au partenaire d un PACS. Dans ce cas là, il convient de le désigner nominativement et de façon manuscrite : reportez-vous à la clause 1. Vous choisissez la clause 4 : Veillez à ne pas oublier de préciser les coordonnées du notaire qui est en charge de votre testament. Je reconnais sincères les informations portées au présent bulletin de souscription. Je déclare être informé(e) que l article L du Code des assurances prévoit la nullité de la souscription en cas de fausse déclaration. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance de la notice du contrat Capital Famille, précisant notamment la faculté de renonciation. Je reconnais être informé(e) que ma souscription au présent contrat est soumise à acceptation de la part de l assureur et sera régularisée, sous réserve de cette acceptation, à la date de la 1 re échéance mensuelle de cotisation due par l adhérent(e) ou prise en charge par la GMF Vie dans le cas d une offre de gratuité d une ou plusieurs mensualités. A compter de cette date, je pourrai renoncer à ma souscription pendant 30 jours calendaires révolus. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception envoyée à la GMF Vie - 1 rue Raoul Dautry - CS Ermont Cedex. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans la notice. À..., le / M/ J J M A A AA Signature du souscripteur/assuré Les données à caractère personnel que vous nous communiquez sont nécessaires au traitement des demandes d information, des devis, et des contrats d assurance. Elles peuvent être également traitées afin de répondre aux obligations légales relatives à la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. Elles sont destinées à la GMF et à ses filiales, responsables de traitement, et pourront être transmises, hormis celles sur votre état de santé, à leurs prestataires, partenaires contractuellement liés et à des organismes professionnels. Sauf opposition de votre part, elles peuvent être utilisées pour des services personnalisés, des propositions commerciales, des enquêtes et statistiques. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d un droit d accès, de rectification et d opposition pour motifs légitimes sur ces données en écrivant à : GMF Vie - 1 rue Raoul Dautry - CS Ermont Cedex. GMF Vie - Société anonyme au capital de euros entièrement versé - Entreprise régie par le Code des assurances R.C.S. Pontoise Siège social : 1 rue Raoul Dautry, CS 40003, Ermont Cedex - Tél (numéro non surtaxé) - Internet : ❻ JE REMPLIS MON MANDAT DE PRÉLÈVEMENT RÉCURRENT SEPA En signant ce formulaire de mandat, le titulaire du compte autorise GMF Vie à envoyer des instructions à sa banque pour débiter son compte conformément aux instructions de GMF Vie, et sa banque à débiter son compte conformément aux instructions de GMF Vie. Si vous n êtes pas le titulaire du contrat, quel est votre lien avec l adhérent assuré? Conjoint Concubin Partenaire de PACS Père/Mère Enfant Autre NUMÉRO D IDENTIFICATION INTERNATIONAL DU COMPTE BANCAIRE - IBAN C Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Les données que vous nous communiquez sont destinées à la GMF et ses filiales. Elles sont nécessaires au traitement de vos prélèvements. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d un droit d accès, de rectification et d opposition pour motifs légitimes sur ces données en écrivant à : GMF Orléans cedex 9. OBLIGATOIRE : Remplir, dater et signer le mandat ci-dessous et joindre un RIB. Organisme créancier : ICS FR37ZZZ GMF Vie - 1 rue Raoul Dautry - CS Ermont cedex TITULAIRE DU COMPTE N O M E T P R É N O M D U T I T U L A I R E le Signez ici Signature du titulaire du compte à débiter J J / M M / A A A A à... NE PAS DÉTACHER

3 1/4 NOTE D INFORMATION en application des articles A et L du Code des assurances, valable pour toute souscription effectuée à partir du 1 er janvier NOM DU CONTRAT : CAPITAL FAMILLE 2 CARACTÉRISTIQUES CAPITAL FAMILLE est un contrat d assurance individuel temporaire décès, sans valeur de rachat. Cette opération d assurance relève de la branche n 20 vie-décès du Code des assurances (article R 321-1). GARANTIES Garantie décès et perte totale et irréversible d autonomie CAPITAL FAMILLE garantit le versement au(x) bénéficiaire(s)* désigné(s), en cas de décès ou à l assuré* lui-même en cas de perte totale et irréversible d autonomie* d un capital de minimum, et de maximum, déduction faite de l éventuelle fraction de cotisation restant à payer pour l année d assurance. Garantie décès par accident Sur option, CAPITAL FAMILLE garantit le doublement du capital en cas de décès par accident*, minimum et maximum et le triplement en cas de décès par accident de la circulation* minimum et maximum, déduction faite de l éventuelle fraction de cotisation restant à payer pour l année d assurance. L exonération du paiement des cotisations en cas d incapacité temporaire totale de travail* En cas d incapacité temporaire totale de travail supérieure à 90 jours, si l assuré exerce une activité professionnelle et est âgé de moins de 65 ans, il ne paiera pas ses cotisations pendant l incapacité temporaire totale de travail et pour une période maximale de 730 jours. Il continuera de plus, à bénéficier des garanties du contrat. Le délai de franchise de 90 jours est augmenté, le cas échéant, de la durée du congé légal de maternité pour déterminer la date de début des versements. En cas de nouvel arrêt imputable au même accident ou à la même maladie, le délai de franchise n est pas appliqué si ce nouvel arrêt intervient moins de 20 jours après la reprise du travail. En cas de pluralité d arrêts de travail, le total des périodes prises en charge par la GMF Vie ne peut pas excéder la limite totale de 730 jours par période de 5 ans. Les garanties du contrat sont accordées sous réserve des exclusions de garantie mentionnées ci-dessous et aux conditions particulières du contrat, le cas échéant. EXCLUSIONS DE GARANTIE A - Les risques garantis sous conditions Les garanties décès et perte totale et irréversible d autonomie sont accordées quelle que soit la cause aux conditions suivantes : 1 - le suicide ou les conséquences d une tentative de suicide ne sont couverts que s ils surviennent après un an d assurance ; en cas d augmentation des garanties, ce risque ne sera couvert que pour les garanties supplémentaires souscrites depuis plus d un an ; 2 - les risques de navigation aérienne sont couverts pourvu que le pilote et l appareil soient munis des autorisations réglementaires ; 3 - les risques résultant des opérations de police internationale sont couverts s ils sont sous mandat de l Organisation des Nations Unies. L option doublement et triplement du capital choisi ne s applique pas aux risques 2 et 3 ci-dessus. B - Les risques exclus Ne sont pas couverts au titre de la garantie décès et de la garantie perte totale et irréversible d autonomie : - le parachutisme, le parapente ainsi que la pratique du delta-plane, aile volante avec ou sans moteur, ultra-légers motorisés ou engins similaires ; - la pratique de la compétition, de l acrobatie, de la voltige ou du raid aériens ; - le saut à l élastique ; - les conséquences de l état d ivresse, ou de l état alcoolique lorsque le taux d alcoolémie de l assuré, au moment du sinistre, est supérieur au taux prévu par la législation en vigueur (actuellement 0,8 g/l en France, selon l article L du Code de la route - Cette référence au Code de la route s applique que le sinistre survienne ou non dans le cadre d un accident de la circulation) ; - l usage de drogues, stupéfiants, produits médicamenteux ou tranquillisant non prescrits médicalement ; - les suites des maladies dont l assuré était atteint avant la souscription du contrat, connues de lui et non portées à la connaissance de la GMF Vie le jour de la souscription ; - les actes commis dans l intention de mettre en œuvre les garanties du contrat ; - la participation active à une guerre civile, émeute ou rixe ; - les risques de guerre étrangère ; - le décès ou la perte totale et irréversible d autonomie survenus hors des pays de l Espace économique européen, de la Suisse, des États-Unis et du Canada. DÉSIGNATION BÉNÉFICIAIRE Le souscripteur désigne, en cas de décès, le(s) bénéficiaire(s) de son choix lors de la souscription du contrat. Le souscripteur peut modifier cette désignation ultérieurement, notamment lorsque celle-ci n est plus appropriée, par avenant au contrat. Pour ce faire, il indique à la GMF Vie l identité de ces bénéficiaires en précisant leurs coordonnées ou les désigne par leur qualité, de manière suffisamment précise pour qu ils puissent être identifiés par la GMF Vie le moment venu. La désignation bénéficiaire peut également être faite par voie testamentaire. La clause bénéficiaire peut faire l objet d un acte sous seing privé ou d un acte authentique. En l absence de bénéficiaire déterminé, le capital versé en cas de décès fait partie de la succession de l assuré. En présence d un bénéficiaire acceptant, sa désignation devient irrévocable pendant la durée du contrat et son accord sera nécessaire pour modifier la clause bénéficiaire établie. L acceptation par un bénéficiaire est faite par un avenant signé de la GMF Vie, du souscripteur et du bénéficiaire. Elle peut également être faite par un acte authentique ou sous seing privé, signé du souscripteur et du bénéficiaire et notifié par écrit à la GMF Vie. Lorsque la désignation du bénéficiaire est faite à titre gratuit, l acceptation ne peut intervenir que trente jours au moins à compter du moment où le souscripteur est informé que son contrat d assurance vie est conclu. ADMISSION La souscription au contrat CAPITAL FAMILLE est réservée aux assurés âgés de plus de 18 ans et de moins de 65 ans au moment de la souscription, après acceptation médicale de la GMF Vie. Admission au vu d un questionnaire médical et des examens médicaux demandés (frais à la charge de la GMF Vie), éventuellement, sous conditions spéciales de tarification et de garantie, et après étude des pièces médicales complémentaires si nécessaire.

4 2/4 PRISE D EFFET DU CONTRAT ET DES GARANTIES Le contrat prend effet à la date mentionnée dans les conditions particulières, sous réserve du règlement de la première cotisation. Les garanties prennent effet à la date mentionnée dans les conditions particulières du contrat. Toutefois, le décès par accident est garanti dès la prise d effet du contrat pour une durée maximale de 90 jours. MODIFICATION DES GARANTIES Les modifications de garanties sont possibles à tout moment dans la limite du capital maximum autorisé. Les extensions de garanties (augmentations du capital garanti) sont soumises aux mêmes formalités d acceptation que lors de la souscription et ne prennent effet qu après acceptation par la GMF Vie. Dans la mesure où la GMF Vie aura accepté de donner suite à la demande d augmentation de garantie à des conditions spéciales (majoration, exclusions, etc.), ces conditions s appliqueront à la fraction du capital nouvellement garantie. La date d effet de cette garantie supplémentaire figurera dans un avenant. DURÉE DU CONTRAT Le contrat CAPITAL FAMILLE est souscrit pour 1 an prorogeable annuellement à la date anniversaire de sa prise d effet, sauf résiliation pour non-paiement des cotisations (voir ci-dessous), ou sur demande écrite du souscripteur. FIN DES GARANTIES À tout moment, l assuré peut mettre fin à son contrat. Il lui suffit d en faire la demande par écrit par lettre recommandée avec avis de réception. La résiliation prendra effet le dernier jour du mois au cours duquel la GMF Vie a reçu la lettre de résiliation. Le contrat cesse automatiquement : - à la date de cessation de toutes les garanties ; - dès le paiement des sommes assurées par la GMF Vie ; - dès l envoi de la lettre de renonciation (cf. article Renonciation ci-après) ; - à l expiration du délai de quarante jours en cas de non paiement des cotisations (cf. article Cotisations ci-après). La garantie décès cesse le dernier jour du mois du 75 e anniversaire de l assuré. La garantie perte totale et irréversible d autonomie cesse le dernier jour du mois du 65 e anniversaire de l assuré. La garantie exonération des cotisations en cas d incapacité temporaire totale de travail cesse au jour du départ à la retraite ou en préretraite de l assuré et au plus tard le dernier jour du mois du 65 e anniversaire de l assuré. COTISATIONS Cotisation annuelle (selon barème) payable par prélèvements automatiques mensuels sur un compte bancaire. La cotisation est fixée en fonction de l âge de l assuré et du montant garanti. - Frais d ouverture de dossier (sur le premier versement) : 25 ; En cas de non-paiement des cotisations : une lettre recommandée est adressée au souscripteur dans les 10 jours suivant l échéance de la cotisation ou de la fraction de cotisation, l informant que le contrat sera résilié à l expiration d un délai de 40 jours à dater de l envoi de la lettre si la cotisation ou la fraction de la cotisation due n est toujours pas réglée. VERSEMENT DES PRESTATIONS Les pièces justificatives à fournir à la GMF Vie sont les suivantes : Les pièces à fournir en cas de décès de l assuré Le(s) bénéficiaire(s) qui désire(nt) recevoir le montant du capital doit(vent) adresser à l assureur les pièces suivantes : - l exemplaire original des conditions particulières du contrat ; - une copie d acte de décès de l assuré ; - une copie recto verso de la carte nationale d identité ou une copie des 4 premières pages du passeport, en cours de validité, du (des) bénéficiaire(s) désigné(s), à défaut un extrait d acte de naissance avec mentions marginales. S il s agit du conjoint : un extrait d acte de naissance du défunt ou du conjoint avec mentions marginales ; - un certificat médical précisant la date et la cause du décès adressé à l attention sous pli confidentiel à l attention du médecin conseil de l assureur ce certificat est indispensable pour le règlement du dossier ; - un extrait K-bis ou tout autre document lorsque le bénéficiaire est une personne morale ; - les documents cités à l article 806 du code général des impôts selon le régime fiscal applicable : le certificat délivré par le comptable des impôts et/ou l attestation sur l honneur dûment remplie par le(s) bénéficiaire(s) ; - un acte de notoriété délivré par le notaire (ou éventuellement par le Greffier en chef du Tribunal d Instance) lorsque les bénéficiaires ne sont pas désignés nominativement et dans d autres cas particuliers ; - toute autre pièce nécessaire à la gestion du dossier demandée par l assureur. Les pièces à fournir en cas de perte totale et irréversible d autonomie de l assuré L assuré doit adresser à l assureur les pièces suivantes : - l exemplaire original des conditions particulières du contrat ; - sous pli confidentiel à l attention du médecin conseil de l assureur : - un certificat médical précisant la nature détaillée de l affection, la date de la première constatation médicale, les causes ou les circonstances de la maladie ou de l accident ; - une copie de l attribution d une pension d invalidité, si l assuré bénéficie d une telle pension ; - toute autre pièce nécessaire à la gestion du dossier demandée par l assureur. D autre part, l assureur se réserve la possibilité de demander toute justification nécessaire pour évaluer l importance de la perte totale et irréversible d autonomie. À la demande et aux frais de l assureur, l assuré peut être amené à se soumettre à une expertise médicale. En cas de refus de l assuré, le paiement de la prestation est différé tant que persiste le refus. Les pièces à fournir en cas d incapacité temporaire totale de travail : - un certificat médical établi par le médecin traitant de l assuré (avec date, nature et conséquences probables des lésions ou de la maladie, et durée de l incapacité) à transmettre, sous pli confidentiel, au médecin conseil de la GMF Vie, dans les plus brefs délais, dès que l assuré a connaissance que la durée de son incapacité est supérieure à la durée minimale mentionnée dans les conditions particulières ; - le cas échéant, dans les mêmes conditions, les certificats de prolongation en cas de reprise d activité ultérieurement à la date prévue. - dans tous les cas, toute pièce complémentaire si nécessaire. Règlement du capital garanti au(x) bénéficiaire(s) nommément désigné(s)* - Suite à décès : règlement d un capital de au(x) bénéficiaire(s) nommément désigné(s), dans un délai de 2 jours ouvrés, sur simple déclaration téléphonique du décès, sous réserve de l accomplissement, par le bénéficiaire, des formalités fiscales nécessaires au versement des capitaux et de la présentation ultérieure des pièces justificatives, et règlement du solde du capital garanti, déduction faite de l éventuelle fraction de cotisation restant à payer pour l année d assurance, dans les 10 jours ouvrés suivant la réception de tous les justificatifs. - Suite à perte totale et irréversible d autonomie : règlement du capital garanti à l assuré, déduction faite de l éventuelle fraction de cotisation restant à payer pour l année d assurance dans un délai de 10 jours ouvrés suivant la réception de l avis favorable du médecin-conseil de la GMF Vie. La déclaration téléphonique du décès pour les bénéficiaires nommément désignés : Afin que la GMF Vie procède au règlement des sommes dues aux bénéficiaires nommément désignés dans un délai de 2 jours ouvrés (sous réserve de l accomplissement, par le(s) bénéficiaire(s), des formalités fiscales nécessaires au versement des capitaux et de la présentation ultérieure des pièces justificatives), la déclaration téléphonique du décès à la GMF Vie doit être faite par téléphone à GMF en ligne au (numéro non surtaxé) du lundi au vendredi de 8 h 30 à 20 h 00 et le samedi de 8 h 30 à 14 h 00. RÉGIME FISCAL EN VIGUEUR (sous réserve de modifications ultérieures pendant la durée du contrat) : Impôt sur le revenu La prestation versée en cas de perte totale et irréversible d autonomie est exonérée d impôt sur le revenu. Le souscripteur bénéficie d une réduction d impôt de 25 % des cotisations versées dans l année, plafonnées à plus 300 par enfant à charge, dans le cadre de la rente survie (article 199 septies 1 du Code général des impôts). Droits de succession 1) Pour les cotisations de la garantie décès versées l année du décès et avant 70 ans (article 990 I du Code général des impôts) : celles-ci sont exonérées à hauteur de par bénéficiaire. - Pour les contrats dénoués par décès depuis le 1 er juillet 2014, au-delà de , les sommes sont soumises à un prélèvement de 20 % ; puis, pour la partie taxable excédant , à un prélèvement de 31,25%.

5 3/4 2) Pour les cotisations décès versées après 70 ans (article 757 B du Code général des impôts) excédant : celles-ci sont soumises aux droits de succession. Ces dispositions des articles 990 I et 757 B du Code général des impôts s entendent tous contrats d assurance vie confondus. Sont exonérés de cette fiscalité les bénéficiaires qui ont avec le souscripteur (assuré) les liens juridiques ou de parenté suivants : conjoint, ou partenaire de PACS, ou sous certaines conditions limitatives (visées à l article 796-O ter du Code général des impôts) frère et/ou sœur domicilié avec le souscripteur (assuré). RENONCIATION Le souscripteur bénéficie d un délai de trente jours calendaires révolus à compter du moment où il est informé que le contrat est conclu pour y renoncer par lettre recommandée avec demande d avis de réception adressée à la GMF Vie au 1 rue Raoul Dautry - CS Ermont Cedex, suivant le modèle ci-dessous. Le souscripteur sera intégralement remboursé des sommes qu il a versées dans le délai maximal de trente jours calendaires révolus à compter de la réception par GMF Vie de la lettre recommandée. Les garanties cesseront à compter de la date d envoi de la lettre recommandée. Le délai accordé au souscripteur pour exercer son droit de renonciation expire le dernier jour à vingt-quatre heures. S il expire un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, il n est pas prorogé. Modèle de lettre de renonciation : Je soussigné(e) (nom, prénoms, adresse complète) désire renoncer à ma souscription au contrat CAPITAL FAMILLE (n du contrat) - Date et signature. 3 LOI INFORMATIQUE ET LIBERTÉS Les données à caractère personnel communiquées par l adhérent sont nécessaires au traitement des demandes d information, des devis, et des contrats d assurance. Elles peuvent être également traitées afin de répondre aux obligations légales relatives à la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. Elles sont destinées à la GMF et à ses filiales, responsables de traitement, et pourront être transmises (hormis celles sur l état de santé de l adhérent) à leurs prestataires, partenaires contractuellement liés et à des organismes professionnels. Sauf opposition de l adhérent, elles peuvent être utilisées pour des services personnalisés, des propositions commerciales, des enquêtes et statistiques. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, l adhérent bénéficie d un droit d accès, de rectification et d opposition pour motifs légitimes sur ces données en écrivant à : GMF Vie - 1 rue Raoul Dautry - CS Ermont Cedex. 4 LUTTE CONTRE LE BLANCHIMENT DE CAPITAUX ET LE FINANCEMENT DU TERRORISME La GMF Vie est tenue de respecter les dispositions légales et réglementaires relatives à la prévention et à la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme. À ce titre, la GMF Vie procède notamment lors de l adhésion et à l occasion des différentes opérations effectuées à la vérification de l identité de l adhérent et au recueil d informations complémentaires sur la situation de l adhérent permettant une meilleure connaissance de ce dernier. Pour ce faire, l adhérent s engage à communiquer à la GMF Vie les informations relatives à son état civil, domicile, résidence fiscale, situation financière et profession. Le cas échéant, ces informations sont accompagnées des documents et justificatifs demandés par la GMF Vie. La GMF Vie pourra être amenée à interroger l adhérent sur l origine et la destination des sommes en cause, ainsi que sur l objet de l opération et l identité de la personne qui en bénéficie. L adhérent s engage à fournir toute information ou justificatif requis. L adhérent s engage à tenir informé la GMF Vie, dans les meilleurs délais, de toute modification des renseignements déjà communiqués (état civil, domicile, résidence fiscale, etc.) survenant en cours d adhésion. L adhérent s engage, par ailleurs, à communiquer à la GMF Vie toute information ou justificatif requis et à répondre à toute sollicitation destinée à mettre à jour ou à approfondir les informations le concernant ainsi que les informations concernant les opérations effectuées en cours d adhésion. À défaut, l adhérent s expose, à raison de la législation afférente à la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme, à la rupture de sa relation contractuelle avec la GMF Vie ou à une déclaration de soupçon auprès de la cellule Tracfin (Traitement du Renseignement et Action contre les Circuits FINanciers clandestins) du ministère de l Économie, des Finances et de l Industrie. La GMF Vie peut, le cas échéant, procéder au gel des avoirs dans le cadre de la lutte contre le terrorisme sur décision du Ministre de l Économie et des Finances. 5 PROCÉDURE D EXAMEN DES LITIGES Toute réclamation concernant ce contrat peut être exercée auprès du Service Conseil Clients et Réclamations - GMF Vie - 1 rue Raoul Dautry - CS Ermont Cedex. En cas de rejet ou de refus de faire droit en totalité ou partiellement à la réclamation par GMF Vie, celle-ci pourra être soumise au Médiateur auprès de la GMF - 76, rue de Prony, Paris Cedex 17. En cas de désaccord sur la réponse donnée par la GMF Vie, et si toutes les voies de recours internes ont été épuisées, le litige pourra être soumis à Monsieur le Médiateur du GEMA (Groupement des entreprises mutuelles d assurances) - 9, rue de Saint-Pétersbourg, Paris. Cette médiation s inscrit dans le cadre du protocole de la médiation du GEMA. 6 LA PRESCRIPTION Conformément à l article L du Code des assurances, toutes actions dérivant de ce contrat sont prescrites par deux ans à compter de l événement qui y donne naissance. Cette durée est portée à dix ans quand le bénéficiaire est une personne distincte de l adhérent. La prescription est interrompue dans les conditions prévues par l article L du même Code et, notamment, par l envoi d une lettre recommandée avec avis de réception adressée à la GMF Vie par le bénéficiaire ou l adhérent, en ce qui concerne le règlement de l épargne. Les dispositions relatives à la prescription des actions dérivant du contrat d assurance sont fixées par les articles L à L du Code des assurances reproduits ci-après : Article L du Code des assurances : «Toutes actions dérivant d un contrat d assurance sont prescrites par deux ans à compter de l événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court : 1 en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l assureur en a eu connaissance ; 2 en cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s ils prouvent qu ils l ont ignoré jusque là. Quand l action de l assuré contre l assureur a pour cause le recours d un tiers, le délai de la prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l assuré ou a été indemnisé par ce dernier. La prescription est portée à 10 ans dans les contrats d assurance sur la vie lorsque le bénéficaire est une personne distincte de l adhérent et, dans les contrats d assurance contre les accidents atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants droits de l assuré décédé. Pour les contrats d assurance sur la vie, nonobstant les dispositions du 2, les actions du bénéficiaire sont prescrites au plus tard trente ans à compter du décès de l assuré.» Article L du Code des assurances : «La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d interruption de la prescription et par la désignation d experts à la suite d un sinistre. L interruption de la prescription de l action peut, en outre, résulter de l envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l assureur à l assuré en ce qui concerne l action en paiement de la prime et par l assuré à l assureur en ce qui concerne le règlement de l indemnité.»

6 4/4 Article L du Code des assurances : «Par dérogation à l article 2254 du Code civil, les parties au contrat d assurance ne peuvent, même d un commun accord, ni modifier la durée de la prescription, ni ajouter aux causes de suspension ou d interruption de celle-ci.» Les causes ordinaires d interruption de la prescription sont les suivantes : - la reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait (article 2240 du Code civil) - une demande en justice, même en référé, jusqu à l extinction de l instance. Il en est de même lorsque la demande en justice est portée devant une juridiction incompétente ou lorsque l acte de saisine de la juridiction est annulé par l effet d un vice de procédure (articles 2241 et 2242 du Code Civil). L interruption est non avenue si le demandeur se désiste de sa demande ou laisse périmer l instance, ou si sa demande est définitivement rejetée (article 2243 du code civil) - un acte d exécution forcée ou une mesure conservatoire prise en application du code des procédures civiles d exécution (article 2244 du Code civil). Décès par accident : tout décès résultant directement de l action violente et soudaine d une cause extérieure fortuite et indépendante de la volonté de l assuré ou du bénéficiaire. Elle met en cause un véhicule terrestre à moteur dans le cas d un accident de la circulation. Incapacité temporaire totale de travail de l assuré : état de l assuré, en activité, lorsqu il ne peut plus se livrer à son activité professionnelle, suit un traitement médical et se soumet au repos nécessaire en vue de sa guérison. La décision de l assureur est indépendante de celle de la Sécurité sociale. Perte totale et irréversible d autonomie de l assuré : invalidité fonctionnelle et professionnelle totale qui met l assuré dans l impossibilité totale et irréversible de se livrer au moindre travail, à la moindre activité et qui nécessite l assistance d une tierce personne, de substitution et / ou d incitation pour tous les actes ordinaires de la vie. Elle doit être reconnue par le médecin conseil de la GMF Vie. Souscripteur : la personne physique qui souscrit le contrat et s engage à payer les cotisations. Édition janvier L AUTORITÉ DE CONTRÔLE La GMF Vie, entreprise d assurance, est soumise au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution - 61, rue Taitbout Paris. Informations complémentaires exigées par l ordonnance n du 6 juin 2005 relative à la commercialisation à distance des services financiers auprès des consommateurs (article L du Code des assurances). - La loi applicable à ce contrat est la loi française. Il en va de même de la loi sur laquelle sont établies les relations contractuelles. - L assureur s engage, avec l accord du souscripteur, à utiliser la langue française pendant la durée du contrat. - L adhérent est informé de l existence du fonds de garantie des assurés contre la défaillance des sociétés d assurance de personnes visé aux articles L et suivants du Code des assurances. Assuré : la personne physique sur la tête de laquelle repose l assurance. Selon l article L du Code des assurances, il est défendu à toute personne de contracter une assurance en cas de décès sur la tête d un mineur âgé de moins de 12 ans, d un majeur en tutelle, d une personne placée dans un établissement psychiatrique d hospitalisation. Toute assurance contractée en violation de cette prohibition est nulle. Bénéficiaire(s) : la(les) personne(s) désignée(s) par le souscripteur qui recueille(nt) le capital garanti en cas de décès. C est l assuré en cas de perte totale et irréversible d autonomie. Le bénéficiaire est nommément désigné lorsque l assuré l a désigné par ses nom, prénoms, date et lieu de naissance. NI1$VD0127@0215

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