DOSSIER D INTÉGRATION FORMATION DE PUÉRICULTEUR(TRICE)

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1 DOSSIER D INTÉGRATION FORMATION DE PUÉRICULTEUR(TRICE) ANNÉE 2017/2018 Nom :... Nom Marital :... Prénoms :... Date d obtention du Diplôme d État d Infirmier :... Prise en charge du coût pédagogique * : Cif Employeur Personnelle Région (demande) (La prise en charge Région se fait sur commission, si vous êtes toujours en continuité d études ; elle n est pas attribuée systématiquement). RENSEIGNEMENTS PRATIQUES Coût de la formation pour l année 2017/2018 : Individuel , (L Institut de formation n est pas soumis à la TVA). Employeur/OPCA Frais complémentaires à prévoir : - Frais d Inscription: 60 - L achat de quelques ouvrages - Certains stages se déroulent à la périphérie de Nice et dans d autres villes du département, les frais de transport restent à votre charge. - Deux tenues professionnelles blanches pour les stages La prérentrée est fixée au 4 juillet 2017 à 9h00 L entrée en formation est fixée au 02 octobre 2017 à 9h00 1

2 FICHE D INSCRIPTION FORMATION DE PUÉRICULTEUR(TRICE) Nom :... Nom Marital : Prénoms :... Date de naissance :... Age :... Lieux de naissance :... Département :... Situation familiale * : Marié(e) Célibataire Concubinage Pacs Divorcé(e) Nombre d enfants :... Adresse personnelle : Code Postal :... Ville : Tel fixe :... Tel portable :... Il est impératif de nous donner au moins un numéro de téléphone. Merci. Dernier(s) Diplôme(s) Obtenu(s) Année d obtention.... Si prise en charge du coût pédagogique CIF : Nom et adresse de l organisme payeur : Tel :... Mail :... Si prise en charge du coût pédagogique Employeur : Nom et adresse de votre Employeur : Tel :... Mail :... Vos Indemnités (hors coût pédagogiques) : CIF ARE (Pôle Emploi) EMPLOYEUR BOURSE AUCUNE Si inscrite à Pôle emploi : N Adhérent :... Nom et adresse du Pôle emploi :... Nom de votre référent :... Tel :... Fin de droit le :... 2

3 PIÈCES A JOINDRE AU DOSSIER D INSCRIPTION La fiche d inscription ci-jointe dûment remplie. La fiche d inscription au diplôme d État de Puéricultrice dûment remplie. Le bulletin N 3 du Casier Judiciaire. Numéro pôle Emploi Le dossier médical complet Une attestation fournie par la Caisse d Assurance Maladie précisant le début et la fin des droits. 1 chèque de 60 correspondant aux frais d inscription (C.D.I. et Plateforme). Libellé à l ordre de la FONDATION LENVAL. Si vous bénéficiez d une prise en charge CIF ou de votre employeur, l attestation de prise en charge des frais de formation de l organisme financeur. La photocopie de vos Diplômes ou de l attestation de réussite. Attestation formation de gestes et soins d urgence niveau 2 (AFGSU 2). Pour l assurance responsabilité civile : Une attestation de votre assurance indiquant impérativement les mentions spéciales données dans le document d information «Assurance responsabilité civile obligatoire» ci-joint. Ou L attestation de la MACSF, dans le cas où vous choisirez la MACSF ; cette attestation vous sera envoyée par l organisme à la suite de votre inscription sur internet : Rubrique «devis et souscription» et «RCP étudiant». 3

4 INFORMATIONS SUR L ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE Une circulaire de la Direction Générale de la Santé du 5 juillet 2000, relative à l Assurance Responsabilité Civile et à la couverture des risques professionnels des personnes accomplissant un stage lié à l exercice d une profession médicale, modifie les dispositions antérieures. C est pourquoi il appartient désormais aux candidats de souscrire un contrat garantissant leur «responsabilité civile» dans le cadre de leurs activités de formation. Il pourra s agir d un avenant limité dans le temps souscrit auprès de la compagnie d assurance qui gère leur contrat «multirisques habitation responsabilité civile» ou celui de leurs parents. Le choix du montant des garanties assurées relève désormais de la seule responsabilité des candidats. Ainsi, les candidats doivent être garantis pour l ensemble des risques suivants couvrant la responsabilité civile, tant lors du stage (métropole) que des trajets occasionnés par celui-ci : o Accidents corporels aux tiers o Accidents matériels causés aux tiers o Dommages immatériels Il vous est donc demandé de fournir IMPÉRATIVEMENT une attestation d assurance de «responsabilité civile professionnelle» couvrant les risques énumérés ci-dessus et spécifiant la phrase «L étudiant est pris en charge au cours de la formation De Puéricultrice y compris lors des stages» DANS LE CAS CONTRAIRE VOUS NE POURREZ EFFECTUER AUCUN STAGE. NB : Si cette mention n est pas notée sur l attestation l élève devra demander une nouvelle attestation. A titre indicatif, nous vous proposons les coordonnées d une assurance auprès de laquelle vous pouvez souscrire un contrat annuel : - MACSF : Possibilité de souscription par Internet : Rubrique «devis et souscription» et «RCP étudiant». Ou votre assurance personnelle Ou toute autre assurance qui vous couvrira selon les conditions ci-dessus indiquées. 4

5 DOSSIER MÉDICAL Il vous est demandé de fournir Impérativement au plus tard le jour de la rentrée 1/ Une attestation du choix de votre médecin traitant (feuille Cerfa N 12485*01) à remplir par votre médecin traitant. 2/ Un certificat de Radio photo Pulmonaire datant de moins de 3 mois Vous pouvez faire pratiquer cette radio gratuitement au : CENTRE DE SANTE - 4 rue Hôtel des Postes NICE Tel : / Un certificat Médical d Aptitude délivré par votre médecin traitant (feuille jointe à compléter). 4/ Une attestation médicale d immunisation + l algorithme vaccinal (ci-joints) L INTÉGRATION DÉFINITIVE EST SUBORDONNÉE A LA PRODUCTION DU DOSSIER MÉDICAL COMPLET 5

6 CERTIFICAT MEDICAL D APTITUDE Je soussigné(e),.. Médecin, Atteste que : Mme, Mlle, Mr : Né(e) le :.. Présente les aptitudes physiques et physiologiques nécessaires à l exercice de la profession de Puéricultrice Date :. Signature et cachet du Médecin 6

7 MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANTE ATTESTATION MÉDICALE D IMMUNISATION ET DE VACCINATIONS OBLIGATOIRES Dr (nom, prénom)... Titre et qualification... Lieu, date... Adresse... Téléphone... Je soussigné(e), Dr......, certifie que M./Mme Nom :... Prénom... Né(e) le... Candidat(e) à l inscription à (entourer la filière choisie) : - Professions médicales et pharmaceutiques : médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme ou pharmacien ; - Autres professions de santé : aide-soignant, ambulancier, auxiliaire de puériculture, infirmier, infirmier spécialisé, manipulateur d électro cardiologie médicale, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, technicien en analyse biomédicales, a été vacciné(e) Contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite : DERNIER RAPPEL EFFECTUÉ Nom du vaccin Date N lot Contre l hépatite B, selon les conditions définies au verso, il/elle est considéré(e) comme (rayer les mentions inutiles) Immunisé(e) contre l hépatite B : OUI NON Non répondeur(se) à la vaccination : OUI NON La preuve de l immunisation contre l hépatite B est assurée par une recherche systématique d anticorps (sérologie obligatoire). Par le BCG (obligatoire aussi pour d autres filières d études) : Vaccin intradermique ou Monovax Date (dernier vaccin) N lot IDR à la tuberculine Date Résultat (en mm) Signature et cachet du Médecin Nota bene : selon le calendrier vaccinal en vigueur, pour ces professionnels de santé, il est par ailleurs recommandé d être immunisé contre la coqueluche, la rubéole, la rougeole, la varicelle et la grippe saisonnière. 7

8 MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANTE ALGORITHME POUR LE CONTRÔLE DE L IMMUNISATION CONTRE L HÉPATITE B DES PERSONNES MENTIONNÉES À L ARTICLE L ET DONT LES CONDITIONS SONT FIXÉES PAR L ARRETÉ DU 2 AOÛT

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