Réflexion initiée par l Agence Régionale de Santé d Ile-de- France. Date de rédaction : #1: 18 mai 2014 / Modification du 27 décembre 2016

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1 Version du 7/02/2017 Proposition de charte de fonctionnement pour l ouverture d une Unité de Surveillance Continue Pédiatrique (USCP) au sein d un Service de Pédiatrie Générale (PG) d un Etablissement de Santé (ES) ne comprenant pas d Unité de Réanimation Pédiatrique (URP) Cadre : Type de document : Rédigé par : Réflexion initiée par l Agence Régionale de Santé d Ile-de- France Document de travail Pr Stéphane DAUGER, Réanimation Pédiatrique, Robert Debré, Paris Date de rédaction : #1: 18 mai 2014 / Modification du 27 décembre 2016 Relecture : #1: 19 mai 2014 Pr Philippe HUBERT Réanimation Pédiatrique, Necker Enfants malades, Paris Taille : 10 pages Plan : 1 Introduction, Page Principes généraux, Page Architecture et équipements, Page Personnel paramédical, Page Personnel médical, Page Protocoles de soins, Page Fonctionnement général et analyse de l activité, Page9 Références : [1] - Circulaire DHOS/O n o 2006/396 du 8 septembre 2006 relative à l application des décrets n os et du 24 janvier 2006 relatifs à la réanimation pédiatrique - NOR : SANH C [2] - Structures et organisation des Unités de Surveillances Continues (USC)» erentiels/referentiel-structure-rea.pdf Page 1 sur 10

2 1 - Introduction La très grande majorité des recommandations présentées ci-dessous sont issues : - de la circulaire fondatrice des USCP datant de 2006 (Circulaire DHOS/O n o 2006/396 du 8 septembre 2006 relative à l application des décrets n os et du 24 janvier 2006 relatifs à la réanimation pédiatrique NOR: SANH C - du Référentiel «Structures et organisation des USC adultes» publié en 2013 par la Fédération de Réanimation incluant de nombreuses sociétés savantes de Réanimation et Anesthésie dont le Groupe Francophone de Réanimation et Urgences Pédiatriques. Ce document est téléchargeable à l adresse suivante : Ces deux textes décrivent respectivement très précisément les recommandations concernant la construction et le fonctionnement d une USCP et d une USC adulte. Plusieurs de ces recommandations, présentées en italique dans le texte et référencées en gras, ont été sélectionnées pour leur intérêt, retranscrites telles quelles, puis discutées systématiquement pour être appliquées, parfois après adaptation, à la situation pédiatrique présente. 2 - Principes généraux Une unité de surveillance continue (USC) en pédiatrie a vocation à accueillir les nourrissons, enfants et adolescents (jusqu à 18 ans) qui nécessitent une surveillance rapprochée et/ou un monitorage continu en raison d une défaillance potentielle d un ou de plusieurs organes ne nécessitant pas la mise en oeuvre de méthodes de suppléance (art. R ) [1] Cette unité reçoit des enfants en provenance des urgences, de services de soins conventionnels, qu ils soient médicaux ou chirurgicaux, de salles de surveillance post interventionnelle, ou des services de réanimation pédiatrique, dès lors que le patient ne dépend plus d une technique de suppléance [1] Il s agit donc de regrouper, dans cette unité, avec la surveillance adéquate, les enfants qui sont susceptibles aujourd hui d être dispersés dans des services de soins conventionnels ne disposant pas de la permanence soignante souhaitable [1] Dans ce cas précis, la situation est donc celle d une USC Pédiatrique (USCP) située à distance d une Unité de Réanimation Pédiatrique (URP). Chaque USCP est affiliée à une URP dite «Référente». L objectif premier est d améliorer la prise en charge et la surveillance de patients habituellement recrutés par le service de Pédiatrie Générale (PG) et le Service d Accueil des Urgences (SAU) de l Etablissement de Santé (ES), en collaboration étroite avec l URP référente. Page 2 sur 10

3 L USC permet également, en sus des missions qui lui sont dévolues, la mise en condition des enfants en attendant leur transfert en URP [1] L USC n est pas un lieu de prise en charge de patients nécessitant simplement un nursing particulier ou une charge en soins importante. C est le critère de surveillance rapprochée qui doit primer pour l admission en USC [2] L objectif est de créer des liens privilégiés entre l USCP et l URP référente afin d atteindre au plus vite ces critères de fonctionnement et surtout développer le travail en réseau dans le but : - de proposer des protocoles thérapeutiques communs concernant les principales défaillances d organe rencontrées dans la PG et le SAU de l ES, - de maintenir par une formation médicale et paramédicale continue les connaissances théoriques et pratiques concernant le diagnostic et le traitement des principales défaillances d organe, au mieux rencontrées par les services durant les premières années suivant la mise en place de l USCP, - de favoriser les relations professionnelles entre les personnels médicaux et paramédicaux afin de faciliter les échanges lors des situations de transfert de patients et d échange de connaissances, - de réaliser un bilan annuel d activité fondé sur l amélioration des pratiques et de la qualité des soins totalement adapté aux besoins de l ES concerné. 3 Architecture et équipements L USC pédiatrique peut constituer un secteur individualisé d une unité de soins conventionnelle. Ces lits d USCP peuvent également être adossés à une unité de réanimation néonatale ; ils constituent dans ce cas un secteur individualisé [1] R6. L USC doit être en liaison architecturale étroite avec le SAU de l ES pour permettre l admission rapide des patients venant des urgences [2] L USCP devra être parfaitement bien identifiée au sein du service de PG ou du SAU afin que l ensemble des personnels médicaux et paramédicaux de l unité mais aussi ceux affectés à d autres services de l ES (anesthésie, néonatologie, réanimation adulte) ou de l extérieur (SAMU) puissent intervenir rapidement si nécessaire. R9. Au sein de l USC, doivent pouvoir être mises en œuvre en urgence les techniques de ventilation invasive transitoire, de ressuscitation de l arrêt cardio-circulatoire et de traitement des troubles métaboliques à risque vital immédiat [2] Un chariot d urgence dont le contenu sera vérifié périodiquement sera mis en place dans l USCP. Le contenu de ce chariot, s il n existe pas à l ouverture de l USCP, Page 3 sur 10

4 pourra être défini avec l équipe de l URP référente. Les personnels médicaux et paramédicaux seront formés régulièrement et donc aptes à pratiquer les soins urgents nécessaires au patient dans l attente du transfert en URP. Les numéros de téléphone des médecins de garde des différents services de l ES pouvant être amenés à aider à gérer une urgence vitale, des SAMU pédiatriques, de l URP référente et des autres URP d Ile-de-France seront affichés de manière visible dans l USCP. R10. Les techniques de suppléance viscérale aiguës utilisées en réanimation ne peuvent être mises en œuvre dans l USC en dehors de ces situations d urgence [2] Les équipes médicales et paramédicales doivent être en mesure de détecter l urgence vitale, de mettre en route les traitements d attente et de réévaluer le patient en attendant son transfert vers une URP. L USCP n est pas destinée à appliquer de façon prolongée une technique de suppléance. Le contact régulier avec le médecin pédiatre-réanimateur, au mieux de l URP référente, facilitera la prise en charge de ce patient dans l attente de son transfert. R62. La zone de soins doit comporter un PC de surveillance [2] R64. La visualisation de l ensemble des patients de l unité doit être possible depuis le PC et tous les patients doivent bénéficier d une surveillance visuelle directe depuis les espaces de surveillance de l unité [2] R66. Le PC doit être équipé d une centrale de surveillance permettant au minimum le report des signaux et des alarmes du monitorage cardiovasculaire et respiratoire [2] Afin de faciliter la surveillance qui associe obligatoirement une évaluation clinique régulière au monitorage non-invasif des principales constantes physiologiques, la géographie de l USCP doit être définie au mieux pour favoriser la centralisation des alarmes et la visualisation de l ensemble des patients par le personnel soignant. R73. Un affichage clairement compréhensible de l existence d un risque infectieux doit être disposé à l entrée de chaque chambre et éventuellement répété au niveau des zones de surveillance [2] R112. La chambre doit disposer de dispositifs de délivrance de solution hydroalcoolique, de savon et d'un distributeur de papier essuie-mains [2] Les pratiques usuelles de prévention des transmissions croisées ou d isolement des patients du service de PG et du SAU de l ES doivent être strictement appliquées au sein de l USCP. R104. La chambre doit disposer au minimum de 8 prises de courant intermittent [2] Page 4 sur 10

5 R105. La chambre doit disposer d'au moins deux prises d alimentation électrique sur onduleur pour le branchement du monitorage et d un ventilateur. Le nombre de prises sur onduleur doit être adapté aux dispositifs d informatisation (concentrateur des reports de monitorage) [2] Dans des situations très exceptionnelles, les personnels de l USCP pourront être amenés à ventiler de manière invasive ou plus fréquemment non-invasive, voire à perfuser des amines vasopressives ou tonicardiaques dans l attente du transfert du patient vers l URP. Le réseau d alimentation électrique doit être sécurisé comme recommandé ci-dessus. L équipement de l USCP doit permettre au niveau de chaque lit un monitorage continu non-invasif des principales constantes vitales [1] Chambre d USC «Standard» [2] - Moniteur de surveillance multiparamétrique - Module ECG/ et fréquence respiratoire - Module Pression artérielle non invasive - Module SpO 2-2 à 4 seringues autopulsées - Débit litre Air - Débit litre O 2 - Pompe à nutrition entérale - Pompe à perfusion parentérale Equipement pour une USCP «standard» de 6 lits [2] - Poste central de surveillance avec répétiteur d alarmes - Moniteur de transport multiparamétrique - Ventilateur de transport comprenant un module de ventilation non-invasive (VNI) et système d oxygénothérapie à haut-débit L équipement des chambres et l organisation générale de l USCP, fondés sur ces recommandations adaptées à partir du référentiel adulte récent [2], pourront au mieux être discutés avec l équipe de l URP référente lors de la mise en place de l unité. La mise en place, la surveillance et le sevrage d une technique de VNI type CPAP, VS-PEEP ou oxygénothérapie à haut-débit doivent être maîtrisés par l ensemble des équipes médicale et paramédicale, essentiellement dans le but de débuter la technique en vue d un transfert vers l URP. Quelles que soient la pathologie et la technique utilisée, la VNI ne devra en aucun cas être prolongée plusieurs heures d affilée en USCP. Page 5 sur 10

6 4 - Personnel paramédical : R178. Il faut un ratio IDE/patient minimal de 1/4 patients 24H/24. Ces critères sont aussi ceux du décret pédiatrique de 2006 [1] R179. Il faut une procédure d'adaptation à l'emploi, basée sur les recommandations SRLF-SFAR d'une durée minimale de six semaines et intégrée dans les calculs d'effectif [2] R180. Le développement et l'entretien des compétences des IDE doivent être planifiés dans le projet annuel de l USC. Un partage de compétences avec le personnel de la Réanimation est souhaitable [2] Le personnel paramédical devra bénéficier d une formation à la surveillance des constantes vitales et aux gestes d urgence. Un stage d observation d une durée minimale d une semaine sera réalisé dans l URP référente par chaque membre du personnel paramédical devant travailler en USCP. Ce stage devra être renouvelé tous les 5 ans sous couvert d une convention établie entre les deux ES. Un maximum de personnel paramédical devrait pouvoir bénéficier de la formation RANP (Réanimation Avancée Néonatale et Pédiatrique) afin d atteindre au plus tôt l objectif de deux personnes par équipe ayant validé cette formation. R181. Les procédures de soins doivent être écrites en collaboration (IDE, cadre et médecin), validées et diffusées et leur application doit être évaluée [2] Un protocole de soins infirmiers correspondant au protocole médical devra être rédigé pour les pathologies les plus fréquentes motivant l hospitalisation en USCP. Pour tous les protocoles déjà existants dans la PG ou le SAU, un paragraphe sur le risque vital et la principale défaillance d organe pouvant survenir dans chaque contexte sera ajouté et détaillé. Des transmissions infirmières ciblées de l état clinique actuel du patient et de son projet de soins à court terme, spécifiques à l USCP, doivent être systématiques lors de tout changement d équipe. R182. Les IDE et les cadres doivent participer à l activité d évaluation des pratiques professionnelles de l équipe, notamment les RMM, et aux réunions d'éthique [2] Les personnels paramédicaux doivent participer à la présentation de l évaluation annuelle de l activité de l USCP et surtout aux réunions de formation et de Revue de Morbidité-Mortalité. Page 6 sur 10

7 5 - Personnel médical : R203. Il est souhaitable que l équipe médicale soit composée de médecins réanimateurs et de médecins de spécialités d origines différentes, ayant une formation théorique et une expérience en médecine d urgence, en soins intensifs ou en réanimation [2] R216. Les besoins en formation des médecins doivent être établis et planifiés annuellement, en concertation entre le responsable de l unité et chacun des praticiens [2] Le comité de pilotage (CP) peut également organiser la formation et le maintien des compétences des personnels médical et paramédical travaillant dans les différents services concernés [1] R217. La participation des médecins aux congrès, journées de formation et formations diplômantes doit être encouragée et organisée [2] En plus des obligations statutaires de formation initiale et secondaire décrites dans un autre document, un stage d observation de 15 jours sera réalisé par chaque membre du personnel médical devant travailler en USCP dans l URP référente. Ce stage devra être renouvelé tous les 3 ans sous couvert d une convention établie entre les établissements. R206. La permanence de la surveillance et des soins doit être assurée dans l USC 24h/24 et 7 jours/7 [2] R208. Un médecin doit être présent dans l USC pour les prescriptions et admissions de WE et jours fériés [2] Des transmissions médicales ciblées de l état clinique actuel du patient et de son projet de soins à court terme doivent être inclues dans les transmissions habituelles de l unité (PG ou SAU). Le CP peut être à l initiative de recherches à visée épidémiologique ou thérapeutique [1] Du fait des collaborations étroites entre les deux équipes et de protocoles de soins communs, le réseau d USCP ainsi créé devrait faciliter la mise en place de protocoles d étude clinique médicale et/ou paramédicale, immédiatement multicentriques, plutôt en lien avec des pathologies fréquemment rencontrées en USCP. R227. Les praticiens exerçant dans l USC doivent s inscrire dans les procédures réglementaires d EPP, d accréditation et de formation continue [2] Page 7 sur 10

8 6 - Protocoles de soins: Le travail en filière de soins est formalisé entre les USC, les SAU, les SAMU, les SMUR (éventuellement les SMUR spécialisés dans la prise en charge des nouveau-nés, nourrissons et enfants), les services de chirurgie pédiatrique et l URP [1] Le CP a notamment pour rôle d identifier les transferts à organiser en priorité vers l URP le plus proche ainsi que les situations ou affections qui justifient le transfert d emblée, chaque fois que cela est possible, dans une URP, et les re-transferts éventuels [1] Les protocoles incluent notamment les modalités de transfert entre ces types de services [1] Chaque réseau d USCP devra définir les principales situations nécessitant un transfert direct en URP. Le critère principal est la forte probabilité de nécessité de mise en place d une technique d assistance, comme par exemple un état de choc septique ayant nécessité deux expansions volumiques, un asthme aigu grave nécessitant la mise sous béta-2 mimétiques par voie veineuse, un état de mal convulsif tonicoclonique généralisé résistant à la deuxième ligne de traitement. R3. Les critères d admission dans l USC doivent être définis dans le règlement intérieur de l ES et communiqués aux différents services. L USC peut admettre des patients venant de tous les services et unités de l ES, lorsque leur état nécessite une surveillance rapprochée [2] L USCP, ne disposant pas d URP à proximité immédiate, devra focaliser son activité sur l admission, le traitement et la surveillance de patients présentant a priori des pathologies connues et maîtrisées par les équipes médicales et paramédicales. Des protocoles validés par les équipes médicales définissent la collaboration entre les pédiatres ou anesthésistes réanimateurs des USCP et les pédiatres, chirurgiens pédiatres et anesthésistes réanimateurs des autres unités de l établissement et/ou des services d URP [1] Les médecins de ces unités définissent les modalités de leur collaboration ainsi que les situations médicales donnant lieu à des transferts en précisant notamment les affections et/ou les actes (médicaux/ chirurgicaux) concernés [1] L évaluation pronostique et la stratégie thérapeutique proposée, ainsi que la décision éventuelle de transfert, sont concertées et validées conjointement par les deux équipes [1] Cette collaboration est formalisée par des protocoles [1] Un relevé des situations ayant posé difficulté est fondamental. Page 8 sur 10

9 Celles-ci doivent être discutées au plus vite, si possible avec l équipe médicale de l URP, afin d éviter la récidive, ré-analysées à moyen terme au mieux par une procédure de type Réunion Morbidité-Mortalité et enfin réévaluées lors du bilan annuel d activité. 7 Fonctionnement général et analyse de l activité Des conventions médicales sont conclues entre l URP et l USCP. Elles prennent en compte les compétences médicales disponibles et les plateaux techniques respectifs des unités. Elles font l objet d une évaluation annuelle [1] Tout contact entre les équipes médicales donne lieu à trace écrite [1] Tout contact avec l équipe de l URP que ce soit pour avis ou en vue d un transfert doit être consigné dans le dossier médical du patient concerné par le médecin senior demandeur. R218. L USC doit disposer d un tableau de bord permettant l évaluation continue de son activité. Ce tableau de bord doit figurer dans le rapport annuel d activité [2] R220. Le tableau de bord de l USC doit prendre en compte la dimension économique de l activité [2] Celle-ci sera relevée et analysée précisément par l administration de l ES mais interprétée au mieux chaque année sur des critères purement médicaux en fonction de l activité de la PG et du SAU sur la période concernée. R221. Le tableau de bord doit comporter des indicateurs de satisfaction des patients et des familles [2] On appliquera les critères déjà utilisés dans les services de PG et du SAU de l ES. R224. L USC doit au minimum disposer en continu des indicateurs d activité suivants : - nombre de patients - nombre de journées d hospitalisation - coefficient d occupation des lits (objectif 80-85%) - durée moyenne de séjour - âge moyen - principaux diagnostics et motifs d admission - pourcentage de patients admis à partir d un secteur de réanimation - pourcentage de transfert vers un secteur de réanimation - nombre et type des infections nosocomiales - pourcentage de patient ventilé ou sous catécholamine [2] Un dispositif de relevé en continu de l activité médicale sur les critères proposés Page 9 sur 10

10 ci-dessus permettra lors du bilan annuel réalisé dès la première année de fonctionnement de décrire très précisément les patients. Il sera au mieux automatisé, en coordination avec les relevés administratifs d activité. R228. Une revue de morbidité-mortalité (RMM) doit être organisée par l USC au moins deux fois par an. Elle peut être partagée avec l unité de réanimation [2] Ces réunions peuvent au mieux concerner des dossiers de patients transférés d un service à l autre. Page 10 sur 10