Nodule et cancer thyroïdien (241b) Collège des enseignants d Endocrinologie-Nutrition-Métabolisme, Professeur Olivier CHABRE Février 2005

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1 Nodule et cancer thyroïdien (241b) Collège des enseignants d Endocrinologie-Nutrition-Métabolisme, Professeur Olivier CHABRE Février 2005 Pré-Requis : Physiologie thyroidienne Séméiologie thyroidienne Résumé : Le nodule thyroidien est une pathologie fréquente, souvent associée à un goitre dit " multinodulaire ". Il pose la question du nodule toxique, qui est toujours associé à une TSH basse, et du cancer thyroidien, qui justifie la pratique systématique d'une cytoponction à l'aiguille fine. Les cancers thyroidiens différenciés, papillaires ou vésiculaires sont sensibles à la TSH, sécrètent de la thyroglobuline, et leurs métastases souvent la capacité de capter l'iode, toutes ces propriétés étant utilisées dans le suivi et le traitement de ces cancers après chirurgie. Les cancers différenciés ont généralement une évolution lente et un bon pronostic. Par contre le cancer indifférencié ou anaplasique a une évolution très rapide et un très mauvais pronostic. Le cancer médullaire de la thyroide est une forme rare caractérisée par sa sécrétion de calcitonine et son caractère familial dans 1/3 des cas. Mots-clés : Thyroglobuline, cytoponction, cancer papillaire, cancer vésiculaire, cancer médullaire, iode 131. Références : Endocrinologie, Philippe CHANSON, Jacques YOUNG. DOIN InterMed. Liens : Site de l Endocrinologie Diabétologie Maladies métaboliques (portail réservé aux professionnels de santé et accessible aux étudiants en médecine) : Exercices : 1. Les nodules thyroïdiens 1.1. Définition C'est une notion clinique : tuméfaction cervicale inférieure mobile à la déglutition avec le reste du corps thyroïde. 1/15

2 Document : classification OMS des tumeurs de la thyroïde 1988 (Tous droits réservés) 1.2. Epidémiologie, position du problème Très grande fréquence : nodules cliniques palpables dans 4 à 5 % de la population générale, nodules infra cliniques mis en évidence à l'échographie dans plus de 50 % de la population de 60 ans. La fréquence des nodules augmente avec l'âge, les femmes sont plus touchées que les hommes. La découverte d'un nodule thyroïdien pose la question du cancer thyroïdien, sachant qu'actuellement seuls 5 à 10 % des nodules opérés sont des cancers, la proportion étant beaucoup plus faible pour les nodules échographiques. La deuxième question est celle du nodule toxique Ainsi, la découverte clinique d'un nodule entraîne la recherche d'arguments en faveur de la malignité 2/15

3 Par l'interrogatoire et l'examen Terrain : jeune âge ou à l'opposé patients de plus de 60 ans avec un nodule isolé. ATCD personnels d'irradiation du cou, actuellement traitement du Hodgkin, des cancers ORL. ATCD familiaux de cancers thyroïdiens qui font évoquer le carcinome médullaire et le syndrome de Sipple ou NEM2 (association cancer médullaire de la thyroïde, phéochromocytome, hyperparathyroïdie) mais il existe aussi des familles de cancer papillaires et de cancers oxyphiles. Signes cliniques locaux : nodule de plus de 3 cm, dur, douloureux, adhérent aux structures de voisinage, présence d'adénopathies cervicales, signes de compression ou d'irritation locale. Signes cliniques généraux qui font rechercher un cancer médullaire : diarrhée motrice, flush. Cependant dans la plupart des cas de cancers thyroidiens tous ces signes sont absents, l examen clinique ne permet pas d éliminer un cancer thyroidien Par les examens complémentaires Le dosage de la TSH permet de repérer les nodules toxiques ou prétoxiques (TSH basse : nodule probablement chaud à vérifier en scintigraphie d'emblée, ce caractère fonctionnel avec extinction du parenchyme adjacent n'étant qu'exceptionnellement associé à un cancer). Dans les cancers thyroidiens la TSH est généralement normale. Le dosage de la calcitonine marqueur du cancer médullaire à demander en cas de symptôme et pour certains au moins 1 fois devant tout nodule. La place de cette exploration n est pas encore consensuelle : son grand interêt est qu elle permet le diagnostic de tous les cancers médullaires, l inconvénient est le très faible «rentabilité» de l examen (cancer médullaire très rare) et la difficulté d interprétation des taux faibles de calcitonine (diagnostic différentiel difficile entre microcarcinome médullaire et simple hyperplasie des cellules C). Echographie : o un cancer est plus volontiers mal limité, hypoéchogène siège de petites calcifications mais aucun critère échographique n'est suffisamment fiable pour permettre un diagnostic de malignité. o On attendra de l'échographie : la mesure exacte de la taille du nodule : indication chirurgicale pour les nodules solides de plus de 3 cm ; permettant une surveillance longitudinale pour les nodules plus petits le diagnostic entre kyste d'aspect liquidien et nodule plein ou remanié la recherche de nodules infra cliniques associés faisant poser le diagnostic de goitre multinodulaire plutôt que de nodule isolé. Scintigraphie : seuls les nodules froids sont suspects de cancers mais ils représentent 85 % des nodules palpés. Le caractère non fixant n'est donc pas suffisamment spécifique pour donner des arguments en faveur de la malignité. La scintigraphie est donc plutôt un examen réservé aux nodules avec TSH basse, pour rechercher s ils sont toxiques. 3/15

4 L'examen clef est la ponction cytologique à l'aiguille fine. o On ponctionne les nodules cliniques ou suspects en échographie, la limite est en général d'1 cm. La ponction permet d'analyser des cellules issues du nodule. Parfois elle permettra aussi d'évacuer un kyste. o Sous réserve d'une technique et d'une interprétation fiable et validée, celle-ci donnera 4 types de résultats : bénin probable permettant de respecter le nodule, malin indiquant formellement la chirurgie, douteux notamment dans les lésions vésiculaires ou à cellules de Hurtle faisant discuter la chirurgie (un diagnostic est nécessaire une lésion douteuse ne peut être en général laissée en place), ininterprétable nécessitant une nouvelle ponction. o Dans les nodules laissés en place, la ponction thyroïdienne sera renouvelée pour augmenter la fiabilité du diagnostic. Au total on peut proposer une stratégie diagnostique qui repose essentiellement sur la cytoponction lorsque la TSH est normale Traitement Diagramme : stratégie diagnostique devant un nodule thyroïdien Certains auteurs proposent en plus un dosage de la calcitonine (O. Chabre) 4/15

5 Le traitement médical des nodules par hormones thyroïdiennes à dose frénatrice est peu efficace. Il peut être discuté à titre de test, son résultat ne constitue pas un argument permettant de réfuter une étiologie maligne. Le traitement chirurgical consiste en une loboisthmectomie du côté du nodule avec examen extemporané ou examen anatomo pathologique ultérieur qui décidera en fonction des résultats (cancer ou non) et des facteurs pronostiques de gestes complémentaires: (totalisation, curage, iode 131) Surveillance Tout nodule laissé en place requiert une surveillance longitudinale clinique devant s'assurer de la stabilité des lésions. 2. Les cancers thyroïdiens C'est un cancer rare, son incidence dans le registre des cancers de la thyroïde des département de la Marne et des Ardennes est de : 5,57/ /an chez les femmes et de 1,67/ /an chez les hommes : 2.1. Les cancers différenciés de la thyroïde Définition, épidémiologie Ils se développent à partir de cellules thyroïdiennes vésiculaires (= thyréocytes). Prédominent chez l'adulte jeune : âge moyen 45 ans, exceptionnel avant 10 ans. Prédominance féminine 2/1. Les irradiations cervicales dans l enfance sont un facteur de risque. On distingue les carcinomes (>10mm) des microcarcinomes (<10mm) : ceux-ci sont beaucoup plus fréquents que les carcinomes (5 à 36% des adultes à l autopsie) et ils ont un potentiel évolutif très faible. Ils représentent 80 % environ existent sous deux formes : cancer papillaire : 70 % des cancers thyroïdiens. Papilles : axe conjonctivovasculaire bordé d une couche de cellules. Celles-ci ont des anomalies nucléaires caractéristiques. Cancer souvent multifocal. Evolution généralement lente et locorégionale : intra-thyroïdienne et lymphatique : 30 à 65% des patients ont des métastases ganglionnaires cervicales lors du diagnostic. Plus rarement métastases pulmonaires : en général miliaire plus rarement tumeurs nodulaires. 5/15

6 Photo : volumineuse métastase ganglionnaire d un cancer thyroïdien papillaire Cette adénopathie jugulo-carotidienne gauche est en rapport avec un cancer papillaire du lobe gauche de petite taille (non visible sur la photographie). Les adénopathies métastatiques sont souvent plus petites. (O. Chabre) cancer vésiculaire (appelé follicular en anglais) : 20 % des cancers thyroïdiens. Conserve une structure vésiculaire. Malignité affirmée par le caractère invasif vis-àvis de la capsule ou des vaisseaux thyroïdiens, ou par la présence de métastases : par voie hématogène (poumons, os cerveau), plus rarement par voie lymphatique (20 à 35% des patients). Photo : métastases iodofixantes d un cancer thyroïdien vésiculaire (scintigraphie corps entier après administration de 100 mci d iode131) L exploration a été pratiquée après thyroïdectomie totale et «défreination» (sevrage en hormones thyroïdiennes, TSH élevée). Noter les foyers de fixation au niveau cervical (reliquats thyroïdiens ou adénopathies métastatiques) sternal, lombaire (métastases osseuses). (O. Chabre) Présentation clinique : nodule Le plus souvent palpable, indolore, peu évolutif. Consistance variable, généralement ferme. Parfois le nodule n est pas palpable (particularités anatomiques), et il est découvert fortuitement par échographie. On admet alors qu il ne doit être pris en 6/15

7 compte que si il atteint 1cm (et il est alors le plus souvent palpable.) car sinon c est un microcarcinome (cf ci-dessus). Rarement des signes de forte suspicion de malignité : consistance très ferme ou dure, irrégulière, adénopathie cervicale palpable, dysphonie (paralysie récurrentielle), voire dysphagie, adhérence aux tissus environnants. Contexte euthyroïdien Les cancers médullaires sporadiques ou familiaux (nem2) 5 % 2.3. Les autres : lymphome, métastases : 1 % 2.4. La classification TNM Aide à prévoir le pronostic Aide à planifier le traitement T TUMEUR Tx : tumeur non mesurée T0 : tumeur non accessible cliniquement T1 : tumeur de moins de 1 cm T2 : tumeur entre 1 et 4 cm T3 : tumeur de plus de 4 cm limitée à la thyroïde T4 : tumeur dépassant la capsule Quand la classification repose sur l'anatomie pathologique la lettre p sera rajoutée. N GANGLIONS Nx : ganglions non mis en évidence N0 : pas de ganglion N1 : métastases M METASTASES M0 : absence de métastase M1 : métastases 2.5. Les facteurs pronostiques La notion de facteur pronostique permet, pour un malade donné, d'évaluer la gravité de son cas et d'adapter la stratégie thérapeutique en fonction de cette gravité. Les facteurs reconnus par la plupart des équipes sont : l'âge supérieur à ans la taille de la tumeur et notamment le stade T4 le type histologique : cancers peu différenciés l'existence de métastase 7/15

8 Un score pronostique peut être établi pour chaque malade lors du diagnostic Le diagnostic Les signes cliniques : Le plus souvent : nodule isolé (cancer dans moins de 10 % des nodules) Parfois signes évocateurs d'emblée : gêne cervicale, compression, douleur, nodule dur, adénopathies cervicales, flush et diarrhées en rapport avec un cancer médullaire. Les signes locaux sont particulièrement marqués dans les cancers anaplasiques. Ils sont par contre fréquemment absents dans les cancers différenciés : l examen clinique ne suffit jamais à éliminer un cancer. Parfois, métastases révélatrices plutôt adénopathies cervicales pour les cancers papillaires, métastases à distance pulmonaires et osseuses pour le cancer vésiculaire. La stratégie diagnostique a été exposée dans le chapitre nodules : elle repose essentiellement sur la cytoponction puis l examen anatomopathologique des nodules déclarés suspects à la cytoponction Le traitement des cancers thyroïdiens différenciés (papillaire et vésiculaire) La chirurgie Elle a pour objectif de retirer tout le tissu cancéreux cervical, un geste sur la thyroïde est en règle associé à un geste sur les ganglions. Selon les équipes, les protocoles chirurgicaux sont variables, ceux-ci s'adaptent au score pronostique après un inventaire des lésions facilité par l'examen anatomo pathologique extemporané. Le plus souvent, en cas de cancer clinique (lésion de plus de 1 cm) on pratique une thyroïdectomie totale ne laissant que quelques résidus protégeant les parathyroïdes et un curage adapté. Dans les microcancers < 1 cm souvent découverts fortuitement (leur pronostic est excellent et les rechutes sont très rares) sur l'examen anatomopathologique définitif, il est souvent possible de ne pas réopérer les patients, même si le geste pratiqué n'a été que partiel, en se donnant les moyens de la surveillance longitudinale Utilisation thérapeutique de l'i 131 après la chirurgie L'I131 est un élément essentiel dans le traitement et la surveillance des cancers thyroïdiens différenciés à l'exclusion des autres cancers qui ne fixent pas l'iode. Cette méthode permet d'effectuer une radiothérapie métabolique ciblée sur les cellules thyroïdiennes. La captation de l iode est fortement stimulée par la TSH : c est pour cela que les traitements par l iode 131 sont faits en hypothyroïdie (cf ci-dessous). 8/15

9 Après thyroïdectomie totale l'i131 permet l'ablation de tout le tissu thyroïdien cervical restant et le bilan des lésions à distance. Une fois la thyroïde entièrement détruite (préalable indispensable à son efficacité) l iode 131 pourra être utilisé pour traiter les métastases Préparation des malades L'administration de l'i131 implique de mettre le patient en hypothyroïdie. L'élévation de la TSH ainsi obtenue, stimule la captation de l'iode par les cellules thyroïdiennes (arrêt du traitement de LT4 pendant 5 semaines, relais éventuel par la T3 dans les 15 premiers jours). S'assurer de l'absence de surcharge iodée (bétadine, cordarone, examens radiologiques avec produits de contraste iodé). A l avenir l emploi de la TSH recombinante humaine (Thyrogen) permettra sans doute de remplacer la mise en hypothyroidie des patients pour élévation de la TSH endogène. En 2005 l emploi de la TSH recombinante est encore réservé au diagnostic de récidive (cf plus bas). L'hospitalisation en chambre protégée est obligatoire dès que la dose administrée est supérieure à 740 MBq (20 mci) pour recueil des effluents. L'iode radioactif (3,7 GBq = 100 mci) est administré sous forme de gélule. Aucun effet secondaire n'est à redouter tant que les doses cumulées restent faibles, importance de la contraception chez la jeune femme (pas de grossesse avant 1 an). Des mesures de radioprotection rigoureuses doivent être mises en place Détection scintigraphique Systématique 4 jours après la prise d'iode. Elle permet d'évaluer l'importance du reliquat thyroïdien et d'effectuer un bilan des lésions à distance Le traitement frénateur Il est systématique dans les cancers différenciés hormono-sensibles. Les cancers différenciés de la thyroïde sont sensibles à la TSH qui joue un rôle de facteur de croissance. La mise des patients sous thyroxine (le traitement frénateur) a pour but de prévenir ce risque en inhibant la sécrétion hypophysaire de TSH. Le caractère efficace du freinage est jugé sur le dosage de la TSH (< 0,2 µui/ml) sans signe clinique d'hyperthyroïdie (T3l qui reste normale). Bien sûr, le traitement est mis en place après le bilan des lésions par scintigraphie) Les autres traitements L'irradiation externe : Utilisant les hautes énergies, l'irradiation peut être très utile : o dans les formes extracapsulaires o dans les métastases douloureuses La chimiothérapie : elle est peu ou pas efficace dans les cancers différenciés Surveillance des patients 9/15

10 La surveillance va reposer sur les éléments suivants : l'examen clinique, le dosage de la thyroglobuline marqueur biologique du tissu thyroïdien, l'échographie cervicale, la réalisation de scintigraphie corps entier à l'iode 131. D'autres explorations à visée morphologique seront pratiquées en fonctions des résultats de ces examens L'examen clinique Il consiste en la palpation attentive de la région cervicale à la recherche d'une récidive locale et surtout d'adénopathie cervicale Le dosage de la thyroglobuline La thyroglobuline (Tg) est le marqueur tumoral des cancers différenciés de la thyroïde après thyroïdectomie totale. En l'absence de tissu thyroïdien, son taux doit être indétectable. Toute élévation de ce taux indique la persistance d'un processus pathologique. Le dosage de la Tg doit toujours être couplé à la recherche d'auto-anticorps anti-thyroglobuline qui interfèrent dans le dosage de la Tg. Le taux de Tg doit être vérifié après sensibilisation par la TSH obtenue par un arrêt du traitement frénateur (4 semaines pour la thyroxine entraînent une stimulation des cellules métastatiques) ou après injection de TSH recombinante (Thyrogen) ce qui évite de mettre le patient en hypothyroïdie. Cette stratégie permet de détecter des taux de Tg élevés chez 6 % des patients semblant indemnes de toute récidive ou métastase Les scintigraphies corps entier à l'iode 131 Les scintigraphies dites diagnostiques, utilisant de petites doses d Iode 131 (2 à 5 mci) ne montrent généralement aucune fixation si la thyroglobuline reste indétectable après stimulation par la TSH. Leur utilisation systématique est donc abandonnée. Par contre lorsque la thyroglobuline s élève au dessus s un certain seuil on recommande d administrer de fortes doses d Iode 131 (100mCi) sous stimulation par TSH (endogène, patient en hypothyroidie) ce qui a un intérêt diagnostique et éventuellement thérapeutique Les examens morphologiques L'échographie cervicale : c'est l'examen majeur de surveillance quand du tissu thyroïdien a été laissé en place. Elle détecte les récidives locales et les adénopathies. Quand la scintigraphie détecte une lésion son volume est précisé par un examen morphologique ciblé. Certaines métastases ne sont pas fonctionnelles, c'est-à-dire qu'elles ne fixent pas l'iode 131. Se pose alors le problème de leur localisation lorsqu'elles ne sont révélées que par une élévation de la Tg. La recherche de ces métastases reposent sur les examens morphologiques : recherche d'une récidive locale par échographie cervicale, radio pulmonaire, scanner cervicomédiastinal et thoracique, scintigraphie osseuse, échographie hépatique, scanner cérébral. 10/15

11 Le PET scan après injection Fluodesoxyglucose semble l examen le plus sensible pour la détection de ces métastases ne fixant pas l iode 131. La surveillance est réalisée selon un rythme qui répond à des protocoles précis Cette attitude est modulable en fonction du groupe pronostique dans lequel se trouve le patient, allégée pour les patients du groupe de bon pronostic. Cette surveillance est maintenue à vie Les métastases La fréquence des métastases varie de 10 à 20 % selon les séries. La présence de métastases à distance dans les cancers différenciés de la thyroïde aggrave considérablement le pronostic vital puisque seulement 23 % des patients sont vivants à 10 ans, alors que le taux de survie à 10 ans, en l'absence de métastases varie de 78 à 98 % selon les études. Elles sont découvertes dans la moitié des cas au moment du diagnostic. Elles sont localisées par ordre de fréquence décroissante : aux poumons, à l'os, parfois aux 2 sites, plus rarement métastases cérébrales, hépatiques, exceptionnellement cutanées. Seulement 2/3 des métastases sont fixantes Les signes radiologiques : les métastases pulmonaires peuvent être infraradiologiques découvertes par la scintigraphie à l'iode 131. Parmi les métastases osseuses isolées, seulement 11 % sont découvertes à un stade infra-radiologique. Les métastases infra-radiologiques fixant l'iode 131 peuvent être contrôlées par cette radiothérapie métabolique. Pour les autres lésions de multiples traitements doivent être discutés. 3. Les cancers anaplasiques de la thyroïde 3.1. Définition Egalement développés à partir de la cellule vésiculaire, ils sont caractérisés par leur dédifférenciation et leur agressivité. 5 à 15 % des cancers thyroïdiens. Ils se voient généralement après 50 ans et représentent probablement l évolution d un cancer différencié non traité. L'histologie est faite de cellules géantes, monstrueuses, envahissant et détruisant les structures thyroïdiennes normales. Elles ne produisent pas de Tg, ne fixent pas l iode, n expriment pas de récepteurs à la TSH Clinique La tumeur : manifeste, d'évolution rapide (quelques semaines) volumineuse (> à 3 cm) adhérente aux plans profonds et superficiels, extrêmement dure, parfois légèrement inflammatoire. Une dysphonie, une gène à la déglutition peuvent se manifester précocement. Des ganglions sont volontiers palpables. 11/15

12 Des signes généraux : asthénie, amaigrissement, anorexie, fébricule sont souvent présents Diagnostic La TSH est souvent normale, parfois légèrement élevée (hypothyroïdie par destruction du tissu normal). La cytologie signe le diagnostic, et permet le diagnostic différentiel avec les lymphomes et cancers secondaires. L'examen ORL, la radio pulmonaire et la TDM thoraco-cervicale précisent l extension Evolution Spontanée : décès en quelques semaines ou mois, sur un mode essentiellement local (envahissement, compression, rupture des gros vaisseaux). La chirurgie complétée par un protocole de radiothérapie externe accélérée et une chimiothérapie peuvent repousser l'échéance de quelques mois. L évolution se fait quand même vers le décès par récidive locale ou métastases à distance. La mise en place d une prothèse endotrachéale permet de lutter contre la compression trachéale tumorale. 4. Le cancer médullaire de la thyroïde (cmt) 4.1. Définition et épidémiologie 5 à 8 % des cancers de la thyroïde. Tumeur des cellules C (parafolliculaires) de la thyroïde qui sécrètent la calcitonine (CT). Il existe des formes sporadiques ou génétiques familiales (30% des CMT). Les formes familiales sont soit isolées (CMT familial isolé) soit associées à un syndrome de néoplasie endocrine multiple (NEM) de type 2 : NEM2A = CMT+ phéochromocytome +/- hyperparathyroïdie, NEM2B =CMT+neuromatose cutanéo-muqueuse et syndrome Marfanoide +/-phéochromocytome, +/-hyperparathyroïdie. Toutes les formes de CMT familial (isolé, 2A, 2B) sont dûes à la présence d une mutation du gène RET. Mutation germinale dominante, qui peut se rechercher sur une simple prise de sang (ADN leucocytaire). Le risque de transmission de la mutation à l enfant est de 50%. Donc dans les formes familiales de CMT : un dépistage très précoce est possible en identifiant les enfants qui ont reçu la mutation de RET. Ces enfants auront un traitement préventif radical : thyroïdectomie totale à une âge très jeune (3 ans généralement). 12/15

13 Photo : pièce de thyroïdectomie totale, cancer médullaire de la thyroïde Forme familiale. Noter le caractère bilatéral. Les nodules étaient palpables. (O. Chabre) Photo : pièce de thyroïdectomie totale, cancer médullaire de la thyroïde Forme familiale chez un patient identifié par dépistage familial. Noter que les lésions sont plus petites que dans le cas précédent. (O. Chabre) 4.2. Histologie, caractère sécrétoire, évolution Immunohistochimie positive pour la Calcitonine et l ACE. Il peut y avoir sécrétion d autres hormones par la tumeur (ex : ACTH). Dans les formes sporadiques la tumeur est souvent unique, dans les formes familiales elle est généralement bilatérale ou associée à une hyperplasie des cellules C. Le CMT se voit à tout âge, il est caractérisé par sa diffusion lymphophile extrêmement précoce (métastases ganglionnaires cervicales présentes chez 90% des patients porteurs d un CMT clinique), et son potentiel métastatique à distance (foie, poumon, os). Il est de moins bon pronostic que les cancers différenciés de la cellule vésiculaire, la survie globale à 10 ans des patients traités est 70% Clinique Le nodule thyroïdien, +/- adénopathies sont souvent les seules manifestations. On peut retrouver des signes lié à une lésion de NEM 2 associé (ex phéochromocytome) ou à une sécrétion endocrine par le CMT (troubles du transit (diarrhée), flushs, voire syndrome de Cushing)). 13/15

14 4.4. Examens TSH normale. Au stade de nodule palpable la CT de base est en général très largement au dessus de la normale (N<10 pg/ml) et elle est stimulable par la pentagastrine. L ACE est souvent élevé (ce n'est pas un critère sensible ni spécifique cependant). La scintigraphie (non indispensable) retrouverait un nodule froid. La cytologie confirme le diagnostic mais elle peut être prise en défaut, elle est moins sensible que le dosage de la CT Traitement Chirurgie difficile réservée à des équipes expertes. Thyroïdectomie totale avec curage ganglionnaire cervical extensif qui est impérativement bilatéral dans les formes familiales (récurrentiel+jugulo-carotidien). Avant chirurgie il faut avoir éliminé systématiquement un phéochromocytome qui sera éventuellement traité en premier. L iode 131 n a évidemment aucune place dans le traitement des cancers médullaires de la thyroïde (les cellules C ne captent pas l iode) 4.6. Dépistage et prise en charge des CMT familiaux Il est fondamental de rechercher une forme familiale devant tout CMT, même apparemment isolé. Cette recherche demande chez l individu un examen clinique (syndrome Marfanoide, neuromatose, signes de phéochromocytome..) et un dosage de calcémie, PTH, dérivés methoxylés. Il faut établir un arbre généalogique et déterminer la CT de base et si possible sous stimulation par la pentagastrine chez les apparentés au 1er degré. L avènement de la génétique a simplifié ce dépistage: si une mutation de RET est identifiée chez un individu elle pourra être rapidement recherchée (sur le sang périphérique) chez les autres membres de sa famille. 5. Les tumeurs rares de la thyroïde 5.1. Lymphomes Soit lymphome primitif de la thyroïde soit localisation secondaire d un lymphome généralisé. 2 à 3 % des tumeurs thyroïdiennes. La majorité des lymphomes primitifs se développent à partir d une thyroïdite auto-immune (Thyroïdite de Hashimoto). Sujets âgés (souvent 70 ans), prédominance féminine 3/1. Ils se présentent comme des nodules froids évolutifs avec parfois hypothyroïdie et signes compressifs. Le diagnostic repose sur l'étude immunohistochimique (population monomorphe du clone lymphocytaire responsable). Le traitement et le pronostic sont celui du lymphome: traitement chirurgical réservé aux petites tumeurs, radiothérapie externe et chimiothérapie Cancers secondaires 14/15

15 Ce sont des cancers extra thyroïdiens avec envahissement de la thyroïde. Le primitif est généralement un cancer du colon, reins, seins, poumon, ou mélanome. Le plus souvent ces cancers sont déjà diagnostiqués, leur généralisation est connue et l apparition d'une tumeur de la thyroïde n'est qu'un épiphénomène. Il peut rarement exister des problèmes diagnostiques (métastase précessive). 6. Conclusion La prise en charge du cancer de la thyroïde est particulièrement bien codifiée. 2 groupes de patients s'opposent. Les plus nombreux ont un cancer thyroïdien bien différencié sans métastase, de bon pronostic. Quand cela est nécessaire, l'iode 131 permet un traitement spécifique in situ. Le traitement frénateur est un des éléments du contrôle à long terme. Par contre, quelques patients ont un cancer peu différencié, qui fixe peu ou mal l'iode et dans ce groupe le cancer de la thyroïde demeure d'évolution redoutable. 15/15