AEG, insuffisance rénale et adénopathies chez une femme de 70 ans

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1 AEG, insuffisance rénale et adénopathies chez une femme de 70 ans A. Guillonnet, K. Kerrou, V. Huchet F. Montravers, J.-N. Talbot Médecine Nucléaire - Hôpital Tenon

2 Mme B. 70 ans janvier 2010 : prescription de fénofibrate pour dyslipidémie mars 2010 : AEG, nausées, myalgies diffuses découverte d une insuffisance rénale et d une augmentation des CPK : rhabdomyolyse iatrogène motivant l arrêt du traitement autopalpation : adénopathies cervicales superficielles depuis 2-3 semaines 31 mai : normalisation des CPK mais créatininémie en hausse Examen clinique : multiples adénopathies

3 Examens complémentaires ionogramme et NFS sans anomalie créatininémie : 466 μmol/l (DFG = 8) protéinurie tubulo-interstitielle (0,67 g/24h) myélogramme : moelle de richesse normale, cellules normales frottis sanguin : morphologie lymphocytaire normale, pas de cellules atypiques échographie rénale : reins mesurés à 122 mm à droite et 127 mm à gauche, avec une bonne différenciation corticomédullaire, sans dilatation des cavités pyélocalicielles

4 TEP-TDM au FDG

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7 PBR : anatomo-pathologie infiltration massive du parenchyme rénal par une prolifération tumorale lymphoïde exprimant CD3, sans expression du CD20 d aspect morphologique en faveur d un lymphome T

8 Diagnostic lymphome malin non hodgkinien type T stade IV d Ann Arbor atteinte rénale : néphropathie tubulo-interstitielle par infiltration tumorale

9 L infiltration lymphomateuse rénale est retrouvée dans un tiers des cas de lymphomes sur les séries autopsiques est plus fréquente dans les LNH est le plus souvent bilatérale et symétrique est rarement cause d insuffisance rénale L insuffisance rénale sur infiltration lymphomateuse est exceptionnellement le symptôme initial de la maladie

10 L infiltration lymphomateuse rénale Clinique asymptomatique la plupart du temps douleur des flancs, masse rénale palpable, tension abdominale hématurie macroscopique et hypertension Biologie hématurie microscopique, protéinurie IRA dans seulement 0,5 % des cas

11 Insuffisance rénale et lymphome Effets direct obstruction urétérale ++ Effets indirects hypercalcémie Iatrogènes syndrome de lyse tumorale rupture pyélique ou urétérale occlusion artérielle ou veineuse infiltration lymphomateuse NTA sur précipitation de chaînes légères IRF par déplétion volumique NTA sur sepsis maladie de dépôt des chaînes légères amylose glomérulonéphrite paranéoplasique lithiase néphrite chronique postradique Obrador et al. Acute renal failure due to lymphomatous infiltration of the kidneys. J Am Soc Nephrol. 1997

12 L infiltration lymphomateuse rénale Imagerie échographie : augmentation homogène de la taille des reins, bilatérale et symétrique, cortex épaissi et hypoéchogène TEP-TDM au 18-FDG hypermétabolisme glucidique diffus des deux reins : toujours pathologique Pas de visualisation des cavités pyélocalicielles augmentation de la taille des reins

13 Pas de visualisation des cavités pyélo-calicielles

14 L infiltration lymphomateuse rénale Diagnostic : histologique (par PBR) le plus souvent : infiltration interstitielle plus rare : infiltration glomérulaire Törnroth et al. Lymphomas diagnosed by percutaneous kidney biopsy. Am J Kidney Dis

15 Traitement et pronostic Traitement chimiothérapie corticothérapie Pronostic bonne réponse au traitement et régression rapide de l IRA dans les cas d infiltration interstitielle suggère que l infiltration se développe initialement sans destruction du parenchyme rénale (NTA) donc que le(s) mécanisme(s) en cause est(sont) réversible(s)

16 2 cures de chimiothérapie Navalkissoor et al. Diffuse FDG renal uptake in lymphoma. Clin Nucl Med. 2010

17 Conclusion L infiltration lymphomateuse rénale n est pas exceptionnelle, mais le plus souvent asymptomatique C est une cause rare d IRA dans les lymphomes Augmentation de la taille des reins à l échographie La TEP-TDM au FDG permet le bilan d extension du lymphome ET d orienter le diagnostic étiologique de l IRA en montrant une fixation diffuse du rein, sans fixation des cavités pyélocalicielles, toujours pathologique diagnostic de certitude : histologique traitement par chimiothérapie et corticothérapie, bon pronostic

18 Bibliographie Lorenz Sellin et al. Acute renal failure due to a malignant lymphoma infiltration uncovered by renal biopsy. Nephrol Dial Transplant Reuter et al. Acute renal failure due to primary bilateral renal large B-cell lymphoma. Clin Nucl Med Törnroth et al. Lymphomas diagnosed by percutaneous kidney biopsy. Am J Kidney Dis Obrador et al. Acute renal failure due to lymphomatous infiltration of the kidneys. J Am Soc Nephrol Navalkissoor et al. Diffuse FDG renal uptake in lymphoma. Clin Nucl Med Simsek et al. Acute renal failure due to non-hodgkin lymphoma infiltration of the kidneys detected by ultrasonography and confirmed by positron emission tomography. Clin Nephrol Rozalli et al. Elucidation of acute renal failure due to recurrent non-hodgkin lymphoma by F-18 FDG PET/CT. Clin Med Nucl. 2008

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