Qu arrive-t-il quand nos récepteurs sensoriels dysfonctionnent?

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Rose Rochefort
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2 Introduction

3 Qu arrive-t-il quand nos récepteurs sensoriels dysfonctionnent? Paris-Rio 1er juin 2009 sonde Pitot

4 Le labyrinthe

5 En pratique un incident peut arriver à différents niveaux...

6 Bases physiopathologiques

7 En pratique un incident peut arriver à différents niveaux...

8 Maintien du tonus postural Le maintien de la posture (équilibre) est rendu possible par plusieurs systèmes: - vision - vestibule (oreille interne) - centres nerveux (encéphale et tronc cérébral) - organes proprioceptifs (système nerveux périphérique) Ces systèmes sont montés en parallèle: quand l un d entre eux dysfonctionne, les autres peuvent compenser.

9 Maintien du tonus postural vision Position du corps dans l espace vestibule centres nerveux Adaptation motrice nerfs périphériques

10 Atteinte vestibulaire unilatérale: déviation vision yeux fermés Position du corps dans l espace vestibule centres nerveux Adaptation motrice nerfs périphériques

11 Atteinte périphérique Capteurs extéroceptifs Capteurs proprioceptifs (fuseaux neuro-musculaires, organes tendineux de Golgi, récepteurs ostéo-articulaires) se voit dans les neuropathies périphériques (les plus fréquentes: n. diabétique, n. alcoolique) Signes clinique associés: troubles sensitifs en chaussettes, atteinte de la pallesthésie (diapason), abolition des ROTs

12 Atteinte vestibulaire unilatérale: déviation On observe une déviation en raison d une altération du tonus postural du côté atteint. Cette déviation est un mouvement lent qui peut être compensé. Cette compensation peut se voir cliniquement grâce à l examen de l oculomotricité: nystagmus.

13 Atteinte vestibulaire unilatérale: déviation On observe une déviation en raison d une altération du tonus postural du côté atteint. Déviation des index Déviation du corps lors de la station debout (Romberg) Déviation du corps lors de la marche (marche en étoile) ou du piétinement aveugle (Fukuda 福田 )

14 Atteinte vestibulaire PÉRIPHÉRIQUE Syndrome vestibulaire harmonieux = déviations du côté sain déviation des index du côté sain Romberg latéralisé du côté sain déviation du Fukuda du côté sain nystagmus horizontal/rotatoire: secousse lente du côté sain CENTRALE Syndrome vestibulaire dysharmonieux nystagmus pur: vertical, horizontal ou rotatoire Vertiges déclenchés par les mouvements de la tête (le malade se sent mieux quand il reste immobile) Valeur des signes cochléaires lorsqu ils sont unilatéraux Les signes neurovégétatifs doivent être présents dans les crises vestibulaires aiguës

15 Atteinte cérébelleuse Syndrome cérébelleux statique: ataxie - élargissement du polygone de sustentation - marche ébrieuse - danse des tendons Syndrome cérébelleux cinétique: - hypermétrie (doigt-nez, talon-genou) - dysarthrie (parole scandée) - hypotonie

16 HIT (head impulse-test): atteinte périphérique

17 HIT (head impulse-test): atteinte centrale

18 Vertiges périphériques: localiser le canal atteint

19 Interrogatoire: ça tourne ou ça tangue? Une étude (1972) a montré que lorsque les patients vertigineux sont amenés à qualifier leurs symptômes ( vertiges, instabilité, étourdissements, malaise, autre : - 50% d entre eux changent de terme lorsque qu un second médecin leur repose la même question 10 minutes après - 37% des patients présentant des troubles d origine cardio-vasculaire utilisent le terme vertige

20 Que recherchons-nous?

21 Les vraies urgences Urgence neurologique: - AVC vertébro-basilaire (athéromateux, cardio-embolique, ou secondaire à une dissection vertébrale) - tumeur ou malformation vasculaire de la fosse postérieure Urgences ORL: - traumatismes (fracture du rocher, fistule périlymphatique) - otite infectieuse ou cholestéatomateuse

22 Données chronologiques Syndrome vestibulaire aigu Syndrome vestibulaire chronique Syndrome vestibulaire épisodique Syndrome vestibulaire positionnel installation rapide (jour, semaine) installation progressive (semaines, mois) épisodes spontanément résolutifs (minutes, jours) épisodes très brefs déclenchés par les mêmes changements de position Névrite vestibulaire AVC vertébrobasilaire Iatrogénie Tumeur de la fosse postérieure Troubles psychiatriques Migraine vestibulaire AIT vertébrobasilaire VPPB Hypotension orthostatique

Un diagnostic étiologique clinique: est-ce

marche (OR 9,3 ; IC 95% 2,6-33,9) Anomalie à l

23 Un diagnostic étiologique clinique: est-ce possible? 2 éléments associés aux AVC de la fosse postérieure: Motif de recours Instabilité de la marche (OR 9,3 ; IC 95% 2,6-33,9) Anomalie à l examen neurologique - Romberg - Marche instable - Asymétrie faciale - Dysmétrie (OR 8,7; IC 95%, )

24 Un diagnostic étiologique clinique: est-ce possible? Causes périphériques - Vertiges Positionnels Paroxystiques Bénins (VPPB) - Névrite vestibulaire - Maladie de Ménière - Neurinome de l acoustique - Vertiges traumatiques - Destruction labyrinthique - Commotion labyrinthique - Fistule péri-lymphatique - Vertiges toxiques - Conflits vasculo-nerveux Causes centrales - Hypoglycémie - Hypotension orthostatique - Iatrogénie médicamenteuse - AVC de la fosse postérieure - Poussée de SEP - Migraine - Épilepsie temporale - Malformation d Arnold-Chiari - Maladies systémiques auto-immunes - Causes psychiatriques (élimination)

25 Indications de l imagerie en urgence Le scanner +/- injection recherche: - une cause traumatique: fracture du rocher, fistule périlymphatique, fracture cervicale avec dissection d une artère vertébrale - une cause infectieuse: fistule, abcès ou ostéite labyrinthique L IRM recherche: - un AVC cérébelleux ou du tronc cérébral - une malformation vasculaire de la fosse postérieure - une tumeur de la fosse postérieure - des signes d encéphalite

26 Conclusion: démarche diagnostique 1) Quelle est la chronologie des vertiges (mode d installation, durée, triggers)? 2) Existe-t-il une cause évidente? Hypoglycémie, anomalie ECG, hypotension orthostatique, iatrogénie 3) Existe-t-il des troubles de la marche? Un déficit neurologique focal (paires crâniennes +++) 4) Examen clinique fin: - éliminer une cause ORL: syndrome vestibulaire périphérique, signes cochléaires - recherche d un syndrome vestibulaire central, d un syndrome cérébelleux 4) Discuter l indication d une imagerie IRM >>> Scanner

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