Veuillez noter que : MOTIF Quel est le motif de votre consultation? IDENTITE Prénom. Nom. . Age. Sexe. Votre poids (kg) et votre taille (cm)

Transcription

1 Veuillez noter que : la fiabilité et la sincérité de vos réponses sont essentielles pour une bonne interprétation en aucun cas, ce questionnaire ne prétend se substituer à la consultation d un médecin généraliste ou spécialiste comme pour les autres professions de santé, le naturopathe est tenu au «secret professionnel», de sorte que les informations enregistrées par lui ne pourront être divulguées, y compris à la famille ou à des tiers. MOTIF Quel est le motif de votre consultation? IDENTITE Prénom Nom Age Sexe Votre poids (kg) et votre taille (cm) Votre groupe sanguin Couleur de vos yeux

2 SITUATION FAMILIALE ET PROFESSIONNELLE Situation familiale Avez des enfants? Si oui combien et quel est leur âge? Situation actuelle Profession Comment qualifieriez- vous l'ambiance à votre travail? Quelle est la durée (aller-retour) et le moyen de transport que vous utilisez pour votre rendre à votre travail? <1h >1h et <2h >2h voiture moto transports en commun vélo à pied Avez- vous des remarques supplémentaires à me communiquer sur vos conditions de travail SUIVI MEDICAL Etes- vous suivi par un médecin généraliste? Suivez- vous un traitement médical? Si oui le(s)quel(s)?

3 Avez vous subi une/des intervention(s) chirurgicale(s)? Si oui la(les)quelle(s)? Pour quelle cause? En quelle année? Avez vous subi des examens de santé il y a moins de 6 mois (bilan sanguin, mammographie, fibroscopie, radiographie, IRM,...)? Si oui le(s)quel(s) et pour quelle(s) raison(s)? Avez-vous été vacciné il y a moins de 2 ans? Si oui avec quel(s) vaccin(s)? Avez-vous eu des maladies infantiles? Si oui la(les) quelle(s)? Est-ce que vos parents/frère(s)/sœur(s) ont/avaient des problèmes de santé? Si oui lesquels? Avez-vous des allergies? Si oui le(s)quelle(s)?

4 Pratiquez-vous une activité sportive? Si oui laquelle, à quelle fréquence et depuis combien de temps? SYSTEME CUTANE Comment est votre peau? soyeuse/douce sèche/rugueuse Avez-vous de l'herpès, acné, psoriasis, eczéma,...? Si oui précisez à quel moment et la fréquence. Vos ongles sont-ils cassants? SYSTEME GENITO-URINAIRE Avez-vous des infections urinaires? Quel moyen de contraception utilisez-vous? Comment est votre cycle menstruel?

5 régulier irrégulier syndromes prémenstruel pré ménopause ménopause andropause Avez-vous fréquemment de mycoses vaginales? Comment est votre libido? SYSTEME CARDIO-VASCULAIRE Comment est votre tension artérielle? Avez-vous des problèmes de cholestérol? Etes-vous frileux (se)? Oui non Avez-vous des migraines? Si oui à quelle fréquence? SYSTEME ORL Fumez-vous? Avez-vous de problèmes ORL chroniques? Non oui rhino oui bronchite oui sinusite oui otite SYSTEME OSTEO-ARTICULAIRE Avez-vous de problèmes ostéo-articulaires? Non oui douleurs dans le dos oui douleurs aux articulations oui douleur aux muscles ostéoporose sans antécédents familiaux ostéoporose avec antécédents familiaux SYSTEME GLANDULAIRE Avez-vous du diabète? Avez-vous de problèmes de thyroïde?

6 SYSTEME NERVEUX Comment est votre sommeil? Difficulté à s'endormir suffisant insuffisant réveil nocturne insomniaque Combien d'heures en moyenne dormez-vous par nuit? Pour vous endormir, utilisez-vous? Somnifères tisane autre rien Avez-vous ou avez-vous eu des problèmes de dépression? Si oui pourquoi, de quelle durée et à quelle période de votre vie? SYSTEME DIGESTIF Quelle est votre état dentaire? amalgame(s) couronne(s) bridge dent(s)non soignée(s) dents saines Comment est votre mastication? Comment est votre digestion? Normale difficile lourdeur brûlure aigreur Vous sentez vous fatigué(e) après le repas? Comment est votre transit (allez-vous aux toilettes)? Comment sont vos selles?

7 HABITUDES ALIMENTAIRES Votre appétit est il cohérent avec votre activité? Avez-vous des fringales? non oui vers 11h oui vers 17h oui après le repas du soir Avez-vous des troubles alimentaires? Consommez-vous des produits biologiques? Quel (s) type (s) de sucres utilisez-vous régulièrement? miel sirop d'agave/érable sucre roux sucre blanc édulcorant naturel (type Stevia) autre édulcorant Quel type de pains, pâtes, riz et farines consommez-vous régulièrement? Raffinés semi-raffinés complets Quel (s) type (s) d huile consommez-vous régulièrement? Biologique première pression à froid olive colza tournesol noix mélange d'huiles Etes-vous plus attiré(e) par le...? Que consommez-vous régulièrement? Produits frais produits surgelés plats préparés industriels conserves Les produits laitiers que vous consommez en majorité, sont issus de lait de...? Prenez vous le matin un petit-déjeuner? Si oui de quoi se compose-t-il en général?

8 Que consommez-vous en général le midi? Sandwich fast-food/pizza salade composée soupe plat cuisiné maison plat cuisiné industriel rien Quelle (s) eau (x) buvez-vous régulièrement? Eau du robinet eau filtrées eau de source eau minérale eau gazeuse Combien d'eau buvez-vous en moyenne par jour? A quelle fréquence consommez-vous... Café Thé/infusion Jus de fruits/soda Vin Apéritif Lait/yaourt/fromage blanc/dessert lacté

9 Fromage Poisson Viande blanche (volaille, porc) Viande rouge Charcuterie Légumes frais et/ou surgelés Fruits frais Féculents (pain, riz, pâte, pomme de terre)

10 Pâtisseries/gâteaux/desserts hors fruits FIN D'ANAMNESE Souhaiteriez-vous me signaler autre chose? JOURNEE TYPE DE MENUS PRIS : PETIT DEJEUNER : COLLATION FIN DE MATINEE: DEJEUNER : COLLATION GOUTER: DINER :