Indications et Techniques d Épuration

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1 Indications et Techniques d Épuration Julien Bohé Réanimation CH Lyon-Sud Pierre Bénite Julien.bohe@chu-lyon.fr

2 Aucun conflit d intérêt

3 IRA Pas d IRA Patients (n) DMS (j) 12,4 6,7 EER (%) 14,9 1,9 Mortalité hospitalière(%) 4,6 Diagnostic principal Diagnostic secondaire 15,2 32,6 Xue. J Am Soc Nephrol. 2006

4 Un peu d histoire Graham T 1854 Principe de la diffusion Abell JJ 1914 Première dialyse chez l animal Kolff WJ 1944 Première hémodialyse efficace chez l Homme Kramer P 1977 Première hémofiltration continue

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7 Plan I. Quand débuter l EER? II. Quelle technique utiliser? III. Quelle dose d épuration?

8 I. Quand débuter l EER?

9 Objectifs du traitement par EER dans l IRA Suppléer la fonction rénale déficiente. Eliminer les déchets, maintenir l homéostasie hydroélectrolytique et acido-basique Faciliter l administration de certains traitements (nutrition) Protéger la fonction rénale résiduelle de nouvelles agressions Hâter la récupération de la fonction rénale (?) Mehta, Kidney Int, 2005

10 Le problème n est pas celui de l insuffisance rénale chronique terminale Au cours de l IRC : Pas de risque de décès immédiat. Possibilité d attendre plusieurs jours ou semaines Changement de vie pour le patient (plusieurs séances d EER par semaine, pas d arrêt possible hormis la greffe) L EER ne constitue pas un traitement à risque Au cours de l IRA : Risque de décès rapide (hyperkalièmie, OAP) Régression spontanée souvent possible, aggravation possible par la technique d EER Contexte de défaillance multiviscérale Risques liés à la technique (hémodynamique, abord vasculaire, anticoagulation)

11 Les indications «classiques» d initier une EER OAP avec anurie Hyperkaliémie (> 6,5 mmol/l) avec anurie Hyperazotémie (urée > 40 mmol/l) Acidose métabolique (ph < 7,10) Surcharge hydrosodée Dysnatrémie (Na > 160 ou < 115 mmol/l) Hyperthermie Surdosage ou intoxication médicamenteuse Est-ce qu il y a un intérêt à débuter précocement?

12 Filtration glomérulaire (ml/min) Créatinine plasmatique (µmol/l) jours

13 Étude multicentrique (4 centres) 620 patients en IRA (stade 3 de KDIGO) randomisés EER continue débutée immédiatement EER initiée uniquement en cas d OAP, hyperkaliémie, urée > 40 mm, ou oliogurie > 72 h Survie à J 60 Gaudry S. New Engl J Med 2016

14 Gaudry S. New Engl J Med 2016

15 Etude IDEAL ICU «Initiation of Dialysis Early vs Late in ICU» PHRC Dijon Objectif : évaluer chez les patients en phase précoce de choc septique (NAD débutée depuis moins de 48 h) si une EER mise en route dans les 12 h qui suivent le diagnostic d IRA au stade F de RIFLE par rapport à une mise en route différée de 48 h réduit la mortalité à j 90. PHRC Dijon. Quenot JP

16 Quand arrêter l EER?

17 ?

18 Lorsque le patient reprend une diurèse efficace

19 II. Quelle technique utiliser?

20 Blood Dialysate Blood Blood Gradient of concentration Hydrostatic pressure Ultrafiltrate Convection Diffusion Adsorption CVVH CVVHD HDI CVVH CVVHD

21 Clairance (ml/min) Convection Cytokine ,000 Da MW

22 Durée de l EER DIFFUSION CONVECTION Continu - CVVHD CVVHDF CVVH HVHF 12 h / j - SLED 4-6 h / j - HDI quotidienne 4-6 h / 2-3 j - HDI Dose

23 Intermittente ou continue Hémodialyse intermittente Diffusion Clairance élevée des petites molécules EER continue Convection et/ou diffusion lente Clairance réduite des petites et moyennes molécules Durée du traitement Courte Longue Gène la mobilisation du patient Stabilité hémodynamique Peut être plus difficile Oui Contrôle de la surcharge Plus compliqué aisé Nutrition Plus compliquée aisée Charge de travail faible Plus importante Coût Relativement faible Plus important

24 Villa G. Crit Care 2016

25 Étude multicentrique (21 centres) 360 patients randomisés CVVHDF Maintenir [Urée] < 30 mmol/l IHD Urea reduction ratio > 65% ] = Survie au cours de l étude dans le groupe IHD Vinsonneau C, Lancet, 2006

26 2008 Objectif : comparer les deux techniques (HDI et EER continue) chez des patients en IRA 15 études (1550 patients)

27 In hospital mortality ICU mortality

28 We suggest that continuous renal replacement therapies and intermittent hemodialysis are equivalent in patients with severe sepsis and acute renal failure because they achieve similar short-term survival rates (Grade 2B). We suggest the use of continuous therapies to facilitate management of fluid balance in hemodynamically unstable septic patients (Grade 2D).

29 III. Quelle dose d épuration?

30 Kt/V Kt/V urée K = clairance urée = [urée] Effluent X Q Effluent / [urée] Sang t = durée du traitement V = volume de distribution de l urée (0,6 X masse corporelle) Validé en hémodialyse chronique Minimum 1,2, trois fois par semaine Problèmes au cours de l IRA Situation instable (catabolisme protéique, hémorragie digestive, fonction rénale résiduelle) V difficile à estimer (surcharge hydrosodée, remplissage)

31 Dose (Kt/V) en EER continue La perméabilité et la diffusibilité de la membrane sont totales pour l urée [urée] Effluent / [urée] Sang = 1 K = [urée] Effluent X Q Effluent / [urée] Sang K = Q Effluent Q Effluent = Q ultrafiltration + Q dialysat ATTENTION : en prédilution [urée] UF < [urée] Sang En EER continue, la dose est quantifiée par le débit effluant (débit d UF + débit de dialysat) et la durée effective du traitement

32 Étude monocentrique 425 patients de réanimation (post-chirurgie) en IRA traités par HVVC (post-dilution) Randomisation. Trois débits d UF : 20 ml/kg/h 35 ml/kg/h 45 ml/kg/h Survie 14 j après arrêt de l HVVC Médianes de survie : 20 ml/kg/h 19 j 35 ml/kg/h 33 j 45 ml/kg/h > 46 j NS P=0,0007 P=0,0013 Pas de différence entre 35 et 45 ml/kg/h Taux de survie cumulée Durée de survie (j) 45 ml/kg/h 35 ml/kg/h 20 ml/kg/h Seuil minimum d UF : 35 ml/kg/h Ronco C. Lancet 2000

33 Présence d un sepsis chez 13% des patients Survie 15 j après arrêt du traitement UF Pas de sepsis Sepsis (%) (%) p 20 ml/kg/h 55/126 (44%) 5/20 (25%) 0,90 35 ml/kg/h 76/122 (62) 3/17 (18%) 0, ml/kg/h 74/125 (59%) 7/15 (47%) 0,256 Les patients avec un sepsis pourraient tirer profit d une dose d UF plus élevée Ronco C. Lancet 2000

34 Clairance (ml/min) Convection Cytokine ,000 Da MW

35 Multicentrique randomisée (18 réas) 137 patients en choc septique compliqué d une IRA Traités pendant 96 h par : CVVH 35 ml/kg/h (SVHF) CVVH 70 ml/kg/h (HVHF) Mortalité à J 28 Joannes-Boyau O, Intensive Care Med 2013

36 Étude multicentrique (27 centres) Deux stratégies de prise en charge randomisées EER intense : HDI 6 / semaine ou CVVHDF (35 ml/kg/h) EER moins intense : HDI 3 / semaine ou CVVHDF (20 ml/kg/h) 1124 patients The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, New Engl J Med, 2008

37 Dose délivrée / Dose prescrite Étude de pratique européenne The DOse REsponse Multicentre International Collaborative Initiative (DO-RE-MI) 431 patients Durée TTT effective / Durée totale = 72 à 92% Causes : Instabilité hémodynamique Problème de l abord vasculaire (recirculation, thrombose) Coagulation du circuit Diminution des performances de la membrane Monty G, Contrib Nephrol 2007

38 Conclusion Hémodialyse intermittente et épuration extrarénale continue ont chacune des avantages et des inconvénients qui ne permettent pas de choisir de façon univoque entre les deux techniques. On utilise la technique que l on maitrise le mieux. Diffusion ou Convection. Pas de supériorité d un principe d échange sur l autre. La dose d épuration est certainement à adapter en fonction du patient. L ultrafiltration à haut débit n est pas recommandée. Le rein est trop complexe pour espérer un jour le substituer entièrement par une machine. Toujours prévenir l insuffisance rénale aigüe.