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1 Pr. ACHEMLAL

2 Ø Mr A. 32 ans sans ATCD. Ø Consulte en urgence. Ø Douleur lombaire brutale, avec fourmillements face post de la cuisse. Ø Accentuée par la toux, station debout pénible, en décubitus dorsal il se sent mieux. Ø La veille aidé un ami pour un déménagement. Ø Examen : rachis raide(flexion++), pas de Lasègue, pas de fièvre, contracture paravértébrale++. Ø Conduite à tenir?

3 Ø Mr B 56 ans maçon. Ø Lombalgies depuis 6 ans ; au début lumbago 1 épisode /4 à 5 mois; puis depuis 1 an suite à une chute d une échelle, la douleur est quasi permanente. Ø Rx initiales : arthrose lombaire, pas de fracture. Ø IRM rachis: discopathies L4-L5; L5- S1.avec une hernie discale non compressive.

4 Ø Mr B gêné par la station debout et même assise prolongée. Ø En arrêt de travail depuis 8 mois, il rapporte également une prise de poids de 6 kgs; la douleur reprend dès qu il arrête le traitement antalgique. Ø Il est inquiet pour son état. Ø Conduite à tenir?

5 Ø Mme F. 54 ans mère de 6 enfants ménopausée depuis 4 ans. Ø Lombalgies mécaniques : changement station assise debout; en cuisine; ménage : redressement très pénible++. Ø Consulte : après échec de plusieurs familles d AINS et antalgiques. Ø Examen : poids : 86 kgs ; T : 1,66 m; IMC=31 périmètre ombilicale à 80 cm ( attribue à une colopathie fonctionnelle).

6 Ø Rachis : pas de contracture, douleur latéralisée / ligne des épineuses s accentue en extension. Ø Conduite à tenir?

7 Ø Mr D 78 ans routier à la retraite. Ø ATCD: diabète type II sous ( ADO). HTA sous Amlodipine 5mg. Ø Depuis 2ans; lombalgies mécaniques surtout à la marche avec faiblesse des membres inférieures, la distance entre son domicile et la mosquée lui prends plus de temps : il s arrête tous les 100 mètres par la douleur lombaire, et reprend la marche après quelques minutes de repos.

8 Ø Les RX standards ont conclu à une lombarthrose multi étagée. Ø Les antalgiques n ont qu un effet transitoire mais le patient se dit amélioré par l utilisation d une canne. Ø Examen : patient penché en avant; limitation de la flexion et extension du rachis avec amyotrophie des M. paravertébraux. Ø Conduite à tenir?

9 Ø Lombalgie : douleur de la région lombaire. Ø Premier motif de consultation en rhumatologie (50 à 80% au cours d une vie). Ø Aiguë < 3 mois, Chronique > 3 mois. Ø Étiologies nombreuses : démarche Dg rigoureuse. Lombalgies communes : > 90% Þ lésions dégénératives des structures anatomiques du rachis lombaire. Lombalgies symptomatiques. Lombalgies fonctionnelles.

10 Ø Fréquence : 80 %. Ø Incidence: 5 à 10 %. Ø 9% motifs de consultation (1/4 seulement des lombalgiques consultent). Ø 7% des arrêts de travail.

11 Ø 8% des actes radiodiagnostic Ø 2,5% prescriptions médicamenteuses Ø 30% prescriptions de rééducation Ø 13% des invalidités

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16 L interrogatoire : +++ Âge, profession, activités physiques et sportives ATCD : rachidiens (lumbago, lombosciatique, chirurgie du Rachis L) ou néoplasiques Date et mode de début (brutal ou progressif) Circonstances d apparition : soulèvement de poids, effort, accident de travail Siège : lombaire bas, haut ou diffus

17 L interrogatoire : Irradiation : crête iliaque, fesses - Intensité : EVA. - Horaire : mécanique ou inflammatoire. - Évolution : intermittente, aggravation progressive. - Mode de soulagement : position, traitement AINS. - Retentissement fonctionnel et professionnel.

18 Examen du rachis Inspection : Morphotype, trophicité musculaire Statique rachidienne : Plan frontal : scoliose Plan sagittal : cyphose dorsale, hyperlordose lombaire Attitude antalgique. Palpation Contracture paravertébrale. Point douloureux ; ± signe de la sonnette.

19 Examen du rachis Etude des mouvements : raideur? douleur ì par mouvements?? Contracture paravertébrale? Etage lombaire : Distance MS, Schöber, inflexion latérale, extension. Gibbosité en antéflexion = scoliose.

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21 Examens fonction des données de l interrogatoire et examen clinique Rachialgie aiguë sujet jeune : pas d examen en première intention. Pas d examen systématique

22 Radiographies : statique, vertèbres, disques, parties molles cliché de de Sèze (dorso-lombo-pelvi-bifémoral F) Rx. lombaire : F+P ± bassin face. Ex. biologiques : VS + NFS si pathologie inflammatoire. Autres (scanner, IRM, Scintigraphie ) : si justification, et jamais en première intention.

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24 Éléments d orientation : vers une lombalgie symptomatique : Ø Horaire inflammatoire de la douleur. Ø Aggravation progressive.(changement de caractère). Ø Caractère rebelle aux traitements symptomatiques. Ø Existence de signes généraux : fièvre, AEG. Ø Existence de signes neurologiques objectifs. Ø Signes radiologiques (image lytique ou condensante, spondylodiscite, sacroiliite, syndesmophyte.) Ø VS; CRP élevées.

25 Infections disco-vertébrales (spondylites, spondylodiscites, épidurites): douleur, raideur et fièvre Biologie : VS et CRPì, hyperleucocytose Imagerie : Rx normales au début (Scinti osseuse ou IRM+++) Pincement discal, érosions Mise en évidence du germe :

26 Pathologie tumorale : ØMaligne : sujet âgé, altération de l état général Myélome multiple. Méta. os.: Kc.ostéophiles(prostate,sein thyroïde,td) Tumeur primitive : lymphome,. ØBénigne

27 Pathologie inflammatoire : spondylarthropathies+++ Pathologie métabolique : Ostéoporose : Épisodes aigus : tassement vertébral cyphose dorsale et perte de la taille Ostéomalacie : Douleurs diffuses Biologie+++

28 vers une lombalgie commune: (disque ) Ø ATCD rachidiens lombaires Ø Facteur déclenchant précis : Effort de soulèvement Faux mouvement Activité physique inhabituelle Ø Caractère mécanique des douleurs Ø Attitude antalgique latérale et raideur élective Ø Rx normales ou signes dégénératifs Ø VS normale

29 Ø Grande majorité des rachialgies Ø Détérioration éléments rachidiens et périrachidiens ; mécanisme mal connu Ø 2 situations : Lombalgies aiguës ++ : évolution favorable Lombalgies chroniques : >3 mois

30 Ø Lombalgies discales: Les plus habituelles. ü Douleur pression disques L4-L5 ou L5-S1. ü Douleur mécanique. ü Antécédent de lumbagos ou de sciatique. ü effort nucleuspulposus fissure anneau fibreux hernie qui pénètre dans la fissure douleur.

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33 ü Dégénérescence du disque: perte de d eau(élément essentiel à la physiologie du disque). ü Pincement à la radiographie et IRM++.

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35 Facteurs de risque Ø Risque ì avec âge è > 45-50ans Ø Pénibilité au travail (charges lourdes, postures, vibrations, répétition gestes..) Ø Facteurs psycho-sociaux au travail (fatigue, monotonie, faible satisfaction, insécurité emploi..) Ø Fréquence : actifs > inactifs ; manuels, Ouvriers,métiers transports.

36 Aspects cliniques Ø Le + souvent : lumbago Ø Soulèvement ou faux mouvement Ø Sensation blocage rachidien Ø Douleur mécanique, impulsive+++ Ø Raideur segmentaire. Ø Points douloureux + contracture para-vertébrale

37 Examens complémentaires Ø < 50 ans : si la clinique ne laisse aucun doute : aucun examen complémentaire n est utile. Ø > 50 ans : radiographies standards (éliminer une fracture» tassement» vertébrale++).

38 Evolution Ø Guérison : majorité des patients : < 1 sem. ; 90% quelques semaines. Ø Accident detravail : 75-90% patients reprennent le travail < 4ème semaine. 1/3 pts = récidives (parfois plusieurs/an..) Ø Récidives è gène vie quotidienne

39 Facteurs de risques Ø Intensité douleur initiale Ø Facteurs médico-légaux (accident travail, litige..) Ø Facteurs professionnels (insatisfaction, faible qualification..) Ø Facteurs socio-économiques (faible niveau éducatif, faible niveau de ressources..)

40 Examens complémentaires Rx : confirment la clinique (bénignité) Aide au diagnostic. Éviter la multiplication des examens complémentaires. et les interventions non justifiées (hernie discale sur scanner, sans rapport avec la symptomatologie )

41 Les étiologies Discarthrose : ØMétier ou sport à risque. ØATCD de lumbago ou sciatique. ØDouleur impulsive à la toux et à l éternuement. ØRx : discopathie. Øhyposignal en T1, hypersignal en T2.

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44 Arthrose interapophysaire postérieure ØSyndrome trophostatique post-ménopausique Hyperlordose lombaire. Relâchement de la sangle abdominale. ØAbsence d impulsivité à la toux ØDouleur latéralisée en hyperextension ØRx : arthrose articulation inter apophysaire post( I A P)

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46 Spondylolisthésis : glissement antérieur d une vertèbre / vertèbre sous jacente Ø Lyse isthmique : Favorisée par certains sports à l adolescence Symptomatique chez l adulte jeune Ø Spondylolisthésisdégénératif : Sujet âgé Favorisé par l arthrose IAP

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48 Canal lombaire rétréci ü Lombalgies ou radiculalgies claudicantes. ü Sujet âgé+++. ü Apparaissent à l effort ; après un certain périmètre de marche, et disparaissent au repos. ü Patient se penche en avant en marchant(essaye d élargir son canal).

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52 Scolioses : Sévères et évolutives. Séquelles de maladie de Scheurmann: Dystrophie de croissance: cyphose douloureuse de l adolescent ; lombalgies âge adulte.

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54 Ø Caractère permanent, quotidien et rebelle à tout traitement contrastant avec l absence d aggravation objective Examen : douleur à toute manœuvre mais mouvements doux possibles État anxio-dépressif État revendicatif ou recherche de bénéfices Radiologie et biologie normales Diagnostic d élimination++

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57 Les lombalgies communes : * Lombalgie aiguë Ø Consensus actuel : prise en charge minimale è bon pronostic Ø Antalgiques (niveau 1 ou 2), AINS,myorelaxants. Ø Pas de rééducation, pas de manip. Ou Infiltration à ce stade Ø Poursuite activités habituelles dans la limite des douleurs Ø Si douleur + : orthèse rigide?

58 * lombalgies chroniques : Ø Traitement préventif : éducation personnes exposées, conditions de travail. Sport, renforcement musculaire, lombostat systématique = pas d effet protecteur Ø Trt symptomatique : antalgiques, anti-dépresseurs. Port intermittent de lombostat. Ø Masso-kinésithérapie ++ :

59 Indications Ø Discarthrose : Antalgiques, AINS, myorelaxants, antidépresseurs Lombostat et Rééducation Fonctionnelle Ø Arthrose interapophysaire Post : AINS et infiltrations Ø Spondylolisthésis : Lombostat et Rééducation Fonctionnelle. Chirurgie Ø Canal lombaire rétréci : infiltrations épidurales ou intradurales Chirurgie : laminectomie.

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63 quatre orientations thérapeutiques: üantalgie ügain des amplitudes ügain de force ürestauration fonctionnelle.

64 Ø antalgique le massage associé aux rayons infrarouges Le froid et les ultra sons La stimulation électrique antalgique La balnéothérapie chaude (36 C), antalgique et décontracturante, peut être recommandée Les contentions lombaires

65 La musculation : isométrique. isotonique. Isocinétique. La rééducation proprioceptive lombopelvienne :

66 Quatre acteurs de la mobilité Dorsaux Abdominaux Arrière des cuisses Quadriceps

67 La rééducation en cyphose : en musclant les abdominaux, en détendant les spinaux et les psoas par le massage et les étirements, ce qui avait pour conséquence une rétroversion du bassin. les patients souffrant d'un canal lombaire étroit qui relèvent de cette méthode.

68 La rééducation en lordose: Elle se base sur le renforcement des spinaux, étirement des abdominaux et antéversion du bassin

69 Le stretching : mettre en tension, progressivement, des groupes musculaires supposés rétractés ou trop court(spinaux, extenseurs et fléchisseurs de hanche).

70 Les écoles de dos: 5 à 10 patients en moyenne. L'apprentissage d'une gestuelle correcte grâce à de véritables "travaux pratiques" est l'élément le plus intéressant de ces écoles Le reconditionnement à l effort faire une activité physique contrôlée conduisant à la reprise des efforts.

71 la position lombo-pelvienne aggrave ou soulage la lombalgie. les techniques d'étirement pour les muscles jugés insuffisamment extensibles. la cyphose quand la lombalgie est régulièrement soulagée par la flexion et aggravée par l'extension. la lordose dans le cas contraire.

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74 L'adaptation gestuelle : -Utiliser les membres inférieurs, le geste. -

75 - Effectuer le bon geste, c est supprimer les torsions en respectant le parallélisme des ceintures scapulaires et pelviennes. Le geste s effectue en monobloc.

76 POUR VOUS ECONOMISER, 2 REGLES D'OR. Evitez de charger à terre. Evitez de porter, quand on peut rouler ou glisser

77 Evitez donc les stations assisses prolongées en diversifiant vos activités. la station assise : prise en compte de plusieurs paramètres : Le siège Le plan de travail La posture à adopter La disposition du matériel

78 EVITER LES MOUVEMENTS TROP REPETITIFS EVITER LES POSTURES PROLONGEES Nous ne pouvons pas afficher cette image pour l instant. En flexion antérieure du tronc En hyper extension En rotation Debout en flexion antérieure du tronc En station assise

79 Ø Mr A. 32 ans sans ATCD. Ø Consulte en urgence. Ø Douleur lombaire brutale, avec fourmillements face post de la cuisse. Ø Accentuée par la toux, station debout pénible, en décubitus dorsal il se sent mieux. Ø La veille aidé un ami pour un déménagement. Ø Examen : rachis raide(flexion++), pas de Lasègue, pas de fièvre, contracture paravértébrale ++. Ø Conduite à tenir?

80 Ø Mr B 56 ans maçon. Ø Lombalgies depuis 6 ans ; au début lumbago 1 épisode /4 à 5 mois; puis depuis 1 an suite à une chute d une échelle, la douleur est quasi permanente. Ø Rx initiales : arthrose lombaire, pas de fracture. Ø IRM rachis: discopathies L4-L5; L5- S1.avec une hernie discale non compressive.

81 Ø Mr B gêné par la station debout et même assise prolongée. Ø En arrêt de travail depuis 8 mois, il rapporte également une prise de poids de 6 kgs; la douleur reprend dès qu il arrête le traitement antalgique. Ø Il est inquiet pour son état. Ø Conduite à tenir?

82 Ø Mme F. 54 ans mère de 6 enfants ménopausée depuis 4 ans. Ø Lombalgies mécaniques : changement station assise debout; en cuisine; ménage : redressement très pénible++. Ø Consulte : après échec de plusieurs familles d AINS et antalgiques. Ø Examen : poids : 86 kgs ; T : 1,66 m; IMC 31 périmètre ombilicale à 80 cm ( attribue à une colopathie fonctionnelle).

83 Ø Rachis : pas de contracture, douleur latéralisée / ligne des épineuses s accentue en extension. Ø Conduite à tenir?

84 Ø Mr D 78 ans routier à la retraite. Ø ATCD: diabète type II sous ( ADO). HTA sous Amlodipine 5mg. Ø Depuis 2ans; lombalgies mécaniques surtout à la marche avec faiblesse des membres inférieures, la distance entre son domicile et la mosquée lui prends plus de temps : il s arrête tous les 100 mètres par la douleur lombaire, et reprend la marche après quelques minutes de repos.

85 Ø Les RX standards ont conclu à une lombarthrose multi étagée. Ø Les antalgiques n ont qu un effet transitoire mais le patient se dit amélioré par l utilisation d une canne. Ø Examen : patient penché en avant; limitation de la flexion et extension du rachis avec amyotrophie des M. paravertébraux. Ø Conduite à tenir?

86 Ø Lombalgies pathologie très fréquente. Ø Problème de prise en charge au quotidien. Ø Pathologie mécanique ++ Ø Phénotype ; recherche d une étiologie. Ø Ttt personnalisé associant ttt médicamenteux et non médicamenteux. Ø Prévention.++++

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