COMMENT EVITER L ACHARNEMENT THERAPEUTIQUE Codifier les limitations de soins. Cours intensifs d oncologie digestive 23 avril 2015

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1 COMMENT EVITER L ACHARNEMENT THERAPEUTIQUE Codifier les limitations de soins Cours intensifs d oncologie digestive 23 avril

2 Sommaire La chimiothérapie palliative : quels buts? Le patient L oncologue Le cadre juridique Aides à la décision Inadéquation souhait du patient/ projet médical Maintien de l espoir Conclusion 2

3 La chimiothérapie palliative: quels buts? (1) Action sur la qualité de vie Amélioration des symptômes Maintien ou amélioration de la qualité de vie Effet anti tumoral mesuré par les critères RECIST Réduction tumorale Stabilisation tumorale A mettre en balance avec les effets indésirables du traitement puisque pas de guérison possible 3

4 La chimiothérapie palliative: quels buts? (2) Bien indiquée à la phase palliative initiale Maladie incurable Souvent non symptomatique Pronostic en années 4

5 La chimiothérapie palliative : quels buts? (3) Indication variable en phase palliative avancée Maladie symptomatique Patient plus ou moins altéré Pronostic en mois Risques de toxicité importante du traitement 5

6 La chimiothérapie palliative : quels buts? (4) N est plus indiquée en phase terminale Chimiorésistance Symptômes plus importants Pronostic en semaine 6

7 Le patient (1) Etat général Dénutrition et co-morbidités Extension tumorale - nombre de sites métastatiques Localisation tumorale menaçant le pronostic vital Réponse aux chimiothérapies antérieures Estimation de l espérance de vie 7

8 Le patient (2) Qualité de vie Etat psychique Histoire de vie Contexte socio-familial Projet de vie Besoin d espoir 8

9 L oncologue Connaissances médicales et données de la science Pourquoi est-il oncologue, dans cette spécialité? Depuis combien de temps? Lien thérapeutique chargé d affects Connaissances en SP et relations avec l équipe 9

10 Le cadre juridique (1) Code de déontologie médicale Art 35 : information loyale, claire et appropriée Art 36 : le consentement doit être recherché dans tous les cas et respect du refus de soin Art 37 : s abstenir de l obstination déraisonnable 10

11 Le cadre juridique (2) Loi du 4 mars 2002 : Droit à l information médicale, accès au dossier Prise de décision par le patient lui même Consentement au soin, droit au refus de traitement 11

12 Le cadre juridique (3) Loi du 22 avril 2005 : Loi Léonetti Pas d obstination déraisonnable Respect de la volonté du patient Conditions des limitations ou arrêts de certains traitements Directives anticipées 12

13 Aides à la décision (1) Score de Barbot Indice de Karnofsky > 60% = 0 40 à 60% = 2 < 40% = 4 Nb de sites méta 0-1 = 0 > ou = 2 -> 2 Albuminémie en g/l > ou = 33 -> -3 < 33 -> 0 LDH < 600 = 0 Score 8 à 10 Survie à 2 mois = 8.3% Survie à 4 mois = 0 Score 4 à 7 Survie à 2 mois = 43% Survie à 4 mois = 25% Score 0 à 3 Survie à 2 mois = 92% Survie à 4 mois =80% > ou = 600 -> 1 Score (0 à 10) = S

14 Aides à la décision (2) 1: Score de Barbot moyen ou correct et maladie contrôlée par la ligne précédente RCP -> nouvelle ligne ou essai thérapeutique 2: Score de Barbot moyen ou correct et maladie non contrôlée par la ligne précédente Staff limitation thérapeutique (balance bénéfice/risque) Chimio palliative/essai thérapeutique/sp 3: Score de Barbot mauvais et maladie non contrôlée par ligne précédente Arrêt des traitements spécifiques et soins de support adaptés 14

15 Aides à la décision (3) Staff limitation thérapeutique Oncologues Médecins formés aux soins palliatifs Psychologues Autres soins de support Equipe mobile de soins palliatifs -> collégialité Distance affective (objectivité des autres médecins) Prise en compte de toutes les difficultés du patients 15

16 Inadéquation projet médical/attente du patient (1) Souhait du patient d arrêt des traitements Evaluation des symptômes et besoins psycho-sociaux Poursuivre le dialogue Préciser les attentes du patient et ses priorités personnelles Proposer des adaptations de PEC et soins de support Evoquer plutôt une pause de chimio avant réévaluation Intervention éventuelle EMSP et/ou psycho-onco Concertation en staff limitation thérapeutique 16

17 Inadéquation projet médical/attente du patient (2) Indication d arrêt des traitements spécifiques Expliquer rapport bénéfice/risque défavorable Préciser les attentes du patient et ses priorités personnelles Proposer d autres interventions des soins de support pour améliorer la situation Evoquer une pause avant réévaluation Intervention EMSP- aide médecin traitant Prise en charge psycho-onco (aider le patient à cheminer) Staff de limitation thérapeutique Proposer une 2 ième avis oncologique Proposition d inclusion dans un essai thérapeutique si état général permet 17

18 Maintenir l espoir Pas de mensonge ni euphémisme Différencier l espoir et l espoir basé sur les objectifs thérapeutiques Ne pas surestimer aux yeux des patients le pronostic et l efficacité des traitements spécifiques Respect de l information loyale du patient Ne pas parler à la famille en premier Soutien psychologique et émotionnel Engagement de non abandon Projet médical de soins et d accompagnement sans chimio 18

19 Conclusion Information pas à pas, progressive et adaptée aux capacités d intégration psychique du patient Caractère incurable dès que possible Proposer des prévisions avec plusieurs scénarii possibles Laisser place à l incertitude honnête sur l espérance de vie des patients Faire intervenir les soins de support et EMSP le plus tôt possible S appuyer sur les scores pronostiques la collégialité permet d atténuer le caractère émotionnel et affectif du lien thérapeutique Tenir compte de la volonté du patient 19