Les infections sont plus fréquentes et généralement plus. Vaccination de l adulte et transplantation d organe solide : recommandations générales 1

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1 Vaccination de l adulte et transplantation d organe solide : recommandations générales 1 Vaccination for adult solid-organ transplant recipients: current recommendations IP O. Launay* E Résumé E Summary Les patients transplantés d organe solide sont à risque élevé d infections sévères. La vaccination représente un moyen simple de prévention des infections chez ces patients. Elle est souvent sous-utilisée en raison du manque de données sur son efficacité et du risque théorique de rejet du greffon. Les vaccins inertes sont bien tolérés. Leur administration doit être envisagée le plus tôt possible chez le sujet candidat à une transplantation d organe, et au moins 6 mois après la transplantation. Le titrage des anticorps postvaccinaux, lorsqu il est réalisable en routine, doit être effectué à l issue du schéma vaccinal pour contrôler l efficacité de la vaccination, puis régulièrement au cours du temps pour proposer des injections de rappel. Les vaccins vivants sont contre-indiqués chez le patient transplanté d organe. Ils doivent être administrés, le cas échéant, au moins 4 semaines avant la date envisagée de transplantation. L entourage et le personnel soignant prenant en charge ces patients doivent être vaccinés. La place des nouveaux vaccins est à préciser par des études spécifiques chez ces patients. Mots-clés : Vaccination Vaccin Transplantation d organe solide Recommandations Immunodépression. Les infections sont plus fréquentes et généralement plus sévères chez les patients transplantés que dans la population générale (1). Certaines peuvent être évitées, ou leur gravité diminuée, par une vaccination préalable. Les sujets transplantés d organe solide présentent une susceptibilité accrue à certaines infections pouvant bénéficier d une prévention vaccinale (pneumocoque, grippe, varicelle et rougeole, notamment). Pour d autres maladies à prévention vaccinale, le risque est le même que celui de la population générale. 1 D après Le courrier de la transplantation 2007 ; VII(3) : 146 et 2007 ;VII(4) :205 * CIC de vaccinologie Cochin-Pasteur, Groupe hospitalier Cochin-Saint-Vincent-de-Paul, pôle de médecine, Inserm, université Paris-Descartes, faculté de médecine, Paris. Recipients of solid-organ transplantation are at risk of severe infections. Despite evidence that vaccinations are safe and effective among immunosuppressed patients, most vaccines are still underutilized in these patients. Inactivated vaccines appear to be safe in solid-organ transplantation recipients. Because response to vaccinations is decreased in patients with end-stage organ disease and in the first 6 months after transplantation, the primary immunizations should be given before transplantation, as early as possible during the course of disease and avoided during the 6 months after transplantation. Live vaccines should be avoided in solid-organ transplantation recipients. If necessary, they have to be administered at least 4 weeks before transplantation. Vaccination strategy should include vaccination of household contacts and health care workers at transplant centres. Keywords: Vaccination Vaccine Solid-organ transplantation Recommendations Immunosuppression. Les données relatives à la vaccination dans le contexte de la transplantation sont peu nombreuses et parfois anciennes (2, 3). On peut noter d emblée qu on ne dispose pas de données sur l efficacité clinique, mais seulement de données sur l immunogénicité de la vaccination chez ces patients. Les recommandations reposent sur ces données d immunogénicité et sur les corrélats de protection établis chez le sujet immunocompétent. Les recommandations de l American Society of Transplantation ont été publiées en 2004 et sont les seules disponibles (4). En France, les recommandations vaccinales sont mises à jour chaque année sous la responsabilité du Haut Conseil de la santé publique (5) ; elles ne concernent pas spécifiquement les transplantés, à l exception de celle relative à la vaccination contre l hépatite B des patients en attente de transplantation d organe solide. Cette revue a pour but de faire une synthèse des principales données et des recommandations vaccinales disponibles concernant les candidats à une transplantation d organe solide, les patients transplantés ainsi que le personnel soignant et les sujets au contact de ces patients. 6

2 Les recommandations relatives aux vaccinations de l enfant et du voyageur ne seront pas abordées ici. Quelles sont les particularités de la vaccination dans le cadre de la transplantation d organe solide? Comme dans d autres situations d immunodépression, on observe une diminution de l immunogénicité des vaccins chez les patients transplantés d organe solide, lesquels présentent en outre un risque augmenté de complications des vaccins vivants atténués, qui sont généralement contre-indiqués. Il existe de plus un risque théorique de rejet du greffon suite à la vaccination. L immunogénicité des vaccins est diminuée L immunogénicité chez l immunodéprimé est diminuée de façon variable selon le degré de l immunodépression et le vaccin envisagé, avec une réponse en anticorps à la fois plus faible et de plus courte durée que dans la population immunocompétente. Le degré d immunodépression varie selon l organe greffé. Généralement, l immunodépression est moins importante après transplantation rénale, plus marquée après transplantation cardiaque ou hépatique, et maximale après transplantation pulmonaire et transplantation d intestin grêle. L importance de l immunodépression est cependant variable d un patient à un autre, et maximale dans les 6 mois qui suivent la transplantation. En cas de rejet chronique ou d infection concomitante, en particulier par le cytomégalovirus, le degré d immunodépression est plus important. En l absence de marqueur prédictif de la réponse immunitaire, le dosage des anticorps postvaccinaux permettra d évaluer la protection conférée par le vaccin et de surveiller les titres obtenus pour l administration de rappels ultérieurs. Pour améliorer la réponse immunitaire, les vaccinations seront réalisées de préférence avant la transplantation, le plus précocement possible au cours de l évolution de la maladie sous-jacente (3, 4). Elles seront évitées dans un délai de 6 mois après la transplantation, période au cours de laquelle le degré d immunosuppression et le risque de rejet sont les plus élevés. Des schémas de vaccination intensifiés comportant soit des doses d antigène plus élevées (comme dans le cas de la vaccination contre le virus de l hépatite B) soit des injections supplémentaires ont montré qu ils pouvaient améliorer la réponse immunitaire. Ont par la suite été développés des adjuvants de l immunité pour accroître l immunogénicité de la vaccination contre le virus de l hépatite B et, plus récemment, de la vaccination antigrippale dans la perspective d un vaccin pandémique (6, 7). L innocuité de ces adjuvants chez le patient transplanté n est pas démontrée. Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués chez les patients transplantés d organe solide en raison d un risque augmenté de survenue de complications chez l immunodéprimé (8, 9) Leur administration doit être envisagée, si nécessaire, avant la transplantation et la mise éventuelle sous immunosuppresseurs (3, 4). Le risque de rejet du greffon à la suite de la vaccination est théorique Aucune donnée ne permet d établir un lien de causalité entre vaccination et rejet, et le rapport entre le bénéfice du vaccin et le risque de rejet apparaît largement en faveur de la vaccination (3). Par prudence, les vaccins ne seront pas administrés dans les 6 premiers mois après la transplantation et en cas de rejet. Quelles sont les données disponibles sur la vaccination des adultes transplantés d organe solide? On peut distinguer les vaccins inertes, qui peuvent être administrés chez les sujets transplantés, et les vaccins vivants, qui seront réservés aux patients en attente de transplantation et à leur entourage. Les vaccins inertes E Le vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite Ces infections ne semblent ni plus graves ni plus fréquentes chez le patient transplanté d organe solide que dans la population générale. Les données concernant ces vaccins sont peu nombreuses mais montrent qu ils sont bien tolérés dans cette population. En revanche, l immunogénicité est moins bonne que dans la population générale, en particulier pour la valence diphtérique (10). Les rappels sont recommandés tous les 10 ans chez les patients transplantés (4). Cependant, en cas de voyage dans des pays à risque de diphtérie, des rappels plus rapprochés peuvent être proposés après dosage des titres résiduels d anticorps (4). E Le vaccin contre le pneumocoque Les infections à pneumocoque sont plus fréquentes chez le patient transplanté d organe solide que dans la population générale (11). Les données disponibles montrent des incidences élevées chez les transplantés cardiaques (36/1 000 patientsannées) et rénaux (28/1 000 patients-années) par rapport à la population générale (0,24/1 000 patients-années) [12, 13]. Deux vaccins antipneumococciques sont actuellement commercialisés. Le vaccin polysaccharidique 23 valences, Pneumo 23, indiqué chez l adulte, protège contre plus de 90 % des infections bactériémiques et 70 % des pneumopathies de l adulte. Les données disponibles montrent une immunogénicité diminuée et une baisse plus rapide des anticorps après vaccination chez les patients transplantés d organe solide. Une meilleure réponse est observée si la première injection est administrée avant la transplantation. Le vaccin conjugué heptavalent, Prévenar, recommandé chez l enfant de moins de 5 ans, induit une réponse en anticorps lymphocyte T-dépendante plus importante et plus prolongée que le vaccin polysaccharidique. Les données actuellement disponibles chez le patient transplanté ne montrent pas de supériorité du vaccin conjugué sur le vaccin polysaccharidique (14, 15).

3 La vaccination par le vaccin polysaccharidique est recommandée chez tous les patients transplantés d organe solide. La première injection sera réalisée si possible avant la transplantation, puis des rappels auront lieu tous les 3 à 5 ans (4). E Le vaccin contre la grippe La grippe est une maladie saisonnière fréquente. Chez les patients transplantés d organe solide, elle est responsable d un nombre plus élevé de complications pulmonaires et extrapulmonaires potentiellement létales que dans la population générale et peut entraîner le rejet du greffon (16, 17). L immunogénicité de la vaccination antigrippale est plus ou moins diminuée chez le transplanté d organe solide en fonction du traitement immunosuppresseur en cours et de l ancienneté de la transplantation au moment de la vaccination (18-20). Il ne semble pas y avoir d intérêt à pratiquer une double injection de vaccin chez ces patients. La vaccination antigrippale annuelle est donc fortement recommandée chez tous les patients en attente d une transplantation d organe solide et après celle-ci, mais aussi pour l entourage proche du patient ainsi que pour le personnel soignant des services les prenant en charge (4). Compte tenu de la possibilité de formes cliniques plus sévères et d une immunogénicité diminuée de la vaccination chez les patients transplantés d organe, une chimioprophylaxie par les inhibiteurs de la neuraminidase devra être discutée devant tout contact avec une personne infectée par le virus de la grippe. E Le vaccin contre l hépatite B En cas d infection par le virus de l hépatite B (VHB), l immunodéprimé présente un risque plus élevé de passage à la chronicité et une évolution plus rapide vers la cirrhose et l hépatocarcinome (21). Il existe de plus un risque de transmission du VHB par un greffon provenant d un donneur infecté. L immunogénicité de la vaccination contre le VHB est fortement diminuée chez le patient transplanté d organe solide, mais également chez l insuffisant rénal et le cirrhotique (22). Avec 3 injections doubles doses, le taux de réponse est de 55 à 76 % chez les patients hémodialysés, et de seulement 30 à 50 % chez les patients en attente de transplantation hépatique, avec une baisse rapide du taux des anticorps anti-hbs. Après transplantation, l immunogénicité est de l ordre de 7 à 23 % chez les transplantés hépatiques après 3 injections vaccinales à doubles doses, et de 36 % après 4 injections à doubles doses (0, 1, 2 et 6 mois) chez les transplantés rénaux. La nature des traitements immunosuppresseurs influe sur la réponse immunitaire, avec une moins bonne réponse chez les patients transplantés ayant 3 immunosuppresseurs que chez ceux recevant une monothérapie par ciclosporine. Il est donc recommandé de vacciner le plus précocement possible dans l évolution de leur maladie tous les patients candidats à une transplantation et ne possédant pas de marqueur de l hépatite B (4, 5). En cas de cirrhose ou d insuffisance rénale chez les patients en attente de transplantation, le schéma vaccinal recommandé repose sur 3 à 4 injections du vaccin contre l hépatite B à double dose (40 μg), soit à 0, 1 et 6 mois ou à 0, 1, 2 et 6 mois. Si le taux d anticorps anti-hbs mesuré un mois après la fin du schéma vaccinal est inférieur à 10 mui/ml, 1 à 3 injections doubles doses sont recommandées en fonction de la réponse anticorps. Il est également recommandé de surveiller le taux d anticorps anti-hbs une fois par an, et d effectuer une injection de rappel lorsqu il devient inférieur à 10 mui/ml. De nouveaux vaccins et de nouveaux adjuvants sont actuellement en cours de développement, avec des résultats parfois décevants (23, 24). E Le vaccin contre l hépatite A Les patients porteurs d une infection chronique par le virus des hépatites B et C ou d une hépatopathie chronique présentent un risque élevé d hépatite fulminante en cas d infection par le virus de l hépatite A (VHA) [25-27]. Chez le patient cirrhotique en attente de transplantation hépatique, l immunogénicité de la vaccination contre le VHA peut être plus faible que chez le sujet immunocompétent (66 % chez des sujets présentant une cirrhose décompensée, contre 99 % chez l immunocompétent), ce qui justifie le dosage des anticorps anti-vha après la vaccination pour proposer des injections supplémentaires si besoin (28). Trois études d immunogénicité de la vaccination contre le VHA ont été réalisées chez des transplantés de foie et de rein (29-31). La proportion de patients transplantés hépatiques ayant présenté une séroconversion varie entre 0 % et 40 % après une injection et entre 0 % et 97,4 % après la deuxième. En dehors de tout contexte de voyage, les patients non immuns doivent être vaccinés contre le VHA le plus tôt possible au cours de l évolution de la maladie hépatique, selon le schéma vaccinal standard (2 injections à 6-12 mois d intervalle) [4, 5]. La mesure du titre des anticorps anti-vha un mois après la seconde dose peut permettre de proposer des immunisations supplémentaires en cas de titre inférieur à 20 mui/ml (4). Les vaccins vivants Les vaccins vivants sont contre-indiqués chez les patients transplantés d organe mais peuvent être envisagés dans certaines situations avant la transplantation, à condition que la vaccination soit réalisée au moins 4 semaines avant la date de transplantation. E Le vaccin contre la varicelle La varicelle est une maladie fréquente et le plus souvent bénigne de l enfant. Chez l adulte et chez l immunodéprimé à tout âge, les complications sont fréquentes, parfois sévères, pouvant conduire au décès malgré l administration d un traitement antiviral (32, 33). Le vaccin contre la varicelle est un vaccin vivant atténué. Son utilisation est contre-indiquée chez l adulte après transplantation en raison du risque de varicelle vaccinale (34). Même si la majorité des adultes candidats à une transplantation d organe sont déjà immunisés contre la varicelle (plus de 90 % de la population adulte), il est recommandé de vacciner les sujets non immuns par 2 injections à un mois d intervalle, la seconde ayant lieu au moins 4 semaines avant la transplantation (35). 8

4 L administration d immunoglobulines spécifiques est recommandée le plus rapidement possible et au plus tard 96 heures après exposition d un patient transplanté non immun au virus de la varicelle (2). E Le vaccin contre la rougeole La rougeole est potentiellement létale chez l immunodéprimé (36). Le vaccin contre la rougeole est un vaccin vivant atténué. Son utilisation est contre-indiquée chez l adulte après transplantation. Avec la couverture vaccinale élevée, la fréquence des adultes non immuns est faible. En l absence de vaccination, il est recommandé de vérifier la sérologie des candidats à une transplantation et de vacciner les sujets non immuns par une injection au moins 4 semaines avant la transplantation (4). L administration d immunoglobulines spécifiques est recommandée en cas d exposition d un patient transplanté non immun (2). Quelles sont les recommandations vaccinales chez le transplanté d organe solide à l âge adulte (tableau)? Candidats à une transplantation d organe solide Chez les candidats à une transplantation d organe solide, le statut vaccinal doit être évalué dès la première consultation afin d établir un programme de vaccination personnalisé. L immunisation du patient sera systématiquement réévaluée lors de l inscription sur la liste de transplantation (4, 37). La mise à jour des vaccinations contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la coqueluche est indiquée selon les recommandations du calendrier vaccinal (5). Les patients ne présentant pas de marqueur sérologique de l hépatite B doivent être vaccinés (4, 5). Les schémas de vaccination recommandés sont le schéma standard (une injection à M0, M1 et M6) ou, chez les sujets hémodialysés ou cirrhotiques, un schéma comportant 3 ou 4 injections de doubles doses de vaccin. Dans certaines situations nécessitant l obtention d une Tableau. Recommandations vaccinales de l adulte : population générale et patients candidats ou ayant bénéficié d une transplantation d organe solide. Recommandations vaccinales françaises pour la population adulte (calendrier vaccinal 2007) 1 Vaccins inertes 3 Diphtérie-tétanos-polio (dtp) : Utilisation du vaccin contenant une dose réduite d anatoxine diphtérique d, concerne tous les adultes, rappel tous les 10 ans. Ou Diphtérie-tétanos-polio-coqueluche acellulaire (dtpac) : Sujet ayant un contact professionnel avec des nourrissons, adultes susceptibles de devenir parents dans les mois ou années à venir, membre d un foyer lors d une grossesse (chez la mère le plus tôt possible après l accouchement). Pneumocoque (vaccin polyosidique 23 valences) : Splénectomie, drépanocytose homozygote, syndrome néphrotique, insuffisance respiratoire, alcoolisme avec hépatopathie chronique, insuffisance cardiaque, antécédents d infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque. Une injection tous les 5 ans. Grippe : Sujets âgés de plus de 65 ans, professionnels de la santé et tout professionnel en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque, personnel navigant des bateaux de croisière et des avions, personnel de l industrie des voyages accompagnant les groupes de voyageurs (guides). Personnes séjournant dans un établissement de santé de moyen ou long séjour, quel que soit leur âge. Personnes atteintes d une des pathologies suivantes : affection bronchopulmonaire chronique dont asthme, dysplasie broncho-pulmonaire et mucoviscidose ; insuffisance cardiaque grave ; néphropathie chronique grave, syndromes néphrotiques purs et primitifs ; drépanocytose ; diabète insulinodépendant ; déficit immunitaire cellulaire. Une injection annuelle. candidat à une transplantation d organe solide 2 Mêmes recommandations. Une injection tous les 3 à 5 ans. Une injection annuelle. 1 D après Calendrier vaccinal 2007 Avis du Haut Conseil de la santé publique. 2 D après Guidelines for vaccination of solid organ transplant candidates and recipients. Am J Transplant 2004;4(Suppl. 10): Les vaccinations doivent être administrées le plus tôt possible au cours de la maladie pour une meilleure immunogénicité. transplanté d organe solide 2 Mêmes recommandations. En cas de voyage en pays à risque de diphtérie, des rappels plus rapprochés peuvent être proposés après dosage des titres d anticorps. Une injection tous les 3 à 5 ans. Une injection annuelle.

5 immunité rapide, un schéma accéléré (J0, J7, J21) peut être proposé. Le titre des anticorps anti-hbs doit être mesuré un mois après la fin du schéma vaccinal, et 1 à 3 doses de vaccin supplémentaires (1 à 3 doubles doses chez le patient dialysé ou cirrhotique) seront proposées si nécessaire jusqu à l obtention d un titre d anticorps anti-hbs supérieur ou égal à 10 mui/ml. Recommandations vaccinales françaises pour la population adulte (calendrier vaccinal 2007) 1 Hépatite A : Patients infectés chroniques par le virus de l hépatite B ou porteurs d une maladie chronique du foie. Risque d exposition au virus de l hépatite A : voyage en zone d endémie, jeunes des internats des établissements et des services pour l enfance et la jeunesse handicapée, homosexuels. Personnels de crèches, d internats des établissements et des services pour l enfance et la jeunesse handicapée, personnels de traitement des eaux usées, personnels impliqués dans la préparation alimentaire en restauration collective. Une dose suivie d un rappel entre 6 et 12 mois. Hépatite B : Sujets accueillis dans les institutions psychiatriques. Risque d exposition au virus de l hépatite B : partenaires sexuels multiples, voyageurs en zone d endémie, toxicomanes, patients susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itératives (hémophiles, dialysés, insuffisants rénaux, candidats à une greffe d organe, etc.). Entourage (famille vivant sous le même toit) et partenaires sexuels d un sujet infecté par le virus de l hépatite B ou porteur chronique de l hépatite B. Obligatoire pour les personnels de santé. Trois injections, M0, M1 et M6-M12. Un dosage annuel du titre des anticorps anti-hbs est ensuite recommandé, permettant la réalisation de rappel(s) pour maintenir ce titre d anticorps anti-hbs. Les patients candidats à une transplantation hépatique non immuns doivent être vaccinés contre le VHA selon le schéma vaccinal standard (2 injections à 6-12 mois d intervalle). La candidat à une transplantation d organe solide 2 Tous les patients non immuns. Deux injections espacées de 6 à 12 mois avec contrôle des anticorps après la seconde dose et injections supplémentaires si besoin. Trois injections, M0, M1 et M6-M12 avec contrôle du titre des anticorps anti-hbs, et 1 à 3 injection(s) supplémentaire(s) si besoin. Schéma à 3 ou 4 injections doubles doses, M0, M1, (M2), M6-M12 chez les patients dialysés ou cirrhotiques. transplanté d organe solide 2 Tous les patients non immuns, en particulier en cas de voyage en zone d endémie, et patients porteurs d hépatopathie chronique. Deux injections espacées de 6 à 12 mois avec contrôle des anticorps après la seconde dose et injections supplémentaires si besoin. Trois à 4 injections doubles doses, M0, M1, (M2), M6-M12 avec contrôle du titre des anticorps anti-hbs, et 1 à 3 injection(s) doubles doses supplémentaire(s) si besoin. Surveillance annuelle du titre des anticorps anti-hbs pour rappel si besoin. Infections à papillomavirus 6, 11, 16, 18 : Pas de recommandation. Pas de recommandation. Jeunes filles âgées de 14 ans avec rattrapage pour les jeunes filles et jeunes femmes âgées de 15 à 23 ans qui n ont pas eu de rapports sexuels, ou au cours de l année qui suit le début de leur vie sexuelle. Trois doses, M0, M2 et M6. Vaccins vivants atténués 4 Rougeole-oreillons-rubéole : Sujets âgés entre 16 et 27 ans n ayant jamais été vaccinés contre la rougeole. Une injection. Patients sans antécédent et sérologie négative. Une injection. Contre-indiquée. Rubéole : Mêmes recommandations. Contre-indiquée. Femmes de plus de 27 ans, en âge d avoir des enfants et non vaccinées. Une injection. Varicelle : Femmes en âge d avoir des enfants, sans antécédent de varicelle, après contrôle sérologique éventuel. Postexposition dans les 3 jours suivant l exposition à un patient présentant une éruption (contrôle facultatif de la négativité de la sérologie). Personnes en contact étroit avec des immunodéprimés et dont la sérologie est négative. Deux injections espacées de 4 à 8 semaines. Patients sans antécédent et ayant une sérologie négative. Deux injections à un mois d intervalle. Contre-indiquée. BCG : Mêmes recommandations. Contre-indiquée. Exigé à l embauche pour certaines professions si IDR négative. 4 Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués après la transplantation et doivent être réalisés au moins 4 semaines avant la transplantation. 10

6 mesure du titre des anticorps anti-vha un mois après la seconde dose peut permettre de proposer des immunisations complémentaires en cas de titre inférieur à 20 mui/ml. La vaccination antigrippale annuelle et la vaccination antipneumococcique par le vaccin polysaccharidique 23 valences (1 injection et des rappels tous les 3 à 5 ans) sont recommandées chez tous les patients en attente de transplantation d organe solide. Le titrage des anticorps pneumococciques et grippaux n est pas réalisable en routine. Les vaccinations varicelle et rougeole-oreillons-rubéole (ROR) seront envisagées chez les patients n ayant pas d antécédent clinique de ces maladies, dont la sérologie est négative, ne recevant pas de traitement immunosuppresseur et à condition que le schéma complet de vaccination (2 injections à un mois d intervalle pour le vaccin varicelle, 1 injection pour le vaccin ROR) puisse être terminé au moins 4 semaines avant la transplantation. Le dosage annuel des anticorps antivaricelle est recommandé pour proposer des injections de rappel. Pour les patients amenés à voyager en Afrique et/ou en Amérique du Sud, en particulier pour ceux originaires de ces régions, la vaccination contre la fièvre jaune pourra être réalisée au moins 3 semaines avant la date prévue de la transplantation, là encore toujours en l absence d autre traitement immunosuppresseur. Après transplantation d organe solide Après transplantation d organe solide, les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués, et il est recommandé d attendre au moins 6 mois avant d envisager l administration des vaccins inactivés (3, 4). Les rappels de vaccination contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite sont recommandés tous les 10 ans suivant le calendrier vaccinal (5). La vaccination grippale annuelle et les rappels de vaccination antipneumococcique tous les 5 ans sont recommandés. Les vaccinations contre le VHA et le VHB sont recommandées, en particulier pour les patients à risque élevé d exposition (voyage en zone d endémie, porteurs d hépatopathie chronique, etc.). Pour l hépatite B, un schéma double dose comportant 3 ou 4 injections à M0, M1 et M6-M12 ou à M0, M1, M2 et M6- M12 est recommandé. Le titre des anticorps anti-hbs doit être mesuré 1 mois après la fin du schéma vaccinal, et 1 à 3 doubles doses supplémentaires doivent être proposées si nécessaire pour l obtention d un titre d anticorps anti-hbs supérieur ou égal à 10 mui/ml. Un dosage annuel du titre des anticorps anti-hbs est ensuite recommandé, permettant la réalisation de rappel(s) si nécessaire pour maintenir ce titre des anticorps anti-hbs. Pour l hépatite A, le schéma vaccinal standard est recommandé, avec la mesure du titre des anticorps anti-vha un mois après la seconde dose pour proposer des immunisations complémentaires en cas de titre inférieur à 20 mui/ml. Entourage et personnel soignant La vaccination de l entourage des patients candidats à une transplantation d organe solide ou ayant été transplantés ainsi que du personnel soignant qui les côtoie doit être systématiquement proposée (4, 38). La vaccination antigrippale annuelle est fortement recommandée (en contre-indiquant le vaccin vivant atténué contre la grippe administré par voie nasale, non disponible en France), de même que les vaccinations ROR et varicelle, chez les sujets non immuns. Rappelons que, en cas de survenue d une varicelle postvaccinale, il est nécessaire d éviter tout contact entre le sujet vacciné et l immunodéprimé pour éviter la transmission de la souche vaccinale. Les enfants en contact doivent être vaccinés contre Haemophilus influenzae (4). Quelle sera la place des nouveaux vaccins de l adulte en transplantation? Deux nouveaux vaccins ont obtenu récemment l autorisation de mise sur le marché pour l adulte (39). Le premier, Gardasil, est un vaccin prophylactique contre les infections à papillomavirus 6, 11, 16 et 18. Vaccin inerte, pseudo-particulaire (virus like particule [VLP]), il a montré son efficacité dans la prévention des infections à papillomavirus et dans celle de la survenue des lésions précancéreuses du col de l utérus et des verrues génitales. Les infections persistantes à papillomavirus sont fréquentes chez les immunodéprimés et peuvent favoriser le développement de cancers génitaux et cutanés (40, 41). En France, la vaccination généralisée des jeunes filles de 14 ans, avec rattrapage des jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans n ayant pas eu de rapport sexuel ou dans l année suivant le début de leur vie génitale (recommandations françaises), devrait permettre de diminuer la fréquence des infections à papillomavirus dont les sérotypes sont contenus dans le vaccin. On ne dispose cependant d aucune donnée chez l immunodéprimé, ni sur la durabilité de la réponse immunitaire si la vaccination a été pratiquée avant la transplantation, ni sur l immunogénicité du vaccin en cas de vaccination chez l immunodéprimé. Il serait également intéressant d évaluer l intérêt de la vaccination prophylactique chez le jeune garçon dans la situation de la transplantation. Le second vaccin, Zostavax, est un vaccin vivant atténué destiné à la prévention du zona chez les sujets de plus de 50 ans. Il s est montré efficace pour réduire l incidence et la sévérité du zona ainsi que la fréquence des douleurs postzostériennes. Il n est actuellement pas recommandé en France. L incidence du zona est de 10 à 100 fois plus élevée chez le patient transplanté d organe solide que dans la population générale (42). L efficacité de la vaccination chez le candidat à la transplantation doit être évaluée. Conclusion Les vaccinations représentent un moyen simple et efficace de prévention des infections chez l immunodéprimé. Elles sont souvent sous-utilisées dans ces populations en raison du manque de données sur leur efficacité clinique et du risque théorique de rejet du greffon (43, 44). Les vaccins inertes sont bien tolérés. Leur administration doit 11

7 être envisagée le plus tôt possible chez le sujet candidat à une transplantation d organe et au moins 6 mois après la transplantation. Le titrage des anticorps postvaccinaux, lorsqu il est réalisable, doit être effectué à l issue du schéma vaccinal pour contrôler l efficacité de la vaccination, puis régulièrement au cours du temps pour proposer des injections de rappel. Les vaccins vivants sont contre-indiqués chez le patient transplanté d organe. Ils doivent être administrés, le cas échéant, au moins 4 semaines avant la date envisagée de transplantation. La place des nouveaux vaccins est à préciser par des études dans cette population. R é f é r e n c e s b i b l i o g r a p h i q u e s 1. Patel R, Paya CV. Infections in solid-organ transplant recipients. Clin Microbiol Rev 1997;10: Stark K, Gunther M, Schonfeld C, Tullius SG, Bienzle U. Immunisations in solid-organ transplant recipients. Lancet 2002;359: Duchini A, Goss JA, Karpen S, Pockros PJ. 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