Passage à l insuline chez le sujet âgé

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1 Passage à l insuline chez le sujet âgé DOCTEUR Magali ABRAM-WINER Nasrine RAMTOULA (IDE MC44)

2 20 rue Paul Ramadier 20 rue Paul Ramadier NANTES : : Mail : Site :

3 Madame Ber, 82 ans, vit avec son époux, autonome. ATCD : Pontage aorto-coronarien, artérite, HTA, Dyslipidémie, Diabète type 2 depuis 30 ans Rétinopathie panphotocoagulée, 2 e orteil droit amputé, se lève la nuit car urine beaucoup, IMC 26, PA 150/800, pouls imperceptibles HBA1c 9.9 % créatinine 15mg CL CKD 42 Traitement : Répaglinide 1mg 3/j Velmetia 1cp le soir A toujours refusé l insuline. Doit partir avec son époux en vacances au Crouesty en mai prochain en location. Quel est votre attitude thérapeutique?

4 Le passage à l insuline semble indiqué

5 LE RÔLE DU MEDECIN

6 Lever les freins (représentation insuline, matériel, fatigue, lever nocturne) Autonomie (bilan gériatrique, bilan cognitif ) Capacité Alimentation et hydratation ETP patient et/ou entourage (Auto surveillance glycémique, autoinjection) Appui à l aide d une IDE à domicile pour adaptation doses Vérifier si le FO récent, et fonction rénale Choix d une insuline à faible risque hypoglycémie (insuline basale analogue lent) Allègement par anticipation du traitement oral

7 Objectifs HBA1C < 8 % Objectifs glycémiques : 1-2g Protocole écrit pour l IDE Diminuer l insulino sécréteur

8 ORDONNANCE 1 Kit autosurveillance glycémique (1/4 ans et 1 autopiqueur par an) Bandelettes et lancettes adaptées (2/j minimum pas de restriction remboursement si insuline) 1 flacon ketodiastix 1 Kit glucagen Insuline basale: Analogue lent 0,2 à 0,3 u kg pour débuter le matin ou le soir à adapter sur la glycémie du réveil (inscrire les objectifs) Aiguilles de 4mm max 5mm

9 PROTOCOLE En date du 3/03/2017 Pour Mme BER: Objectifs glycémiques: 1-2 g au réveil Injection au même moment de la journée (matin ou soir) précédée d un contrôle capillaire matin et /ou soir Si la glycémie du réveil < 1g diminuer le jour même de 2u l insuline basale (si dose > 10) et de 1u ( si dose < 10) )Si la glycémie est >2g au réveil 3 jours de suite augmenter le 3eme jour de 2U l insuline basale (matin ou soir) Si la glycémie est <1g en journée ou avant diner vérifier la présence d un insulinosécréteur

10 Que faire en cas d échec de la basale?

11 - Glycémies > aux objectifs - HBA1C > 8 % - Profil typique: bon équilibre du réveil, montée glycémique le soir (goûter ++)

12 Analogues rapides? Schéma à 2 injections? Peser la balance bénéfice/risque (élargir les objectifs?) Analogues rapides en multi-injections: Préciser à l IDE d injecter si le repas est prêt ++ En «compensatoire»: prudence ++ sur l alimentation du soir et vérifier le résultat du réveil, si injection compensatoire risque majeur d hypo ++++ nocturne

13

14 Si objectif HBA1C atteint, absence de diurèse nocturne faut-il surveiller la glycémie du soir?

15 RÔLE DU PHARMACIEN

16 Vérifier les ADO associés et renouveler les précautions d emploi, éducation sur l hypoglycémie suivant autonomie et entourage Actualisation ordonnance Vérifier la possession d un lecteur et le changement des aiguilles

17 RÔLE DE L IDE

18 Vérifier l alimentation et l hydratation à domicile Vérifier le traitement oral en cours (connaitre les ADO insulino-sécréteurs (glimepiride, glibenclamide, glicazide, répaglinide) Tentative éducation à l autosurveillance glycémique et à l auto- injection du patient et/ou de l entourage Surveiller acétone si >2,5g au réveil Rechercher signes hypoglycémie (adrénergiques et neurologiques (agressivité, trouble mémoire, céphalées, chute ++) éducation à la gestion de l hypoglycémie Titration de l insuline selon protocole +++ Ne pas injecter analogue rapide en l absence de repas derrière

19 Diabète et sujet âgé Relation bidirectionnelle entre hypoglycémie et démence: les hypoglycémies doublent le risque de démence et les démences triplent le risque d hypoglycémie (yaffe et al JAMA inter Med 2013), Mécanismes multiples des troubles cognitifs et démences: Hyperglycémie et fluctuation glycémique, âge, génétique, HTA dyslipidémie, insulinorésistance, inflammation, Dysfonction cognitive chez le diabétique âgé, Buysschaert Medecine des maladies métaboliques 2015 ; Le déclin cognitif doit être rajouté à la liste des complications du diabète

20 Au final éviter 2 écueils

21 Ne pas traiter excessivement un patient dont le pronostic ne dépend plus de l évolution du diabète Insuffisamment traiter les malades quand l espérance de vie est encore importante pour éviter les complications

22 GERODIAB et HBA1C Courbe de survie: Éviter les valeurs extrêmes d HBA1C >8 et < 6 Objectifs chez le DT2 > 70 ans: 6-8 % Ajuster au terrain

23 «Il ne faut pas chercher à rajouter des années à sa vie mais plutôt essayer de rajouter de la vie à ses années»

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