Place de l albumine dans le remplissage vasculaire

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1 Place de l albumine dans le remplissage vasculaire Jeudi 11 Juin 2015 Dr Philippe GOUIN Réanimation Chirurgicale CHU-Hôpitaux de Rouen CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1

2 A propos de l albumine Protéine plasmatique la plus abondante 50 à 75% des protéines plasmatiques Petite protéine 66 kd 585 AA Métabolisme : Synthèse hépatique : 10-15g/j Relargage plasmatique quasi complet Diffusion interstitielle : 5%/h Résorption lymphatique Catabolisme réticulo-endothélial, hépatique, musculaire, rénal Demi-vie : 18j CHU_Hôpitaux de Rouen - page 2

3 Propriétés de l albumine Pouvoir oncotique Principal déterminant de la pression oncotique du plasma Mais aussi de l interstitium Maintien d un gradient permanent contre-balançant la pression hydrostatique capillaire Propriétés anti-oxydantes et anti-inflammatoires Propriété constitutionnelle du fait de sa composition même en certains AA (groupements thiol) Capacité à capter les radicaux libres de l oxygène et radicaux azotés Capacité à lier les métaux oxydants : Fe, Cu, Ni Inhibition de la production d INFγ, de TNFα Transport des médicaments Principal transporteur des médicaments acides faibles Benzodiazépines, antiépileptiques, furosémide, nicardipine, immunosupresseurs. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 3

4 Mécanismes et Conséquences de l hypoalbuminémie Mécanismes : Diminution de production : insuffisance hépato-cellulaire Augmentation des pertes : Sd néphrotiques, brûlés, Majoration du catabolisme et fuite interstitielle : atteinte de la perméabilité capillaire, dans tous les SIRS : Sepsis sévères, états de choc, ischémie-reperfusion, CEC, maladies inflammatoires Conséquences Diminution de la pression oncotique, responsable d une fuite intersitielle de liquide plasmatique D autant plus important qu il co-existe une fuite capillaire d albumine, diminuant le gradient plamsa/interstitium Cliniquement : état oedémateux du Sd néphrotique, cirrhose, SIRS Diminution du pouvoir anti-oxydant Augmentation de la fraction libre des médicaments liés Majoration de l effet pharmacologique CHU_Hôpitaux de Rouen - page 4

5 L albumine «médicament» Différentes concentration disponibles en France 4% : hypo-oncotique 5% : iso-oncotique 20% hyper-oncotique Pouvoirs théoriques d expansion volémique très différents 4% : 0,8 5% : 1 20% : 4 sur le papier! Mais dans la vraie vie : 2,15! A quel coût? (CHU de Rouen 2015) Vialebex 20% (20g/100mL) : 37,78 TTC Vialebex 4% (20g/500mL) : 42,88 TTC Margason et al BJA 2004 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 5

6 Quelle place pour l albumine en réanimation? Médicament? Remplissage? CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 6

7 Albumine et cirrhose CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 7

8 Ponction d ascite Dysfonction circulatoire au-delà d une ponction de 2l d ascite Nécessité de réaliser une expansion volémique Place de l albumine bien documentée Impact sur la survie pour une ponction de plus de 5l Recommandations (2007) Gines et al, Gastroenterology 1996 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 8

9 Infection spontanée du liquide d ascite Complication infectieuse la plus fréquente chez le cirrhotique Mortalité élevée Tournant évolutif Facteurs de risque : Hypo-albuminémie, protides du liquide d ascite < g Administration d albumine essentielle (avec ATB!) Impact sur la mortalité et la survenue d un syndrome hépato-rénal Recommandations (2007) Sort et al, NEJM 1999 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 9

10 Syndrome hépatorénal Autre complication fréquente au cours de la cirrhose Grève les autres complications : HD, ILA Mortalité très élevée Physiopathologie Hypoperfusion rénale liée à l hypovolémie relative systémique secondaire à l HTTP et la vasodilatation splanchnique Traitement par albumine et vasoconstricteurs A la posologie de 1g/kg/j Impact sur la fonction rénale et la survie Recommandations (2007) Un traitement par Terlipressine 1 mg 2 à 4 fois /j associé à la perfusion d albumine est recommandée en première intention (Grade A) Guevara et al, Hepatology 1998 Ortega et al, Hepatology 2002 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 10

11 Et en réanimation? CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 11

12 Réanimation du brûlé grave Place théorique de l albumine : incontournable! Hypo-albuminémie par pertes exsudatives cutanées Catabolisme protéique majeur SIRS avec libération massive de médiateurs pro-inflammatoires Mais littérature très discordante! Comme soluté de remplissage? Résultats très discordants : Impact sur le SIRS? SDRA? Mortalité? Cochrane et al, Burns 2007 Sous population d une méta-analyse récente : Aucun impact Pour corriger l hypoalbuminémie? Roberts et al, Cochrane Database Syst Rev 2011 Aucun impact en terme de morbi-mortalité, si support nutritionnel adéquat En définitive : habitude d équipe! Nécessité de réaliser des études Greenhalgh et al, J Trauma 1995 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 12

13 Syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) Agression pulmonaire caractérisée par une atteinte de la barrière alvéolo-capillaire Responsable d une fuite plasmatique interstitielle Diminuant le gradient oncotique, majorant encore l oedème interstitiel Chez le patient de réanimation en sepsis sévère, lien établi entre hypo-albuminémie et SDRA Corrélé à une surmortalité Quelle place pour l albumine? Mangialardi et al, Crit Care Med 2000 Essai comparatif furosemide /Albumine 25% vs furosemide/ placebo Amélioration de l oxygénation et de l hémodynamique Perte de poids et balance hydrique négative plus vite obtenues Pas d impact sur la mortalité Martin et al, Crit Care Med 2005 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 13

14 Et le remplissage? CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 14

15 Pourquoi l albumine? Soluté d expansion volémique idéal! Haut pouvoir d expansion Longue demie-vie Effets anti-oxydants et anti-inflammatoires Hypo-albuminémie : facteur indépendant de morbi-mortalité en réanimation Mangialardi et al CHU_Hôpitaux Crit Care de Rouen Med - page

16 Histoire de l albumine en réanimation Toute une littérature depuis des années! CHU_Hôpitaux de Rouen - page 16

17 Albumine en réanimation de l histoire ancienne Littérature abondante et ancienne, mais ne permettant pas de conclure formellement peu d études de grande ampleur Méthodologie discutable Deux grandes méta-analyses : 1998, BMJ 24 études études CHU_Hôpitaux de Rouen - page 17

18 Etude multicentrique randomisée en double aveugle 16 hôpitaux universitaires australiens et néo-zélandais Critère d inclusion : tout patient de réanimation nécessitant une expansion volémique Exclusion des patients de chirurgie cardiaque, après une greffe hépatique, ou admis pour brûlure grave Protocole d étude Albumine 4% vs NaCl 0,9% De la randomisation au décès ou à la sortie (maximum J 28). Critère de jugement principal : mortalité à J 28 Autres critères de jugement : Nombre de défaillances d organe (défini par le SOFA score) Analyse de sous groupe : polytraumatisé, sepsis, ALI/SDRA CHU_Hôpitaux de Rouen - page 18

19 SAFE Study - Résultats 6997 patients inclus Pas de différence significative entre les 2 groupes Score APACHE II moyen : 19 56% des patients sans défaillance d organe 64% ventilés 17% de polytraumatisme, 18% sepsis sévères/choc septique Critère de jugement principal : Mortalité à J P = 0, ,9 % 21,1 % 10 0 Albumine NaCl 09% CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19

20 SAFE Study Courbe de survie CHU_Hôpitaux de Rouen - page 20

21 SAFE Study Autres critères de jugement CHU_Hôpitaux de Rouen - page 21

22 SAFE Study Analyse de sous-groupes CHU_Hôpitaux de Rouen - page 22

23 SAFE Study Quelles conclusions? Etude de grande ampleur Patients de réanimation tout venant Méthodologie rigoureuse Randomisée, double aveugle Résultats : stricte équivalence des deux traitements alloués En terme de morbi-mortalité Mais à quel coût? CHU_Hôpitaux de Rouen - page 23

24 Guidet et al, 2007 L étude SAFE montrait une quasi significativité en terme de survie dans le sous groupe des patients septiques : Différence de mortalité : 4,6% IC95% : 0,87 (0,74-1,02) Application de ce «gain» de survie aux patients septiques d une base de données de réanimations parisiennes Nombre de survies espérées : 513! Surcoût total calculé en cas de remplissage exclusif à l albumine : Surcoût par «vie sauvée» : Un tel surcoût des soins devrait-il limiter l administration d albumine chez les patients septiques de réanimation? CHU_Hôpitaux de Rouen - page 24

25 Albumine, le désenchantement CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 25

26 Etude ancillaire de la SAFE study 460 patients traumatisés crâniens 231 albumine 4% et 229 NaCl 0,9% Suivi pendant 24 mois après l inclusion Evaluation des séquelles par E GOS (8 grades) 1 à 4 : évolution défavorable, 5 à 8 : évolution favorable Résultats : surmortalité dans le groupe albumine Seulement pour les TC graves (Glasgow initial 3 à 8) CHU_Hôpitaux de Rouen - page 26

27 Schortgen et al, Intensive Care Med 2008 Etude prospective de cohorte 115 unités de réanimation dans 30 pays Critère d inclusion : tout patient nécessitant une expansion volémique Quelle qu en soit l étiologie Classification des colloïdes : Hyper-oncotiques : Albumine 20%, HEA, Dextrans Hypo-oncotiques : Albumine 4%, Gélatines Critère de jugement principal : survenue d un événement rénal Augmentation de la créatinine 2 fois la valeur de base ou EER Autre critère de jugement : Mortalité à J 28 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 27

28 Schortgen et al, Intensive Care Med 2008 Plus d évènements rénaux dans le groupe albumine 20% Plus d IRA Plus d EER Surmortalité dans le groupe albumine 20% CHU_Hôpitaux de Rouen - page 28

29 Et l albumine dans le sepsis? CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 29

30 Etude ALBIOS Caironi et al, 2014 Etude multicentrique randomisée ouverte 100 unités de réanimation italiennes Critère d inclusion : tout patient de réanimation présentant un sepsis Protocole d étude Cristalloïdes et Albumine 20% vs cristalloïdes seuls 300 ml d albumine 20% à J1, puis administration pour maintenir l albuminémie supérieure à 30 g/l De la randomisation au décès ou à la sortie (maximum J 28). Critère de jugement principal : mortalité à J 28 Autres critères de jugement : Mortalité à J 90 Nombre de défaillances d organe (défini par le SOFA score) CHU_Hôpitaux de Rouen - page 30

31 ALBIOS Study - Résultats 1818 patients inclus Pas de différence significative entre les 2 groupes Score APACHE II moyen : 19 56% des patients sans défaillance d organe 64% ventilés 17% de polytraumatisme, 18% sepsis sévères/choc septique Critère de jugement principal : Mortalité à J ,8 % 32 % P = 0, Albumine Contrôle CHU_Hôpitaux de Rouen - page 31

32 ALBIOS Study Courbe de survie CHU_Hôpitaux de Rouen - page 32

33 ALBIOS Study Autres critères de jugement CHU_Hôpitaux de Rouen - page 33

34 Et l histoire ne s arrête pas là CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 34

35 À toute nouvelle étude nouvelle méta-analyse! 5534 patients septiques, dont 2180 choc septiques Analyse de la mortalité à J 28 Xu et al, Crit Care 2014 Et à J 90 : P = 0,03 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 35

36 Existe-t-il une place pour l albumine dans le remplissage vasculaire? Jeudi 11 Juin 2015 Dr Philippe GOUIN Réanimation Chirurgicale CHU-Hôpitaux de Rouen CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 36

37 En dehors du patient cirrhotique, AUCUNE! CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 37

38 Chez le cirrhotique : Soluté de remplissage de choix Niveau de preuve élevé En réanimation : Aucune place! Ni en cas de choc septique Ni en cas de choc hémorragique Rappelé dans la conférence de consensus de la SFAR 2014 «Recommandations sur la prise en charge du choc hémorragique» Ni en cas d hypoalbuminémie Effet délétère sur le traumatisme crânien grave CI absolue Effets délétères rénaux très probables Des solutés à 20 ou 25% Surcoût notable À mon sens non justifié en l absence de bénéfice prouvé dans la littérature CHU_Hôpitaux de Rouen - page 38

39 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 39