28. Comment ça marche déjà? Problèmes avec les pacemakers et pace-défibrillateurs. Leila Laroussi

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Grégoire Pellerin
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2 PMP et ICD: Comment ça marche déjà? Dre Leila Laroussi, MD. FRCPC Charlevoix, 16 Nov 2012 Conflits d intérêts Aucun 1

Objectifs Discuter du mode de fonctionnement des pacemakers et des défibrillateurs. Reconnaître les situations cliniques où ces appareils fonctionnent adéquatement et celles où ils font défaut.

3 Objectifs Discuter du mode de fonctionnement des pacemakers et des défibrillateurs. Reconnaître les situations cliniques où ces appareils fonctionnent adéquatement et celles où ils font défaut. Gérer adéquatement les situations impliquant ces appareils lorsque leur fonctionnement est approprié et lorsqu il est problématique. Introduction 1958: 1 er pacemaker implanté 1963: 1 er pacemaker double chambre 1980: 1 er pacemaker avec Rate response 1985: 1 er défibrillateur Fin 90: Pacing Biventriculaire 2

4 Les marques de Pace et ICD Medtronic / Vidatron St Jude Medical Boston Scientific / Guidant Biotronik Sorin / ELA Nomenclature 3

5 Le Pacemaker Simple Chambre 1 seule sonde Sonde auriculaire ( AAI ou AOO) Sonde ventriculaire (VVI ou VOO) Avec ou sans rate response Période réfractaire et Blanking PR: Intervalle initié par un battement sensé ou pacé Durant le blanking, le pacemaker est aveugle à toute activité 4

6 Hystérèse Permet au pacemaker de descendre en dessous de la fréquence minimale après une activité sensée Noise Reversion Sensing continue va entrainer un pacing à la fréquence minimale programée 5

7 Le Pacemaker Double Chambre 2 sondes: VD et OD en communication l une avec l autre Mode VDD, DDD, DDI, VDI Mode MVP Upper tracking rate Upper Tracking Rate Plus petit intervalle à laquelle le PM peut pacer en réponse à un sensing auriculaire 6

$Périodes réfractaires VRP et PVARP initié par évènement$ ondes P rétrogrades VRP pour éviter auto inhibition par

8 Périodes réfractaires VRP et PVARP initié par évènement ventriculaire pacé ou sensé PVARP pour éviter sensing d ondes P rétrogrades VRP pour éviter auto inhibition par oversensing des ondes T Intervalles dans PMP Double Chambre 7

9 Le Pacemaker Défibrillateur Composante pacemaker typique Composante défibrillateur dépiste selon un algorithme préalablement établit une activité ventriculaire anormale et répond en fonction de cet algorithme par une thérapie de pacing antitachycardique (ATP) ou de choc. Risque de oversensing et de choc innaproprié Risque de undersensing et absence d un choc nécessaire La Thérapie de Resynchronisation Cardiaque MIRACLE, RAFT et MADIT CRT ont démontré que le pacing des ventricules G et D en même temps, améliorait la classe fonctionnelle, la tolérance à l effort, le nombre d hospitalisation et la mortalité toutes causes chez les patients avec dysfonction VG. Indication classe IA pour FEVG < 35%, BBG, QRS > 130 ms, CF 2 3/4. Pacing ventriculaire > 85% pour avoir un effet. 8

10 RxP L ECG Pacé Simple chambre ou double chambre? Quel est le rythme sous jacent? Le sensing est il normal? La capture est elle normale? Y a t il un algorithme pouvant l expliquer? 9

11 10

12 11

13 Pourquoi ce patient est il étourdit? 12

14 Réponse Oversensing Défaut de capture Undersensing Mode MVP Mode DDI Défaut de capture Pourquoi ce patient est il étourdit? 13

15 Défaut de capture ventriculaire en DDD Défaut de Capture Auriculaire 14

16 DDx défaut de capture 15

17 Comment expliquer les spikes que l on voit? 16

18 Réponse Défaut de capture Sonde auriculaire tombé dans le VD Undersensing Ventriculaire Oversensing auriculaire Mode DDI Undersensing Ventriculaire Comment expliquer les spikes que l on voit? 17

19 Ddx du Undersensing 18

20 Ddx du Oversensing ou Failure to Output Oversensing onde T ou Far field ventriculaire EMI Circuit ouvert Circuit court par bris d isolation 19

21 Que s est il passé pendant l implantation? Réponse L electrophysiologiste était distrait La sonde auriculaire est tombé dans le VD Undersensing ventriculaire Défaut de capture Inversion des électrodes 20

22 Que s est il passé pendant l implantation? Choc à 6h post implantation, pourquoi? 21

23 Sonde positionnée à Gauche Mais pourquoi ce pacemaker est il irrégulier et rapide? DDD qui suit une FA 22

24 Qu est ce qu on peut faire pour éviter ça? Mode Switch DDI Wenckeback electronique 23

25 Quel est ce rythme? Réponse TAP traquée TSV TV PMT Autres Pacemaker Mediated Tachycardia 24

26 Quel est ce rythme? PMT 25

27 Que se passe t il? Réponse Undersensing Inversion des sondes Sonde auriculaire tombée dans le ventricule Fonctionnement normal du pacemaker Fonctionnement normal = VSP 26

28 Que se passe t il? Ventricular Safety Pacing 27

29 VSP VSP 28

30 MVP ou AAI DDD ICD H 75 ans CMP isch, FEVG 20% ICD prévention primaire Reviens 3 mois post pour Choc défib AS VS à 70 bpm à l arrivée 29

31 Interrogation du device Choc approprié Anti Tachycardia Pacing 30

32 Choc Même patient, mais EGM différent. Choc inapproprié sur FA 31

33 Même patient après traitement de chiro? Interférences électromagnétiques Causes de chocs inappropriés Arythmies supra ventriculaires non discriminés Oversensing onde T ou large QRS EMI Bris de sonde ou Bris d isolation Sonde V malpositionnée 32

34 T wave oversensing Management L aimant dans un ICD va inhiber la fonction ATP et défibrillation. Meilleure option immédiate lorsque choc inapproprié objectivé Toujours traitée l arythmie sous jacente lorsque possible RXP Consultation en cardiologie pour interrogation du device 33

Docteur mon défib a sonné Patient en FA; Patient présentant une surcharge pulmonaire; Sonde VD: valeur d'impédance anormale; Nombre de chocs délivrés pour l'épisode; Inefficacité de toutes les

35 Docteur mon défib a sonné Patient en FA; Patient présentant une surcharge pulmonaire; Sonde VD: valeur d'impédance anormale; Nombre de chocs délivrés pour l'épisode; Inefficacité de toutes les thérapies pour l'épisode; Tension de pile faible ERI (Elective Replacement Indicator); Temps de charge trop long; Détection FV programmée sur arrêt; Détection de bruit sur sonde VD. Rapport Pace Art 34

36 Ce mythe qu il faut oublier Je ne peux pas dire si il y a de l ischémie, c est un rythme pacé. Critères IM aigu avec BBG Critères de Sgarbossa Sus décalage ST > 1 mm concordant avec le QRS (5 points) Sous décalage du ST > 1 mm V1 à V3 (3 points) Sus décalage ST > 5mm discordant avec le QRS (2 points) >ou= 3 90% spécificité et 20 % sensibilité 35

37 Donc, 5 questions clés Simple chambre ou double chambre? Quel est le rythme sous jacent? Le sensing est il normal? La capture est elle normale? Y a t il un algorithme pouvant l expliquer? Quand mettre un aimant? Oversensing Interférence Électromagnétique Choc inappropriés Augmenter la fréquence du PMP chez patient en choc Pt en soins palliatifs Aimant sur PMP = VOO Aimant sur Défib = Pas de choc 36

38 Si je détecte quelque chose d anormal Y a t il un rôle potentiel pour l aimant? Les sondes sont elles en place (RXP)? When you don t know, just call Cardio. Références K.A. Ellenbogen: Clinical Cardiac Pacing, defibrillation and resynchronisation therapy, 4 th edition, 2011 S. Barold: Cardiac Pacemaker et resynchronization, Step by Step, 2 nd edition, 2010 P. Friedman: A Casa Based Approach to Pacemakers, ICDs and Cardiac Resynchronisation, 1 st edition, 2011 Journal of Intensiv Care medicine, sept oct 2012, Vol 27, 5;

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