Epuration extra-rénale Technique continue ou intermittente: que choisir? Alexandre Lautrette Réanimation médicale, CHU de Clermont-Ferrand

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1 Epuration extra-rénale Technique continue ou intermittente: que choisir? Alexandre Lautrette Réanimation médicale, CHU de Clermont-Ferrand

2 Epidémiologie de l IRA en ICU Etude prospective: 16 mois (sept 00-déc01); 54 ICU (23 pays) 1738 IRA / patients (6%) IRA = <200ml/12h ou urée >30mmol/L Mortalité ICU: 52% Mortalité hospitalière: 60% EER chronique: 13,8% Uchino, JAMA, 05

3 Epidémiologie de l IRA en ICU Uchino, JAMA, 05

4 Epidémiologie de l IRA en ICU Uchino, JAMA, 05

5 Principes de l EER en ICU Hémodialyse = mouvements diffusifs (solutés) par gradient de concentration Sang 30 mmol 20 mmol Urée 15 mmol 5 mmol 5 mmol 0 mmol Dialysat

6 Principes de l EER en ICU Hémodialyse = mouvements diffusifs (solutés) par gradient de concentration Sang 130mmol 140mmol Na 135mmol 145mmol 140mmol 150mmol Dialysat

7 Principes de l EER en ICU Hémofiltration = mouvements convectifs (solutés+solvant) par gradient de pression Sang Urée 30mmol 30mmol Ultrafiltrat Pression élevée 30mmol 30mmol Pression basse 20mmol 30mmol 30mmol Soluté de substitution

8 Principes de l EER en ICU Hémofiltration en post-dilution Sang Soluté de substitution Ultrafiltrat

9 Principes de l EER en ICU Hémofiltration en pré-dilution Sang Soluté de substitution Ultrafiltrat

10 Principes de l EER en ICU Hémodiafiltration Sang Soluté de substitution Soluté de substitution Ultrafiltrat Dialysat

11 1 Principes de l EER en ICU ions urée créat Vit B12 β2microglobuline Albumine 0.8 Coefficient de tamisage Poids moléculaire (kda) petites moyennes grosses molécules Coefficient de tamisage = [ ] UF / [ ] PLASMA Clairance instantanée = Coefficient de tamisage x Q UF Diffusion petites, moyennes molécules Convection petites, moyennes et grosses molécules

12 Principes de l EER en ICU Clairance instantanée de l urée Hémodialyse: ml/min (= Q sg ) Hémofiltration: ml/kg/h (= Q UF, patient 70kg, 35ml/kg/h: 40ml/min) Hémofiltration à haut volume: 100ml/kg/h (= Q UF : 115ml/min) 5h d HDI = 30h d HF = 10h d HFHV

13 Objectifs de l EER en ICU Suppléer le rein: homéostasie Immunomodulation: - ionique - acido-basique - surcharge hydro-sodée - toxique (déchets azotés) Éliminer les médiateurs inflammatoires

14 Objectifs de l EER en ICU Eliminer les médiateurs inflammatoires Mb 1 Mb 2 Kellum, CCM, 98 HF: de cytokines par immunoadsorption ou par épuration de moyennes molécules Mb 1 Mb 2 Ce phénomène est transitoire et n a pas montré de bénéfice sur la morbi-mortalité devriese, JASN, 99

15 Objectifs de l EER en ICU Eliminer les médiateurs inflammatoires = NON gr contrôle: 12 patients septiques (4 décès) gr CVVH (2l/h): 4 décès/12 patients IL-6 IL-8 IL-10 TNF-alpha Cole, CCM, 02

16 Objectifs de l EER en ICU Suppléer le rein Définition de la défaillance rénale Quand épurer? Quelle technique? Quelle dose?

17 Définition de la défaillance rénale: critères de RIFLE Filtration Glomérulaire Rénale Débit urinaire Risk > Créat b x 1,5 > 25% FGR b < 0,5ml/kg/h sur 6h Injury > Créat b x 2 > 50% FGR b < 0,5ml/kg/h sur 12h Failure > Créat b x 3 > 75% FGR b > 350µmol/L avec > 44µmol/L < 0,3ml/kg/h sur 24h Anurie sur 12h Loss End-stage kidney disease EER pendant > 4 semaines EER pendant > 3 mois FGR se calcule par le MDRD simplifié: exp(5,228-(1,154x(ln(créat/88,4)))-(0,203x(ln(âge)))-(0,299x(sexe-1))+(0,192x(ethnie-1))) Si Créat b inconnue : créat b = créat pour un MDRD = 75ml/min Bellomo, CCM, 02

18 Objectifs de l EER en ICU Suppléer le rein Définition de la défaillance rénale Quand épurer? Quelle technique? Quelle dose?

19 Quand épurer? - indications en urgence: hyperkaliémie, OAP - indications : acidose, surcharge hydrosodée, hyperphosphorémie (P > 3mmol/L), hyperazotémie (urée > 30mmol/L)

20 Quand épurer? Auteurs références design N Urée (mmol/l) Teschan Ann Int Med, 60 Cohort historique Mortalité (%) vs vs 50 Parsons Lancet, 61 Cohort historique vs vs 88 Fischer Surg Gyn Ob, 66 Cohort historique vs vs 77 Kleinknecht Kidney Int, 72 Cohort historique vs vs 42 Conger J trauma, 75 Cas-témoin vs vs 80 Gillum Clin nephrol, 86 prospectif vs vs 47 Getting ICM, 99 Cohort historique vs vs 80 Bouman CCM, 02 (HF) randomisée vs vs 25 Liu CJASN, 06 Cohort historique vs 41 RR:1,85

21 Quand épurer? - Pas d étude permettant de répondre - Recommandations: si sepsis: à partir de Injury (Rifle) si pas de sepsis: à partir de Failure?

22 Objectifs de l EER en ICU Suppléer le rein Définition de la défaillance rénale Quand épurer? Quelle technique? Quelle dose?

23 Quelle dose? HDI Schiffl, NEJM, 02

24 Quelle dose? HDI Schiffl, NEJM, 02

25 Quelle dose? HDI UF: 1L/h UF: 0.4L/h HypoTA: 25% HypoTA: 5% HDI / j > HDI / 48h Schiffl, NEJM, 02

26 Quelle dose? HDI Chez les IRC: la dose de dialyse est KT/V > 1,2 ou TRU > 65%. Mais KT/V et TRU: indicateurs non validés en ICU Indicateur de la dose en ICU: dialysance ionique Na = différence de conductivité du dialysat entre l entrée et la sortie de la Mb Ridel, ICM, 06

27 Quelle dose? HDI Auteurs références design N Urée (mmol/l) Mortalité (%) Gillum Clin nephrol, 86 prospectif vs vs 47 Tapolyai Abstract, 94 Cohort historique viv (Kt/V: 1.09); 24 dc (0.89) Paganini Clin Nephrol, 96 Cohort historique 1038 gravité intermédiaire Kt/V > 1: 30% ; <1: 70% constante de Clea de la Mb temps Taux Réduction Urée = (1-(Cpost/Cpré)) x 100 Le + simple, effet rebond, dose à postériori K x t V Volume de distribution de l urée Dose = temps

28 Quelle dose? HDI - Recommandations: - HDI tous les jours en «période aigue» - la dose de dialyse pourrait être associée à la morbi-mortalité dose = temps de la séance HDI

29 Quelle dose? HF Post-dilution, nouvelle Mb/24h Ronco, lancet, 00

30 Quelle dose? HF Ronco, lancet, 00

31 Quelle dose? HF 45ml/kg/h 35ml/kg/h 20ml/kg/h Survie: UF 45 = 35 > 20ml/kg/h Ronco, lancet, 00

32 Quelle dose? HF Post-dilution, nouvelle Mb/24h EHV: early hight vol: 48ml/kg/h, < 12h après incl ELV: early low vol: 20ml/kg/h, <12h après incl LLV: late low vol: 19ml/kg/h, urée >40mmol/L Bouman, CCM, 02

33 Quelle dose? HF Bouman, CCM, 02

34 Quelle dose? HF Bouman, CCM, 02

35 Quelle dose? HF - Recommandations: HF en post-dilution UF > 35ml/kg/h HF en pré-dilution UF > 35ml/kg/h?? HDF:??? (> 35ml/kg/h)

36 Objectifs de l EER en ICU Suppléer le rein Définition de la défaillance rénale Quand épurer? Quelle technique? Quelle dose?

37 Quelle technique? HF ou HDI Le rationnel: HF > HDI Ronco, NDT, 98

38 Quelle technique? HF ou HDI Les études: HF > HDI? Méta-analyses sur 13 études Kellum, ICM, 02

39 Quelle technique? HF ou HDI Les études: HF > HDI?? Kellum, ICM, 02

40 Quelle technique? HF ou HDI Les études: HF > HDI??? Auteurs références design Mortalité HF % (n tot) Mortalité HDI % (n tot) John NDT, 01 essai prospectif 70 (20) 70 (10) Mehta Kidney int, 01 essai prospectif 59 (84) 41 (82) Guerin Augustine Uehlinger ICM, 02 AJKD, 04 NDT, 05 épidémio prospectif essai prospectif essai prospectif 79 (354) 67 (40) 47 (70) 59 (233) 70 (40) 51 (55) Conclusion: une grande étude prospective randomisée contrôlée est nécessaire

41 Quelle technique? HF ou HDI HDI vs HDF: 29ml/kg/h Vinsonneau, lancet, 06

42 Quelle technique? HF ou HDI HDI = HDF (=HF) Vinsonneau, lancet, 06

43 Quelle technique? HF ou HDI Vinsonneau, lancet, 06 survie HDI HDF 1999 HDI = HDF (=HF) HDI > HDF (=HF)??? effet apprentissage 2003 temps

44 Schortgen, AJRCCM, 00 Bonne HDI = tolérance hémodynamique

45 EER en ICU, c est aussi: - l abord vasculaire - l anticoagulation

46 Conclusion EER en ICU: Quelle technique choisir? Celle que je connais (HDI, HF, HDF,..) Si j en connais plusieurs? Celle que je considère la plus adaptée à mon patient

47 Les incontournables Acute renal failure in critically ill patients. Uchino S, JAMA, 2005; 294: Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure. Ronco C, Lancet, 2000; 355: Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure. Schiffl H, NEJM, 2002; 346: Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patient with multiple-organ dysfunction syndrome. Vinsonneau C, Lancet, 2006; 368: Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients. Schortgen F, AJRCCM, 2000; 162: Acute renal failure-definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the second international consensus conference of the acute dialysis quality initiative (ADQI) group Bellomo R, CCM 2002; 8: R204-12

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49 Principes de l EER en ICU HDI générateur Eau contrôlée bactério, osmosée concentré acide, tampon alcalin Réglages: Na, K, HCO 3, T Q SANG : 200ml/min Q DIALYSAT : ml/min HF moniteur Poche de soluté de substitution Soluté sans K Réglages: K, T Q SANG : 200ml/min Q UF : ml/kg/h HNF, HBPM, danaparoide, ProtC, ATIII, citrate, NaCl HNF, danaparoide, ProtC, ATIII, citrate 2-8h <72h intermittent, quasi continu continu, séquentiel

50 L avenir : hémofiltation à haut volume (HVHF)? Déf : UF >40ml/kg/h à 160ml/kg/h (100L/h) (Journois en 2004) moniteur + Mb adaptés abord veineux permettant Q SANG > 200 ml/min Auteurs références design UF - durée Mortalité HVHF / prédite (n tot) Oudemans ICM, 99 épidémio prospectif 69ml/kg/h - 3 j 40/67 (306) Joannes ASAIO, 04 essai prospectif 40-60ml/kg/h - 4j 46/70 (24)

51 L avenir : HVHF? Honoré, CCM, patients en choc septique réfractaire PAM <55 mmhg, IC < 2,5l, cathéco dose max, PAPO >16 SvO2 < 55%, ph < 7,15, lactates > 5, P/F < 100 HFHV (=35l en 4h) isovolémique suivi de > 4j de CVVH Répondeurs (n=11) H2: 50% IC, 25% SvO2 H4: ph > 7,30, 50% adré Observée: 18% Décès 2/11 Mortalité Prédite: 79% Observée: 55% Non Répondeurs (n=9) Observée: 100% Décès 9/9

52 Débit cardiaque EER en ICU L avenir : HVHF? MAP NAdr 11 patients en sepsis + MOF 8h CVVH (1l/h) / 8h HVHF (6l/h) Cross over 6 décès /11 Cole, ICM, 01

53 L avenir : HVHF? - Recommandations: Bénéfice de l HVHF à confirmer!!!! HVHF: filtration des mauvaises humeurs mais les bonnes (antibiotiques, vitamines, oligoélèments)???