Cancer épithélial invasif de l ovaire : Prise en charge initiale. Hubert CROUET Unité d Oncologie Gynécologique - Centre François Baclesse - CAEN -

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1 Cancer épithélial invasif de l ovaire : Prise en charge initiale Hubert CROUET Unité d Oncologie Gynécologique - Centre François Baclesse - CAEN -

2 Préambule

3 Tumeurs Ovariennes Carcinoses péritonéales Primitives 1131 Carcinose périton.prim. 38 Adénocarcinome 26 Mésothéliome 12 Tumeurs épithéliales de l ovaire 1014 Tumeurs non Epithéliales de l Ovaire 79 Tumeurs Epithéliales Border-Line 90 Non traitées 35 vues pour avis 8 non traitee palliatif 23 refus de traitement 4 Tumeurs épithéliales Invasives 924 Tumeurs épithéliales Invasives traitées Cancers épithéliaux invasifs de l ovaire pris en charge du 01/01/1984 au 31/12/2000

4

5 Épidémiologie France : incidence en diminution, mortalité en augmentation (?). (Réseau FRANCIM)

6 Épidémiologie France : la mortalité par cancer de l ovaire augmente de 2% par an (?). France : Ovaire Mortalité (INSERM)

7 Distinguer tumeurs frontières border-line et cancer invasif Survie cumulée selon Kaplan-Meier Cancers invasifs versus Tumeurs Border-Line p < 0,0001 1,9,8,7,6,5 Survie Cum.,4,3,2,1 Tumeurs Border-Line (TOBL : 90) Cancers Invasifs (Inv : 889) mois Cancers de l ovaire - C.F.B

8 Age Moyen Médian Invasifs Border-Line 60,0 51,2 61,0 48,0 p < 0, Age au Diagnostic Age au diagnostic cancers de l ovaire C.F.B Nombre de cas

9 Grade 1 Facteurs de pronostic Grade 2 Grade 3

10 Cancers de l ovaire : Classification FIGO S1A Stades I S1B S1C S3A Stades III S3B S2A Stades II S2B S3C S2C Stades IV: plèvre, foie, poumon, ganglions sus clav.

11 Le Stade FIGO est le facteur pronostique déterminant SURVIE Globale selon le STADE FIGO Kaplan-Meier p < 0,0001 1,9,8,7 STADES 1 (118) STADES 2 (100) STADES 3 (496) STADES 4 (187),6,5,4,3,2, Cancers de l ovaire - C.F.B mois

12 Au diagnostic : 75% de Stades évolués 3 et 4. S1A 39 4% S4 S1B 6 1% S? S1A S1B S1C S2A S2B S1C S2A S2B S2C S3A % 1% 2% 9% 3% S2C S3B 58 7% S3C S3A S3C % Répartition selon le Stade au diagnostic S3B S4 S? Total % 0% 100%

13 L age est un facteur pronostique discuté. SURVIE Globale selon l'age Kaplan-Meier p < 0,0001 1,9,8,7 1: < 51 ans (184) 2: ans (255) 3: ans (246) 4: 70 ans (228),6,5,4,3,2, Cancers de l ovaire - C.F.B mois

14 Le rôle pronostique du type histologique est controversé Aucune influence dans les stades 1 Dembo AJ, et all Obstet Gynecol 1990 Cellules claires et mucineux moins bon pronostic (essais GOG) Omura GA, et all : J Clin Oncol 1991 Cellules claires moins bon pronostic (SEER) Kosary CL. Semin Surg Oncol 1994 Aucun rôle pronostique en analyse multivariée, sur une population Hogberg T, et all Acta Oncol 1994 Cellules claires moins bon pronostic, mucineux meilleur Makar AP, et all. Gynecol Oncol 1995 Aucun rôle pronostique dans les stades 1 et 2 Kodama S, et all Int J Gynaecol Obstet 1997

15 Le type histologique n a pas de rôle dans notre série SURVIE Globale selon le TYPE HISTOLOGIQUE Kaplan-Meier AdK SAI versus autres p < 0,0001 AdK SAI exclus p = 0,1386 1,9,8,7,6,5 AdenoK SAI (60) Cellules claires (44) Endométrioïdes (169) Indiférenciés (88) Mixtes (15) Mucineux (77) Séreux (460),4,3,2, Cancers de l ovaire - C.F.B mois

16 Le grade histologique a un rôle discuté, non retrouvé dans notre série. Is histologic grade of prognostic value in advanced stages ovarian carcinoma? Y Denoux, et all - 2ond European Symposium on Ovarian Cancer - Clermont-Ferrand /09/2002

17 TOBL mucineuse Dépistage? endométriose adénocarcinome

18 Cancers de l'ovaire asymptomatiques découverts par examen systématique clinique et/ou échographique Examen systématique Nombre de cas Stades 1-2 Stades 3-4 Tumeurs Border-Line 36/90 40% 30 83% 6 17% Cancers Invasifs 56/889 6% 24 43% 32 57% Cancers de l ovaire - C.F.B

19 Dépistage par CA études; femmes dépistées; 101 interventions; 19 cancers dont 10 stades 1 (1 TOBL) Dépistage par Échographie 13 études; femmes; 873 interventions 25 cancers invasifs dont 14 stades 1 et 13 TOBL 1 stade 1 pour 62 interventions Dépistage par Tests combinés en population à risque 9 études; femmes 28 cancers invasifs dont 3 stades 1 et 13 TOBL 11 (?) faux -

20 Dépistage : Essais en cours en population générale

21 Dépistage : Essais en cours en population générale

22 Diagnostic

23 Signes précoces Étude rétrospective : 22 Tumeurs border-line /50 Cancers invasifs S 1-2 Toutes (72) TOBL (22) K OV S1-2 (50) p Douleur 35% 27% 38% NS Ballonnement 32% 41% 28% NS Métrorragie 19% 14% 22% NS Changement d habitude intestinale 17% 9% 10% NS Délai au diagnostic (mois) 4,6 8 3,4 0,03 Masse abdomino-pelvienne 72% 77% 70% NS Ascite 12% 9% 14% NS Echo : kyste 11% 9% 12% NS Echo : complexe 61% 68% 58% NS CA 125 : <35 31% 32% 30% NS CA125 : > 35 33% 27% 36% NS Clinical picture of women with early stage ovarian cancer. Eltabbakh GH, et all. : Gynecol Oncol; 1999; 75(3):476-9

24 Le cancer de l ovaire en pratique clinique quotidienne Mme D. Cécile : 54 ans, 1 fille. Ménopause vers l'age de 50 ans, frottis normal il y a 2 ans. Aout 1999 : examen systématique rien d'anormal, échographie le 23/08 normale. 15/12/99 voyage aux Antilles (30 ans de mariage), retour le 5/1/2000 : «tourista» qui traîne, «boule» de l'ombilic SCANNER 7/02 : lame d'ascite péri hépatique, peu abondante, dans le petit bassin, volumineuse lésion hétérogène à prédominance solide. 08/02/2000 CONSULTATION petite toux sèche, masse sous ombilicale. métastase cutanée ombilicale. Volumineuse lésion rétro-utérine. 21/02/2000 Intervention : Hystérectomie - Annexectomie bilatérale, Omentectomie, Curage ganglionnaire, Résection colo-rectale : Adénocarcinome ovarien indifférencié Stade 4, révélé par une métastase cutanée ombilicale

25

26 Une patiente sur deux n a aucune anomalie ovarienne en échographie dans l année qui précède le diagnostic. étude rétrospective multicentrique 543 tumeurs invasives et 252 TOBL 49 (35 invasifs et 14 TOBL) patientes : examen gynécologique avec échographie endo vaginale dans les 12 mois avant la laparotomie 19/35 (54%) : anomalies échographiques apparemment bénignes 16/35 (46%) : aucune anomalie 9/16 Stades 3 Toward understanding the natural history of ovarian carcinoma development : a clinicopathological approach. Horiuchi A, et all Gynecol Oncol. 2003;88:

27 La taille de la tumeur ovarienne «primitive» n est pas un facteur pronostique. 233 cas Taille tumorale = pas de rôle pronostique en analyse multivariée. Taille Nbre de cas Stades 3-4 Séreux Endomet. < 5 cm 44 (18,9%) 40/44 (91%) 75% 11% 5-10 cm 90 (38,6%) > 10 cm 99 (42,5%) 40/99 (40%) 32% 17% Associations between tumor diameter and prognostic variables of epithelial ovarian cancer. Nakanishi T, et all Eur J Gynaecol Oncol. 2003;24(1):45-7

28 Pour le diagnostic de malignité, l échographie est très sensible, mais moins spécifique que l IRM Valeur de p : comparaison appariée des modalités diagnostiques appariement Ovaires et annexes Pelvis hors ovaire Abdomen et au-delà Echo-Doppler vs Scann 0,17 Echo-Doppler vs IRM 0,01 Scann vs IRM 0,16 0,10 0,83 Echo-convent. vs Scann 0,55 0,91 Echo-convent. vs IRM 0,36 0,11 Diagnosis and staging of ovarian cancer: comparative values of Doppler and conventional US, CT, and MR imaging correlated with surgery and histopathologic analysis--report of the Radiology Diagnostic Oncology Group. Kurtz AB, et all. Radiology; 1999; 212(1):19-27

29 Scanner et IRM sont équivalents dans le bilan d extension Couples Sensibilité /Spécificité pour 3 régions anatomiques selon les modalités diagnostiques Echo Scanner IRM Site Sens. Spécif. Sens. Spécif. Sens. Spécif. Péritoine 69% 93% 92% 82% 95% 80% Ganglions 32% 93% 43% 89% 38% 84% Foie (parenchyme) 57% 98% 40% 96% 40% 96% Echographie : meilleure spécificité pour les implants de petite taille Taux de concordance médiocre entre les 3 examens (κ 0,16 à 0,65) Staging of advanced ovarian cancer: comparison of imaging modalities-report from the Radiological Diagnostic Oncology Group. Tempany CM, et all. : Radiology 2000;215(3):761-7

30 Quelle chirurgie dans les stades précoces?

31 Bilan chirurgical standard des stades «précoces» Inspection générale Cytologie péritonéale ou recueil d ascite ou de sérosité Hystérectomie + Annexectomie bilatérale Omentectomie sus et sous mésocolique Biopsies péritonéales : coupole diaphragmatique, gouttières pariéto coliques, mésentère, pelvis Curage ganglionnaire lombo-aortique et iliaque bilatéral Appendicectomie Biopsie ou exérèse de toute anomalie macroscopique

32 Rôle prédictif de la chirurgie des stades «précoces» Survie cumulée selon Kaplan-Meier Stades 1 et 2 : survie selon le bilan chirurgical réalisé p = 0,0003 1,9,8 Probabil. de survie,7,6,5,4,3,2,1 0 Chirurgie Pelvienne (56) Chirurgie Abdominale (58) Chirurgie Abdominale et Ganglionnaire (106) Cancers de l ovaire - C.F.B mois

33 Réinterventions pour bilan 57 Réinterventions pour bilan Stades Présumés I-II A-B N % Stade final Cytologie péritonéale % S I-IIC Localisations péritonéales histologiques 3 5% S IIIA Nodules péritonéaux < 2 cm 5 9% S IIIB Atteinte ganglionnaire rétro péritonéale 13 23% S IIIC Correction du staging 45 79% Cancers de l ovaire - C.F.B

34 L exemple de l atteinte ganglionnaire lombo aortique Para-aortic and/or iliac nodal metastasis Lymphadenectomies Positive nodes Total % Stage III C % Stage IV % Stage III C Number Median overall survival Survival 2 years Peritoneal extension (months) 46.2 % Nodal extension alone (months) 83.5 % Survie Cum. 1,8,6,4 Stage III C peritoneal involvement 374 Stage III C nodal involvement 37 5 years 10 years 16.8 % 9.6 % 55.2 % 42.2 %,2 p < 0,0001 (Mantel-Cox) months Pronostic value of pelvic and abdominal nodal extension in patients with epithelial ovarian cancer F. Joly et all - 2ond European Symposium on Ovarian Cancer - Clermont-Ferrand /09/2002

35 Chimiothérapie dans les stades précoces? Stades IC-IIA-IIB-IIC sans résidu post-opératoire Survie selon le traitement adjuvant (Kaplan-Meier) p = 0,7663 1,9,8 Chimiothérapie (131) Pas de chimiothérapie (26),7,6,5,4,3,2, mois

36 3 essais randomisés négatifs 222 patientes; observation/melphalan/p32ip; pas de différence Adjuvant therapy in stage I and stage II epithelial ovarian cancer. Results of two prospective randomized trials. Young RC, et all. N Engl J Med 1990 ;322(15): patientes; observation/cddp/p32ip; bénéfice de CDDP en DFS (p= 0,028), aucune différence en OS ou en analyse multivariée. Adjuvant treatment for early epithelial ovarian cancer: results of two randomised clinical trials comparing cisplatin to no further treatment or chromic phosphate (32P). Bolis G, et al. Ann Oncol 1995 ;6(9): patientes; observation/carbop; aucune différence en DFS ou OS; valeur pronostique de la ploïdie. Randomized study on adjuvant chemotherapy in stage I high-risk ovarian cancer with evaluation of DNA-ploidy as prognostic instrument.trope et all. Ann Oncol 2000 ;11(3):281-8

37 ICON ; 477 patientes Stades FIGO I-II «clinicien non certain du bénéfice du traitement» Observation 6 cures CarboP AUC5 ou 6 cures de CAP staging minimal recommandé : biopsie épiploon (>= 2 cm) International Collaborative Ovarian Neoplasm trial 1: a randomized trial of adjuvant chemotherapy in women with earlystage ovarian cancer. Colombo N, et all. J Natl Cancer Inst 2003 ;95(2):125-32

38 ICON1 bénéfice en survie globale à 5 ans : 9%; p= 0,03 bénéfice en survie sans récidive à 5 ans : 11%; p= 0,01

39 EORTC-ACTION ; 448 patientes Stades FIGO Ia-b G2-3; tous Stades Ic, IIa; cellules claires Observation >= 4 cures CDDP 75mg/m2 ou CarboP 350 mg/m2 staging recommandé : standard optimal réalisé dans 34% des cas insuffisant ou inadéquat (biopsies abdomen = 0) dans 35% Impact of adjuvant chemotherapy and surgical staging in early-stage ovarian carcinoma: European Organisation for Research and Treatment of Cancer-Adjuvant ChemoTherapy in Ovarian Neoplasm trial. Trimbos JB, et all. J Natl Cancer Inst 2003 ;95(2):113-25

40 EORTC-ACTION gain en survie globale à 5 ans : 7% ; p = 0,1037 gain en survie sans récidive à 5 ans : 8% ; p = 0,02 pas de différence OS ou DFS chez les patientes complètement évaluées. All patients Optimaly staged patients

41 Quelle chirurgie dans les stades évolués?

42 Méta analyse A meta-analysis of residual disease and survival in stage III and IV carcinoma of the ovary. Allen DG, et all Eur J Gynaecol Oncol. 1995;16(5): Stades 3 et 4 avec ou sans Platine Survie en fonction des résidus (0, < = 2 cm, > 2 cm). Stades 3 bénéfice en survie Résidus <= 2 cm vs résidus > 2 cm OR 3.98 (IC 95% ) à 2 ans OR 5.51 (IC 95% ) à 5 ans. Stades 3 bénéfice en survie Résidus = 0 vs Résidus <= 2 cm OR 3.37 (IC 95% ) à 2 ans OR 4.35 (IC 95% ) à 5 ans. Stades 4 bénéfice en survie Résidus = 0 vs Résidus <= 2 cm OR 4.94 (IC 95% ) à 5 ans.

43 Méta analyse Survival effect of maximal cytoreductive surgery for advanced ovarian carcinoma during the platinum era: a meta-analysis. Bristow RE, et all J Clin Oncol ;20(5): cohortes dans 53 études : 6885 patientes Stades 3 et 4 ayant reçu du Platine Taux de chirurgie maximale 25% à 75 % selon les centres 10% de réduction maximale supplémentaire = 5,5% de gain en médiane de survie

44 Rôle pronostique de la résection chirurgicale «optimale» Survie cumulée selon Kaplan-Meier Stades 3C et 4 : Survie selon la taille des résidus post-opératoires p < 0,0001 Probabil. de survie 1,9,8,7,6,5,4,3 Pas de résidu (95) Résidus < 1 cm (84) Résidus < 2 cm (152) Résidus > 2 cm (147) Pas de résection (87),2, Cancers de l ovaire - C.F.B mois

45 La chirurgie de cyto réduction maximale est une chirurgie lourde Stades 3-4 opérés résections d organe % résection digestive % Rectum % Colon 67 Grêle 37 Rate 33 Vessie, uretère 11 Vésicule 10 Divers 66 Cancers de l ovaire - C.F.B

46 La cyto réduction maximale est une chirurgie à haut risque de mortalité et de morbidité Mortalité post-opératoire : 2,6 % à 3,7 % selon le cantre Taux de reprise chirurgicale : 2 % à 10 % selon le centre Outcomes in surgery for ovarian cancer.elit L et all Gynecol Oncol. 2002; 87 : Stades 3-4 opérés Mortalité post-opératoire p Total ,20% age > ,43% age <= ,65% 0,0012 Chirurgie élargie ,08% Chirurgie standard ,38% Biopsie ,45% 0,1944 Cancers de l ovaire - C.F.B

47 Alternatives à la chirurgie initiale dans les stades évolués

48 De la chirurgie de réduction à la chirurgie de seconde réduction EORTC-55865, phase III 278 malades évaluables Chirurgie initiale incomplète (résidus > 1 cm), réintervention après 3 cycles de chimiothérapie, au moins 3 cures postopératoires Réduction par la chimiothérapie < 1 cm : 35% DMS 26 mois (2ond debulking) vs 20 mois p = 0,01 Réduction du risque de décès de 33% par la chirurgie 2onde The effect of debulking surgery after induction chemotherapy on the prognosis in advanced epithelial ovarian cancer.van der Burg M et all N Engl J Med. 1995;332(10):

49 De la chirurgie de seconde réduction à la chirurgie d intervalle Chirurgie de réduction d intervalle : Malades inopérables d emblée, chimiothérapie première, chirurgie de cytoréduction intermédiaire, suivie de chimiothérapie complémentaire. Études rétrospectives Vergote et all Gynecol Oncol 1998 : 74 malades Ansquer et all Cancer 2001 : 54 malades Ushijam et all Int Surg 2002 : 65 malades Chan et all Gynecol Oncol 2003 : 70 malades Essai Phase II 63 malades : pas de différence en morbidité, amélioration de la résection tumorale (Kuhn et all; Cancer 2001)

50 De la chirurgie d intervalle à la chimiothérapie néoadjuvante EORTC-55971

51 Chimiothérapie de première ligne

52 Méta analyse de l AOCTG 37 essais randomisés; 5667 patients; 4664 décés. Protocole avec Platine > protocole sans Platine : globalement HR= 0,88 (IC 95% 0,79-0,98) p = 0,02 avec un seul agent HR= 0,93 (IC 95% 0,78-1,10) p = 0,38 en combinaison HR= 0,85 (IC 95% 0,74-0,97) p = 0,02 Combinaison avec Platine > Platine seul globalement HR= 0,91 (IC 95% 0,80-1,05) p = 0,21 CDDP HR= 0,86 (IC 95% 0,73-1,02) p = 0,07 CarboP HR= 1,05 (IC 95% 0,82-1,35) p = 0,69 Pas de différence entre CDDP et CarboPlatine HR= 1,02 (IC 95% 0,93-1,12) p = 0,66 Advanced Ovarian Cancer Trialists Group Br J Cancer 1998;78(11):

53 GOG 111 : McGuire WP, et all : N Engl J Med. 1996;334(1): patientes Chirurgie sub optimale CDDP 75 mg/m2 Endoxan 750 mg/m2 CDDP 75 mg/m2 Taxol 135 mg/m2/24h Médiane de survie : 38 mois versus 24 mois Survie sans progression : 18 mois versus 13 mois p < 0,0001

54 EORTC/NOCOVA/NCIC - OV10 Piccart MJ, et all : J Natl Cancer Inst. 2000;92(9): patientes Chirurgie optimale et sub optimale CDDP 75 mg/m2 Endoxan 750 mg/m2 CDDP 75 mg/m2 Taxol 175 mg/m2/3h Survie globale médiane : 36 mois vs 26 mois p = 0,0016 Survie sans progression : 15,5 mois vs 11,5 mois p = 0,0005

55 GOG 132 Muggia FM, et all : J Clin Oncol. 2000;18(1): patientes Chirurgie sub optimale CDDP Taxol 100 mg/m2 200mg/m2 CDDP 75 mg/m2 Taxol 135 mg/m2/24h Réponse complète = 42% (P), 21% (T), 43% (P+T) RC+RP = 67% (P), 42% (T), 66% (P+T): p < 0,001 Survie globale = 30 (P), 25,9 (T), 26,3 (P+T) mois: p : 0,310

56 ICON3 ICON group : Lancet. 2002;360(9332): CarboP AUC5 ou CAP Endoxan 500mg/m2 Adriamycine 50mg/m2 CDDP 50 mg/m patientes CarboP AUC5 Taxol 175 mg/m2/3h Survie médiane : 36,1 vs 35,4 mois p = 0,74 Survie sans progression : 17,3 mois vs 16,1 mois p = 0,16 Aucune différence quel que soit le sous-groupe

57 Pourquoi ces résultats contradictoires? différence dans le cross-over du bras contrôle de chaque essai? différence dans les populations de patientes incluses? différence dans l efficacité du bras testé? différence dans l efficacité du bras contrôle? Standard : Carboplatine en monothérapie à dose optimale? First-line treatment for advanced ovarian cancer : paclitaxel, platinum and the evidence. Sandercock J, et all; : Br J Cancer 2002;87 :

58 Chimiosensibilité évaluée par le «second-look» Constatations du Second-Look rapportées aux résidus de la laparotomie initiale 337 cas 2 L=0 2 L < 1 2 L L > 2 Résidus = Résidus < Résidus Résidus > Réponse Nombre 25 Indéterminée (Indet) Réponse complète (RC) Réponse partielle (RP) Pourcentage Stabilisation (ST) 75 5 Progression (PR) 42 0 Indet RC RP ST PR Cancers de l ovaire - C.F.B

59 La chimiosensibilité évaluée par le «second-look» est un facteur pronostique indépendant Survie en fonction de la réponse à la chimiothérapie mesurée par le second-look stratifiée sur les résidus post-opératoires initiaux (Kaplan-Meier) p < 0,0001 1,9,8,7 Res0-1/RC+RP (20) Res0-1/ST+PR (34) Res>1/RC+RP (138) Res>1/ST+PR (83) Survie Cum.,6,5,4,3,2, Cancers de l ovaire - C.F.B mois

60 Anthracyclines et autres tri thérapies 4 Métaanalyses Ovarian Cancer Meta-analysis project (JCO 1991) CAP > CP en OS p = 0,02 Fanning (Obstet Gynecol 1992) OS à 3 ans 43% pour CAP versus 36% pour CP West (Eur J Gynaec Oncol 1997) gain en DMS 2 mois pour CAP A hern (JCO 1995) doxorubicine augmente la survie p = 0,003 Plusieurs essais en attente TEC/TC, Gemcitabine, Topotecan,

61 Chimiothérapie intrapéritonéale Essai GOG/SWOG (Alberts NEJM 1996) 600 malades, tumeurs <= 2cm DMS 49 mois (CIP) versus 41 mois (CIV) sous-groupe de résidus < 0,5 cm : pas de gain p = 0,1 Essai GOG-114 (Markman Proc ASCO 1998) 523 malades, tumeurs <= 1cm DFS 27,6 (CIP) vs 22,5 (CIV) p = 0,02 pas de différence en OS et toxicité augmentée Non recommandée en dehors d essais (Ozols Ann Oncol 1999)

62 Chimiothérapie intensifiée ± greffe High-dose chemotherapeutic approaches to ovarian cancer management McGuire P: Sem Oncol 2000;27(S7):41-46

63 Quels progrès?

64 Après traitement, les modalités évolutives sont polymorphes Relapses N delay Relapses : Survival according to evolution modality (Kaplan-Meier Cum. surv.) Pelvic and/or abdominal ,3 1 Distant metastasis node ,1 32,0,8 Pelvic or abdominal peritoneal evolution Distant metastasis liver, spleen pleura brain ,3 9,3 18,8 Cum. surv.,6,4 skin, breast, wall 9 22,9,2 lung 7 30,0 bone 6 31, months Clinical outcome of non peritoneal metastasis of ovarian cancer F. Joly et all - 2ond European Symposium on Ovarian Cancer - Clermont-Ferrand /09/2002

65 Amélioration de la survie globale, à 3 et 5 ans, environ 1% par an, à la limite du significatif Survie selon la période de prise en charge (Kaplan-Meier) Tous stades, tous traitements confondus p = 0,0646 1,9,8,7 Période 1 : avant1990 (262) Période 2 : (301) Période 3 : (326),6,5,4,3,2, mois Cancers de l ovaire - C.F.B

66 L augmentation de la survie relative est parallèle à l agressivité chirurgicale Registre du cancer Australie-Ouest, WA Data Linkage System : 1126 KOV Augmentation de l agressivité chirurgicale omentectomies + 6 %/an lymphadénectomies + 21 %/an résection digestive + 6 %/an Amélioration de la survie relative de 15% entre et Ovarian Cancer in Western Australia ( ) : trends in surgical intervention and relative survival. Laurvick CL, et all. : Gynecol Oncol 2003;88 :

67 Le centre chirurgical joue un rôle dans l augmentation de la survie relative Finnish Cancer Registry, , 3851 KOV invasifs Pas d amélioration selon la période p = 0,136 Effet positif du centre chirurgical p = 0,0043 Effet positif du volume d activité du centre p = 0,013 Evidence of benefit from centralised treatment of ovarian cancer : a nationwide population-based survival analysis in Finland. Kumpulainen S et all; : Int J Cancer 2002;102 :

68 L effet "centre" complique l analyse de l effet période. Stades III-IV Chirurgie + Chimiothérapie > 1 cure Survie globale selon le centre chirurgical stratifiée sur la période de prise en charge (Kaplan-Meier) p = 0,0246 1,9,8,7 CFB (65) Ext (137) CFB (104) Ext (106) Survie Cum.,6,5,4,3,2, Cancers de l ovaire - C.F.B mois

69 Prise en charge initiale des cancers de l ovaire = PLURIDISCIPLINARITÉ

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