Formulaires supplémentaires

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1 Formulaires supplémentaires Vous avez besoin d un des formulaires suivants seulement si quelqu un recevra du cannabis médical en votre nom ou si vous demandez la couverture d ACC. Veuillez remplir le formulaire correspondant à votre cas et l inclure avec votre application et votre document médical lorsque vous envoyez votre courrier d inscription. Informations du professionnel de la santé Utilisez ce formulaire si un professionnel de la santé recevra votre cannabis médical. Il/elle doit également remplir et signer une section. Informations du soignant Utilisez ce formulaire si vous êtes un soignant postulant pour le compte d un patient. Informations des services sociaux Utilisez ce formulaire si vous êtes sans résidence et recevez des services sociaux d un abri, d un refuge ou d une institution similaire, situé au Canada. Anciens Combattants Canada Utilisez ce formulaire si vous demandez la couverture d Anciens Combattants Canada. Des problèmes? Un représentant du service aux clients est disponible pour répondre à vos questions. Contactez-nous au TILRAY1 ( ). Nous serons heureux de vous aider.

2 Envoyez ce formulaire à : Informations du professionnel de la santé À remplir par le professionnel de la santé qui procure le document médical s il/elle accepte de recevoir la marihuana séchée pour le compte du patient. Nom / Titre du professionnel de la santé Titre postale Où vous désirez que le produit soit livré, si différent de l adresse professionnelle ou du lieu de consultation indiqué dans le dossier médical. Même que l adresse professionnelle fournie dans le dossier médical Même que l adresse de consultation fournie dans le dossier médical Autre, veuillez la fournir ci-dessous : Ville Province Code postal Nom du professionnel de la santé consent à recevoir de la marihuana séchée pour le compte de du professionnel de la santé Notice pour le professionnel de la santé Retrait de consentement du professionnel de la santé : Si le professionnel de la santé décide de révoquer son consentement à recevoir la marihuana séchée pour le patient, le professionnel doit en faire part au patient ainsi qu au producteur via une notice écrite.

3 Enoyez ce formulaire à : Informations du soignant Les soignants doivent remplir cette section. Nom du soignant Date de naissance Sexe Année Masculin Mois Féminin Jour Informations de contact Téléphone Courriel (Requis pour les achats en ligne avec ) Nom de la personne ou soignant responsable suis responsable de de la personne ou soignant responsable du patient

4 Envoyez ce formulaire à : Informations des services sociaux À remplir si le patient n a pas d adresse permanente et reçoit des services sociaux d un abri, refuge ou institution similaire situé au Canada. Établissement des services sociaux Nom du superviseur Nom de l établissement des services sociaux Type of Social Services Establishment physique Ville Province Code postal Téléphone / Télécopieur Téléphone Télécopieur(s il y a lieu) Courriel S il y a lieu postale Même que l adresse physique Où vous recevez votre courrier, si différent de votre adresse de domicile Ville Province Code postal certifie que Nom du superviseur Nom de l établissement des services sociaux procure nourriture, logement ou s autres services sociaux à du superviseur

5 Anciens Combattants Canada Nous avons juste besoin d un peu plus d informations pour présenter correctement votre demande d autorisation. Envoyez ce formulaire à : Pour les anciens combattants : Voudriez-vous que demande de votre part l autorisation de l ACC pour rembourser votre cannabis médical? Oui Non Est-ce que vous vous êtes inscrit avec un autre producteur autorisé? Oui Non Condition / Affection ACC exige que explique la condition pour laquelle vous demandez cette couverture. Numéro de client d ACC Merci de fournir votre numéro de client d ACC si vous le savez. Je choisis pour demander l approbation d Anciens Combattants Canada (ACC) pour le remboursement, et les autoriser à envoyer à ACC une copie complète de la demande et à facturer l ACC directement le coût du cannabis médical du patient. IMPORTANT : ne peut pas garantir l approbation de l ACC. Une fois autorisée votre demande de et jusqu à ce que l ACC aura autorisé votre compte, vous pourrez faire des achats avec votre propre carte de crédit. Lorsque votre compte sera approuvé, l ACC payera le coût de votre cannabis médical. Les produits qui ne sont pas du cannabis médical ne sont pas éligibles pour les remboursements de l ACC et vous devrez payer pour ces articles. du patient