La gestion du risque maladie. Les rapports d audit permanent.

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1 La gestion du risque maladie. Les rapports d audit permanent. RABAT 2 décembre 2015 Michel Vigneul Conseiller Actuaire

2 Que signifie la gestion du risque maladie?

3 Appliqué à l assurance maladie obligatoire, le «risque» correspond aux dépenses remboursées par l assureur public (CNOPS et CNSS), et sa «gestion» désigne les actions mises en œuvre pour maîtriser leur évolution et améliorer leur efficience (contrôle de l exactitude de la prise en charge, lutte contre les fraudes et les gaspillages, promotion des techniques et des organisations présentant le meilleur rapport coût/qualité, ).

4 Aujourd'hui la gestion du risque maladie est au cœur de la régulation du système de santé. Genèse de la notion :

5 Initialement on limitait la gestion des risques à une approche de contrôle médicoadministratif des dépenses de l assurancemaladie, dans une logique générale de développement du contrôle interne au sein des différentes branches de gestion de l assurance-maladie.

6 Par la suite la vision de la gestion du risque s est élargie selon trois dimensions : 1) optimiser la réponse du système de soins aux besoins de santé ; 2) inciter la population à recourir de manière pertinente à la prévention et aux soins ; 3) amener les professionnels à respecter les critères d utilité et de qualité des soins ainsi que de modérations des coûts, dans le cadre financier fixé.

7 Cette vision recoupe d autres vocables utilisés tels que la «maîtrise médicalisée des dépenses» ou la «régulation» à savoir la nécessité d influer sur le comportement des acteurs (prestataires / patients) du système de santé pour maîtriser l évolution des dépenses de santé, à travers des dispositifs tels que les références médicales opposables ou certaines actions du service de contrôle médical de l assurance maladie sur la prise en charge de certaines maladies ou encore de la tutelle sur la régulation de la consommation des assurés

8 Dans ce cadre, il appartient à l assureur public de prendre les dispositions pratiques en matière de gestion du risque maladie qui s imposent en fonction de la manière dont le système de santé est organisé et de son contexte environnemental : - Définir des objectifs, des axes stratégiques, des actions - Développer un système d information, des outils médicalisés, diagnostiques, prévisionnels, - Renforcer son expertise technique, médicale, -

9 Que signifie donc réguler les dépenses de santé? 1) Faire en sorte que les dépenses ne dépassent pas les ressources disponibles 2) Optimiser les dépenses de santé en vue de fournir des soins de qualité en réponse aux besoins à couvrir

10 Comment réguler les dépenses de santé? Phase préliminaire Fixer à priori un cadre budgétaire aux dépenses de santé objectivé selon une méthodologie standardisée et un processus validés Phase continue Observer en temps réel si la réalité de l évolution des dépenses respecte le cadre budgétaire fixé et les critères d efficience

11 Comment réguler les dépenses de santé? Phase préliminaire Abordé avec les présentations du 30/11 Phase continue Comment l INAMI procède-t-elle en Belgique?

12 La bonne gestion financière d un système d assurance de soins de santé repose sur : la fixation à priori d un budget annuel suffisant pour financer le remboursement des dépenses de santé à législation constante ainsi que les réformes initiées (prévisionnel) la mobilisation des ressources financières nécessaires pour couvrir le budget annuel un processus continu de maîtrise des dépenses au cours de l année budgétaire permettant de rester dans les limites budgétaires initialement fixées (au lieu d un constat de dépassement ou de sous-consommation à postériori)

13 En Belgique, un des volets de la réforme budgétaire (appliquée pour la première fois lors de la fixation de l objectif budgétaire global 2006) a consisté à quitter une analyse globale purement comptable du dépassement budgétaire basée sur l arrêté dit «des clignotants» pour évoluer vers une analyse détaillée de compréhension de mécanismes d évolution des dépenses dit «d audit permanent». Cet arrêté : reposait sur un modèle mathématique théorique (seuils de dépassement) cherchait exclusivement à évaluer le dépassement significatif des dépenses d un secteur par rapport à son objectif budgétaire partiel était lié à une procédure lourde, via les instances décisionnelles, pour prendre effectivement une mesure d économie

14 En termes de maîtrise des dépenses, le but poursuivi par les rapports d audit permanent est en cas de nécessité de pouvoir prendre des mesures de corrections sélectives structurelles et non des mesures linéaires d ajustements annuels. L estimation du dépassement BUDGETAIRE brut de l objectif budgétaire (que le système essayait de récupérer rapidement par des diminutions linéaires de remboursement, de portée souvent annuelle se limitant à équilibrage des comptes) a donc été remplacée par la mise en place de rapports d audit permanent (semestriel) établis par l actuariat (afin de faciliter la prise de mesures de corrections structurelles agissant sur la CONSOMMATION, de portée pluriannuelle remédiant à la racine du dysfonctionnement). On y aborde notamment les aspects suivants :

15 confrontation des dépenses avec l objectif partiel et les calculs techniques confrontation des dépenses comptables et des dépenses prestées (problème de sous/sur-comptabilisation); croisement avec des informations de trésorerie, des flux statistiques spécifiques, des flux comptables liés aux bandes magnétiques des hôpitaux suivi de l exécution des nouvelles initiatives du gouvernement suivi de l exécution des dossiers initiés par les Commissions de conventions et d accords suivi de l exécution des économies implémentées détection des sous-secteurs, des codes nomenclature qui ont une évolution anormale (hausse ou baisse) par rapport au passé (développement d indicateurs spécifiques à chaque secteur) développement de l aspect intersectoriel dans l analyse de l évolution des dépenses (impact global pour le système)

16 Rapport d audit permanent Quelle structure?..\..\..\..\..\backupactuariat\audit 2009\200912AUDIT

17 Rapport d audit permanent Pourquoi par SECTEUR? Budgets INAMI 2014.xlsx

18 Rapport d audit permanent Lié à un contexte légal en vue de gérer le risque maladie!

19 Figure dans l ARTICLE 51 de la loi AMI [Toute convention ou accord doit comprendre des engagements en matière d'honoraires et de prix. Ces mêmes conventions ou accords peuvent également comprendre des engagements en matière de gestion du volume, d'utilisation rationnelle et de prescription judicieuse des prestations visées à l'article 34 pour lesquelles les dispensateurs de soins concernés sont mandatés.] Chaque convention ou accord doit également contenir les mécanismes de correction susceptibles d'entrer en action aussitôt qu'il est constaté que l'objectif budgétaire annuel partiel est dépassé ou risque d'être dépassé [...]. Les mécanismes correcteurs peuvent, notamment, consister en adaptations des tarifs d'honoraires, des prix ou autres montants, modifications de la nomenclature des prestations de santé visée à l'article 35, 1, et nouvelles techniques de financement des prestations de santé. En sus de ces mécanismes de correction, chaque convention ou accord doit contenir: 1 une clause prévoyant en cas de non-application des économies structurelles visées au 1er de l'article 40 ou de celles visées à l'article 18, une réduction automatique et immédiatement applicable des honoraires, prix ou autres montants ou des tarifs de remboursement selon les règles fixées aux alinéas 5 à 7 ; 2 des mécanismes de correction susceptibles d'entrer en action dès qu'il est constaté que la croissance en volume de certaines prestations ou groupes de prestations dépasse ou risque de dépasser [...] les normes en matière de volume incorporées dans la convention ou dans l'accord.

20 Le Conseil général constate dans le mois qui suit la date prévue d'entrée en vigueur des économies visées la non-application de celles-ci. La réduction visée à l'alinéa 4, 1, est alors appliquée d'office via circulaire aux dispensateurs et aux organismes assureurs le premier jour du deuxième mois qui suit la date d'entrée en vigueur des économies visées. es réductions automatiques et immédiatement applicables sont également d'application durant une ériode où aucune convention ou aucun accord n'est en cours et font, à compter du 1er janvier 2001, artie intégrante des dispositions des conventions qui, en application de l'article 49, 4, sont econduites tacitement à cette date. 'application de la réduction visée au 1 ne peut être invoquée ni par une des parties ayant conclu la onvention ou l'accord, ni par le dispensateur individuel qui y adhère pour dénoncer cette convention, et accord ou cette adhésion. près approbation des objectifs budgétaires annuels partiels d'une année x par le Conseil général, une ommission de convention ou d'accord ne peut constater qu'il y a une marge pour indexer les restations de santé au 1er janvier de l'année x, conformément aux modalités fixées par le Roi en vertu e l'article 207bis, qu'à une date antérieure au 31 décembre de l'année (x-1) et si le montant de 'indexation est prévu dans l'objectif budgétaire pour l'année x. Passé cette date il revient au Conseil énéral, après avis de la Commission de contrôle budgétaire, de déterminer s'il y a une marge suffisante our indexer les prestations de santé qui intervient alors le premier jour du mois qui suit la décision du onseil général.

21 Figure dans l ARTICLE 18 de la loi AMI Sur base des rapports d'audit permanent visés à l'article 51, 4 la Commission de contrôle budgétaire propose au Comité d'assurance, au Conseil général et aux Ministres des Affaires sociales et du Budget, au plus tard le 15 septembre de l'année précédant l'exercice budgétaire, des mesures d'économie à appliquer dans certains secteurs en vue de fixer l'objectif budgétaire global en respectant la norme de croissance et l'augmentation de l'indice santé visées à l'article 40, 1er, alinéa 3. Elle communique également ces mesures d'économie aux commissions de conventions ou d'accords concernées. Le Ministre des Affaires sociales ainsi que le Conseil général, sur proposition ou non de la Commission de contrôle budgétaire, peuvent à tout moment proposer des mesures d'économie à appliquer dans certains secteurs en vue de respecter les objectifs partiels. Les commissions de conventions ou d'accords concernées formulent leurs réactions dans un délai de trente jours à dater de la notification des mesures susvisées et les adressent, selon le cas, au Ministre des Affaires sociales ou au Conseil général.

22 Figure dans l ARTICLE 40 de la loi AMI Compte tenu de la proposition globale du Comité de l'assurance visée à l'article 39, et des propositions de mesures d'économie de la Commission de contrôle budgétaire visées à l'article 18, au plus tard le troisième lundi d'octobre de l'année précédant l'exercice budgétaire, le Conseil général approuve l'objectif budgétaire annuel global de l'assurance soins de santé et les objectifs budgétaires annuels partiels des commissions de conventions ou d'accords. Le Conseil général approuve également les économies structurelles (contenu, montant annuel et date d'entrée en vigueur) nécessaires au respect de la norme de croissance et de l'augmentation de l'indice santé visées à l'alinéa 3 et propose les budgets globaux des moyens financiers pour les prestations ou groupes de prestations auxquels ce système est applicable.

23 Rapport d audit permanent Quelques exemples d analyse.

24 Sages-femmes

25

26 Est-ce que cette évolution de la répartition des dépenses a un impact sur l évolution des dépenses?

27

28 ACCOUCHEMENTS Une évolution continue de la répartition des dépenses au cours du temps mais une évolution différenciée des dépenses selon les années qui explique la résultante de l évolution globale

29 Est-ce que l évolution de la proportion des dépenses relatives aux accouchements signifie-t-elle que les dépenses correspondantes sont sous contrôle?

30 dépenses Accouchements Accouchements Etablissement hospitalier accouchement assistance (médecin) assistance (accoucheuse) Domicile ou hospitalisation de jour assistance (jour ouvrable hôpital) accouchement (jour ouvrable dom.) accouchement (jour ouvrable hôp.) assistance (jour ouvrable) assistance (jour ouvrable domicile) accouchement (jour f érié domicile) accouchement (jour f érié hôpital) assistance (jour f érié) assistance (jour f érié domicile)

31 dépenses Accouchements ,22% 94,80% 93,86% 93,66% 93,42% 92,26% 91,14% 89,68% 89,41% 90,69% code dépenses cas Un code de la nomenclature des accouchements réalise 90% des dépenses et a subi une diminution d honoraire à partir de 2007

32 NAISSANCES CAS du ,33% 90,88% 88,24% 87,50% 90,49% 88,90% 82,14% 85,66% 89,94% 87,77% Le code est un code d assistance. La diminution de l honoraire a pour but de lutter contre une pratique médicale jugée abusive

33 4t2008 4t2009 4t2008 4t2009 NomN Dépenses Cas Evolution en % Dépenses Cas Soins prénatals Séances prénatales , , ,64 21,09 Séances prénatales , , ,17 20,99 Séances prénatales ,55 964, ,33-98,31 Séances prénatales , , ,10-16,07 Séances prénatales ,76 725, ,68-14,81 Séances prénatales ouvrable , , ,65 312,22 Séances prénatales W-E , , ,03 256,63 Séances prénatales ,33 571, ,21 100,00 Préparation à l'accouchement , , ,60 17,27 Préparation à l'accouchement , , ,47 0,47 Préparation à l'accouchement , , ,75-1,63 Total , , ,00 14,79 TABLEAU de suivi?

34 Soins postnatals NomN 4t2008 4t2009 4t2008 4t2009 Dépenses Cas Evolution en % Dépenses à partir du 6ème jour , , ,76 2,97 suite , , ,25 23,10 complications , , ,93 10,87 4ème et 5ème jours , , ,28-95,29 1er au 3ème jour ouvrable , , ,77 4,77 jour accouchement ouvrable , , ,99 2,14 1ère consult allaitement (jour ouvrable) , , ,09 78,56 1ère consult allaitement (w -e ou jour férié) , , ,76 101,56 consultation de suivi allaitement maternel , , ,48 98,13 4ème jour ouvrable , , ,24 240,77 4ème jour W-E , , ,33 206,47 5ème jour , , ,89 223,96 1er au 3ème jour W-E , , ,01-5,67 jour accouchement W-E , , ,97-10,53 Total , , ,50 13,06 Cas TABLEAU de suivi?

35 Logopédie

36

37 Est-ce que l évolution des dépenses de logopédie est sous contrôle? coût moyen 13,47 13,91 14,53 16,14 17,41

38 4t2008 4t2009 4t2008 4t2009 NomN Dépenses Cas Evolution en % Dépenses Cas au moins 60 min. bégaiement , , ,50 7,66 bégaiement , , ,59-41,69 bégaiement , , ,13 303,03 aphasie , , ,36 11,78 aphasie , , ,53 34,24 aphasie , , ,51 398,05 aphasie , , ,83 15,39 aphasie ,50 165, ,49-97,71 dyslexie-dysorth-dyscal , , ,82 12,90 dyslexie-dysorth-dyscal , , ,76 5,99 dyslexie-dysorth-dyscal , , ,88 9,66 dyslexie-dysorth-dyscal ,62 0, ,00-100,00 dyslexie-dysorth-dyscal , , ,52-17,95 dysphagie , , ,16 881,91 dysphasie , , , ,00 Total "60 min." , , ,97 13,03 TABLEAU de suivi?

39 Audiciens

40 ?

41 4t2008 4t2009 4t2008 4t2009 NomN Dépenses Cas Evolution en % Dépenses Cas Mono 18 ans et plus , , ,25-9,59 moins 18 ans , , ,82 0,68 Total , , ,53-9,45 Stéréo 18 ans et plus , , ,61 19,16 moins 18 ans , , ,24 27,95 Total , , ,93 19, coût moyen 663,07 678,51 702,00 786,03 964,66 TABLEAU de suivi?

42 Infirmiers

43 Coût moyen par assuré de plus de 60 ans?

44 Domicile ou résidence bénéficaire NomN 4t2008 4t2009 4t2008 4t2009 Dépenses TABLEAU de suivi? Cas ,34 56,11% ,02% Evolution en % Dépenses honoraires forfaitaires dépendants lourds A , , ,28 4,19 honoraires forfaitaires dépendants lourds B , , ,40 1,94 honoraires forfaitaires dépendants lourds C , , ,85 0,07 honoraires forfaitaires dépendants lourds (W-E) A , , ,53 1,43 honoraires forfaitaires dépendants lourds (W-E) B , , ,88-0,51 honoraires forfaitaires dépendants lourds (W-E) C , , ,31-2,38 honoraires forfaitaires diabétiques , , ,83-6,96 honoraires forfaitaires diabétiques , , ,03-24,94 honoraires forfaitaires diabétiques ,36 532, ,48-85,57 honoraires forfaitaires diabétiques , , ,90 0,91 honoraires forfaitaires diabétiques , , ,92-48,75 honoraires forfaitaires diabétiques / pas autonome , , ,74 3,07 honoraires forfaitaires diabétiques (W-E) , , ,89 0,27 honoraires forfaitaires palliatifs PC , , ,84 7,54 honoraires forfaitaires palliatifs PB , , ,32 11,84 honoraires forfaitaires palliatifs PA , , ,95 12,40 honoraires forfaitaires palliatifs PP , , ,05 24,89 honoraires forfaitaires palliatifs (W-E) PC , , ,16 4,92 honoraires forfaitaires palliatifs (W-E) PB , , ,42 9,96 honoraires forfaitaires palliatifs (W-E) PA , , ,38 9,91 honoraires forfaitaires palliatifs (W-E) PP , , ,08 17,24 honoraires supplémentaires palliatifs , , ,36 13,79 honoraires supplémentaires palliatifs (W-E) , , ,67 13,04 prestations techniques / Hickman , , ,57-3,03 Cas

45 Ces rapports d audit essayent donc de documenter l explication de phénomènes d évolution des dépenses (positives comme négatives) en y associant les acteurs dans le but de : comprendre et observer avant d agir ; raisonner sur les calculs techniques et plus sur les objectifs budgétaires ; pouvoir justifier la prise de mesures d économie même s il n y a pas de risques de dépassement de l objectif budgétaire partiel du secteur ; prendre de préférence des mesures d économie structurelles au lieu de mesures linéaires ; limiter la prise de mesures d économie au seul moment de la fixation des objectifs budgétaires (stabilisation des trends)

46 Type Totales dépenses Masse salariale Taux d'équilibre 7,91% 8,24% 8,53% 8,80% 9,04% PREVISIONS