Qui suis- je? Commotions cérébrales et refroidissement éolien en ski alpin. * MD du sport depuis 1998 * Expérience:

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1 Commotions cérébrales et refroidissement éolien en ski alpin. Pierre Frémont, MD, FCMF Dip Med Sport (ACMSE) Juin 2015 Qui suis- je? * MD du sport depuis 1998 * Expérience: * R et O football * Hockey LHJMQ, LIH, LAH * Jeux majeurs: Pan Am 1999, JO 2004 * MD avec Ski Alpin Canada depuis 2008 * Étude de la gestion des CC au football secondaire * Président de l ACMSE * Groupe de travail du MELS sur les CC * Collaboration Canadienne sur les CC 1

2 Merci de ne pas attendre une catastrophe pour agir! Qu est- ce que la CCC? 2

3 2 recommandations conjointes par 12 organisations: BJSM 2015; 49: (epub July 12, 2014) Contexte * Les consensus internationaux de 2008 et 2012 sur les CC ont répété que «tous les athlètes, peu importe le niveau de participation, devraient être traités et retournés au jeu sur la base des mêmes principes de soin». * Aux plus hauts niveaux, comme le sport élite et professionnel, l accès direct et au moment opportun à des ressource expertes de soins de santé peu généralement être mise en place. * Cependant, atteindre cet objectif «peu importe le niveau de participation» reste un défi 3

4 Recommandation #1 «Les organisations responsables d évènements sportifs comportant un risque de CC devraient être tenues d élaborer ou d adapter et de mettre en œuvre un protocole de prise en charge des CC adapté à leur contexte particulier et aux ressources disponibles. Recommandation # 2 «Dans les situations où il n existe pas de ressources médicales qualifiées suffisantes et disponibles en temps opportun, on devrait avoir recours à des approches multidisciplinaires ayant comme objectif d améliorer la gestion des CC tout en facilitant l accès aux ressources médicales dans les cas les plus pertinents» 4

5 Les objectifs qui doivent être visés par un protocole de gestion des CC * Minimiser l incidence des CC. * Optimiser l identification précoce des possibles CC * Établir une prise en charge optimale des CC. * Établir un accès optimal à l expertise et aux outils Prévenir Détecter Gérer * Établir un processus périodique de révision * Établir une stratégie de communication Réviser le protocole Diffuser le protocole Accéder au soins Source: Brit J Sport Med 2015; 49: Comment gérer les commotions cérébrales en ski alpin? 10 5

6 Quelle est votre contexte? Pendant cette présentation, pensez à des solutions adaptées à vos ressources et votre contexte spécifique Commotion cérébrale * Une blessure qui affecte le fonctionnement du cerveau. * Elle est induite par la transmission directe ou indirecte d une force traumatique à la tête se soldant par certaines caractéristiques communes dont : * L apparition rapide et la résolution spontanée de perturbations des fonctions neurologiques, * Des manifestations cliniques de sévérité variable pouvant ou non inclure une perte de conscience. 12 6

7 Principales manifestations des commotions cérébrales Mal de tête ou «pression dans la tête» Étourdissement (problème d équilibre) Problème de concentration Confusion / désorientation Intolérance au bruit / à la lumière Nausées Problème de mémoire Perte de conscience 13 Les différents syndromes cliniques liés aux CC La CC d évolution favorable: 7-10 jours dans 80-90% des cas La CC d évolution lente: Peu / pas d amélioration après 7-10 jours Le syndrome post- CC (SPC): Sx persistent après plusieurs semaines souvent compliqué de Sx anxio- dépressifs L ECT??? Tableau neuro- dégénératif plusieurs années après une exposition répétée à des TCC 7

8 PREVENIR LES CC Détecter Prévenir Gérer Réviser le protocole Accéder au soins Diffuser le protocole Quelques mots sur la prévention * Normes de sécurité spécifiques au ski alpin en compétition et à l entrainement * Qualité et état de l équipement utilisé pour les tracés d entrainement et de course * Qualité et état de l équipement des athlètes * Circulation sécuritaire à proximité et dans les tracés * Présence d obstacles à proximité des zones d entrainement avant et pendant les activités 16 8

9 La détection précoce est un puissant moyen de prévention! * Compléter sa journée d entrainement alors que des symptômes de CC sont présents est très risqué! * Les forces transmises au cerveau par la simple pratique du ski ou un nouveau traumatisme se solderont par un épisode beaucoup plus complexe de commotion cérébrale. 17 DÉTECTER LES CC Détecter Prévenir Gérer Réviser le protocole Accéder au soins Diffuser le protocole 9

10 Tous les acteurs potentiels doivent savoir reconnaître une possible CC!!! * Suite à la transmission directe ou indirecte d une force traumatique à la tête: * Apparition rapide et la résolution spontanée de perturbations des fonctions neurologiques, * Des manifestations cliniques de sévérité variable pouvant ou non inclure une perte de conscience * Les principales manifestations à rechercher sont 19 Adapté de Zurich 2013 Ils doivent en connaître le manifestations les plus fréquentes : Mal de tête ou «pression dans la tête» Étourdissement (problème d équilibre) Problème de concentration Confusion / désorientation Intolérance au bruit / à la lumière Nausées Problème de mémoire Perte de conscience Adapté de Castile et al. BJSM 2012; 46:

11 Tous les acteurs potentiels doivent connaître la conduite initiale! En présence de manifestation d une possible CC suite à une collision, une chute ou un contact il faut: * Présumer de la présence d une CC, * Retirer la personne de toute activité à risque, * Maintenir la personne en dehors de l activité à risque (aucun retour le jour même) * Surveiller l apparition de manifestations sévères ou progressives. Messages clés!!! When in doubt sit them out!!! 11

12 Qui doit aller à l urgence? Source: SCAT3 Glasgow 15: Ouverture spontanée des yeux avec réponse verbale et motrice normale Variantes de la présentation initiale * L identification d un traumatisme précis ou évident n est pas toujours possible donc pas nécessaire * Les symptômes peuvent apparaître tardivement ou progressivement * Il faut donc rester à l affut et impliquer tous les acteurs possibles. * Une bonne communication aidera à ne pas manquer l apparition ou l évolution des manifestations d une CC. 12

13 GÉRER LES CC Détecter Prévenir Gérer Réviser le protocole Accéder au soins Diffuser le protocole L évolution naturelle de la CC La CC d évolution favorable: 7-10 jours dans 80-90% des cas La CC d évolution lente: Peu / pas d amélioration après 7-10 jours Le syndrome post- CC (SPC): Sx persistent après plusieurs semaines souvent compliqué de Sx anxio- dépressifs L ECT??? Tableau neuro- dégénératif plusieurs années après une exposition répétée à des TCC 13

14 Évolution naturelle et gestion des CC * Il est parfaitement acceptable et recommandé par les consensus d experts de consulter dans tous les cas de CC. * Ce ci dit, la CC présumée est une condition d évolution généralement favorable. * L observation des symptômes dans un environnement sans risque de nouveau traumatisme ne représente pas de risque additionnel. * Si les symptômes évoluent favorablement, un protocole de structuré de retour aux activités sera plus efficace qu un avis médical mal informé. 27 Les CC d évolution plus lente * Une évaluation médicale* devrait être obtenue: * S il y a récidive ou persistance de symptômes > 1 semaine, * S il y a ATCD de CC ou de problème d apprentissage (ex: TDAH) * Une fois un diagnostic médical* de CC effectué, une autorisation médicale devrait être obtenue avant le retour au ski sans restriction (voir ci après). * La notion de «Diagnostic médical» peut aussi être gérée par un thérapeute dans la cadre d un protocole médicalement supervisé 14

15 Protocole de retour à l apprentissage (activités cognitives) et aux activités physiques suite à une commotion cérébrale (CC) en ski alpin: Phase 1: Repos jusqu à l absence de symptômes et retour à l appren;ssage: Repos physique et mental tant qu'il y a des symptômes présumés de CC (Zurich #1) Observa@on avec périodes d ac@vité cogni@ve et physique très légère et fragmentée (15 à 30 minutes) 1/2 journée de retour à l'appren@ssage sans reprise de symptôme 1ère journée en@ère de retour à l'appren@ssage sans reprise de symptôme Phase 2: Retour graduel aux ac;vités physiques : Première journée d ac@vité aérobie d intensité légère Seconde journée d ac@vité aérobie d intensité légère Première journée d ac@vité aérobie d intensité modérée Seconde journée d ac@vité aérobie d intensité modérée (Zurich #2) (Zurich #3) Exercices techniques plus intenses (incluant ski libre pistes intermédiaires) (Zurich #4) Entrainement sans restric@on (Zurich #5) Retour à la compé@@on (Zurich #6) Notes explicatives: * Une case du tableau = une journée au minimum. * Les cases ORANGE marquées d une flèche noire pointillée ( < > ) sont de durée variable tant qu il y a persistance ou récurrence de symptômes. * Si récidive de symptôme, revenir à l étape précédente le lendemain. * Si diagnostic médical ou symptômes plus de 7 jours, une autorisation médicale de retour au jeu devrait être obtenue avant le retour à l entrainement sans restriction (FLÈCHE VERTE; ). 15

16 Communication en cas de CC * Suite à une CC présumée, l entraineur doit s assurer d en aviser directement et personnellement un parent responsable de l athlète: * lui remettre les instructions pertinentes incluant une copie du protocole de retour aux activités; * vérifier la compréhension des étapes du protocole jusqu au retour au ski. * Le document remis à SKIBEC comporte un exemple de lettre qui peut être adapté librement. 31 Exemple d outil de communication 32 16

17 Suggestion: Documentez les conditions de base pour le retour à l entrainement Quand et comment accéder aux soins Détecter Prévenir Gérer Réviser le protocole Accéder au soins Diffuser le protocole 17

18 A propos de l expertise médicale Stoller et al. (2014) Can. Fam. Physician 60: % des MF, 52% des MU, et 27% des PED rapportent n avoir aucune connaissance de consensus concernant les CC L expertise relative aux CC est encore grandement dépendante du DPC et de l expérience des cliniciens. Vous avez une ressource professionnelle qualifiée et un examen pré- participation? Le SCAT 3 devrait être une composante de l évaluation pré- participation. Un outil informatisé est une autre option acceptable. SCAT: Sideline Concussion Assessment Tool 18

19 Le «SCAT» de poche: un outil de détection pour tous. Un rappel utile pour tous. Les personnes responsable de la sécurité devrait avoir l autorité d appliquer les principes résumés sur ce document. Autre option: le nouveau guide de l INESSS

20 La CC qui évolue lentement: c est le temps d accéder à l expertise! La CC d évolution favorable: 7-10 jours dans 80-90% des cas La CC d évolution lente: Peu / pas d amélioration après 7-10 jours Le syndrome post- CC (SPC): Sx persistent après plusieurs semaines souvent compliqué de Sx anxio- dépressifs L ECT??? Tableau neuro- dégénératif plusieurs années après une exposition répétée à des TCC Planifiez l accès aux experts à même votre protocole. * Quelles sont les modalités pour accéder aux ressources publiques en traumatologie? * Y a- t- il un médecin du sport ayant une expertise et une bonne expérience en CC? * Si oui, quelles sont les modalités pour le rencontrer? * Existe- t- il un milieu multidisciplinaire (MD, physiothérapeute, neuropsychologue, etc.) spécialisé dans la gestion des CC? 40 20

21 L importance de rechercher les conditions associées au niveau cervical et vestibulaire. Résultats +/- 2 mois de symptômes en moyenne au début 11/15 73% 1/14 7% BJSM 2014; 48 (17):

22 Diffusion du protocole Détecter Prévenir Gérer Réviser le protocole Accéder au soins Diffuser le protocole Comment allez- vous diffuser votre protocole? * Quelles sont vos occasions pour préparer chaque personne concernée (athlètes, parents, entraineurs, membres de l organisation, etc.) à bien jouer son rôle? * Quels outils allez- vous diffuser pour contribuer au succès de votre protocole? * Inscrivez la réponse à ces questions comme étape essentielle de votre protocole sur une base annuelle! 22

23 Révision du protocole Détecter Prévenir Gérer Réviser le protocole Accéder au soins Diffuser le protocole Ne pensez pas que tout sera parfait du premier coup! * Révisez votre protocole en lien avec: * L évolution rapide des connaissances et des recommandations. * L expérience acquise lors de l utilisation du protocole

24 Un processus périodique de révision doit être prévu à même le protocole! * En lien avec: * L évolution rapide des connaissances et des recommandations. * L expérience acquise lors de l utilisation du protocole. 1 Conclusions * Un grand potentiel pour optimiser la gestion des CC sur la simple base d une ÉDUCATION auprès de toutes les ressources en place: * Organisations / Entraineurs * Parents * Athlètes * Thérapeutes * Documentez le retour à l apprentissage! * Aux niveaux ayant les ressources nécessaires, il est souhaitable d intégrer l examen pré- participation et des outils spécifiques aux CC comme le SCAT. 24

25 Questions??? 49 Comment composer avec le facteur de refroidissement éolien en ski alpin? 50 25

26 Le facteur de refroidissement éolien * C est l effet combiné de la température ambiante et du déplacement de l air sur le refroidissement de la peau. * En ski alpin, il faut tenir compte de: * La température * La vitesse du vent * La vitesse du skieur Le refroidissement éolien En absence de vent, la chaleur interne réchauffe une couche d air près du corps Source: 26

27 Le refroidissement éolien En présence de vent ou lorsque le déplacement du corps produit un déplacement d air, cette couche d air est balayée Photo: P. Frémont Vonn St-Moritz, 2012 Source: Facteur de refroidissement et temps jusqu à engelure * Jusqu à - 27 C * - 28 C à - 39 C * - 40 C à 47 C * - 48 C à - 54 C * - 55 C et moins * Faible * Modéré: minutes * Élevé: 5-10 minutes * Très élevé: 2-5 minutes * Extrême: Moins de 2 minutes 54 27

28 Tableau du refroidissement éolien Supposons une journée d entrainement à -25 C avec un vent de 25 km/h et des descentes à 50 km/h face au vent. Facteur de refroidissement et temps jusqu à engelure * Jusqu à - 27 C * - 28 C à - 39 C * - 40 C à 47 C * - 48 C à - 54 C * - 55 C et moins * Faible * Modéré: minutes * Élevé: 5-10 minutes * Très élevé: 2-5 minutes * Extrême: Moins de 2 minutes 56 28

29 Risque élevé : La peau exposée peut geler en 5 à 10 minutes Autres considérations * La peau est- elle bien réchauffée au début d une nouvelle descente? * Le temps de remontée est l occasion de rétablir une température normale en protégeant la peau. * Est- ce que le potentiel de réchauffement de la peau par la chaleur radiante est encore bien présent? * Le corps en hypothermie va prioriser le maintien de la température centrale au détriment de la peau

30 En d autres mots * Lors d une descente contre le vent un matin où il fait - 25 C avec un vent à 25 km/h * La peau sera refroidie vers une température de - 25 C comme s il faisait - 45 C * Et des engelures pourront survenir en moins de 5 minutes: * Sur un visage déjà refroidi par une remontée à - 25 C. * Chez un jeune qui a froid. Comment prévenir les engelures lors des journées d entrainement par grand froid? * Évaluer et communiquer le facteur de refroidissement! * Se méfier de la combinaison vent + déplacement. * Éviter l entrainement face au vent. * Privilégier les disciplines à basse vitesse. * Rester actif physiquement (produire de la chaleur). * Éviter d exposer la peau. * Garder son habit de ski (pas de skin). * Périodes répétées à l intérieur. * Entraineurs: soyez vigilants et compréhensifs! 30

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