Evaluation des outils clinique et paracliniques de prédiction de l hypertension intracrânienne chez le traumatisé crânien grave

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1 UNIVERSITE PARIS-EST CRETEIL VAL DE MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL Année N THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Anesthésie-Réanimation Présentée et soutenue publiquement le 27 Mai 2015 à CRETEIL (PARIS EST CRETEIL) Par Valérie BITOT, née à Paris XIII le 18 Avril 1983 Evaluation des outils clinique et paracliniques de prédiction de l hypertension intracrânienne chez le traumatisé crânien grave Président de thèse : Le Conservateur de la Bibliothèque Monsieur le Pr Gilles DHONNEUR Universitaire : Directeur de thèse : Monsieur le Dr Mathieu MARTIN

2 SERMENT D HIPPOCRATE «Au moment d être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d être fidèle aux lois de l honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l humanité. J informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis(e) dans l intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu(e) à l intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les moeurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l indépendance nécessaire à l accomplissement de ma mission. Je n entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu à leurs familles dans l adversité. Que les hommes et mes confrères m accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j y manque.» 2

3 REMERCIEMENTS Je souhaiterais tout d abord remercier les différents membres de mon jury : - Monsieur le Professeur Gilles DHONNEUR, qui me fait l honneur de présider cette thèse. Merci de m accueillir prochainement dans votre Département. - Madame le Professeur Isabelle MURAT, avec qui l apprentissage de l anesthésie pédiatrique a été un réel plaisir. J ai beaucoup appris de votre expérience et de votre humilité. - Madame le Docteur Sanaa TAZI, pour avoir porté attention à ce travail. Notre collaboration future me réjouit d avance. - Monsieur le Docteur Mehdi KHELLAF, qui a su me donner le goût de la médecine dès l externat. Je vous remercie de l intérêt que vous portez à ce travail. - Monsieur le Docteur Fabrice COOK, à qui je voue la plus grande admiration et le plus profond respect. Tu es et resteras pour moi un modèle d humanité et de savoir. Je suis très fière de rejoindre bientôt ton équipe. - Monsieur le Docteur Mathieu MARTIN, pour son soutien et sa disponibilité sans faille au cours de la préparation de cette étude. Merci pour tout, ce travail n aurait pas été le même sans ton aide précieuse. Je suis très heureuse de faire mon clinicat à tes côtés. Je voudrais également remercier tous les médecins Anesthésistes ou Réanimateurs que j ai eu la chance de croiser durant ces années d internat et qui ont participé à ma formation : Dr Mounier, Dr Chedevergne, Dr Attias, Dr Bart, Dr Pignataro, Dr Lembert, Dr Lefoll-Masson, Dr Clavier, Dr Lamer, Dr Le Guillou... Un merci tout particulier au Dr David Lobo, pour sa contribution indispensable dans l analyse statistique de cette étude. Je voudrais ensuite remercier mes amis, avec qui j ai partagé tant de bons moments, et qui ont toujours été là Karine, Tracy et Floriane présentes depuis le début de cette aventure et qui ont toujours cru en moi. Une amitié sincère est née depuis plus de 15 ans! Merci d être là, même si parfois le manque de temps ou les distances nous éloignent! Quiches forever! Eva, Elodie et Paul Henri : partenaires inséparables de révisions, et ami(e)s avant tout! Les filles, notre escapade aux Antilles restera à jamais gravée! Vive la Gwada! Mention spéciale à PH, qui m a supportée durant ces onze années de médecine et qui va continuer pendant le clinicat! Dorothée et Perrine (alias Dodu et Morue), collègues mais surtout amies complices! Merci pour tous ces fous-rires et ces tartelettes au citron! Merci pour votre bonne humeur en toutes circonstances! 3

4 Stéphanie et Mickaël, duo de choc depuis si longtemps.les années collège et lycée paraissent tellement loin!! Merci pour les plaquages de rugby et autres instants de folie en votre compagnie! Marine, Ophélie, Benjamin Merci pour ce semestre inoubliable à Mondor! Merci pour ce film de fin de stage, qui me fait toujours autant rire! Merci pour cette phrase devenue à présent cultissime : «Ah d accord!» A quand la prochaine «bichonnade» gastronomique avec Karin?? Ophélie, on pense à toi et on espère que tu sirotes un Ti Punch au soleil?! Malika et Marie-Virginie, rencontrées au détour d un bloc de pédiatrie, et désormais amies, de toute évidence! Merci pour ces soirées apéro entre nanas, qui je l espère ne sont que le début d une longue liste! Merci également à tous ceux qui ont fait, font et feront partie de l aventure : Odette, Yasmine, Alexandra, Angélique, Bertine, Laëtitia, Valérie et toutes les anciennes de la réa ; Calliope ; Ileana ; Marc ; Samuel ; Mathieu ; Chloé, Kévin, Pauline, Pamela et Laëtitia (elle est où la choré?) ; Laura, Sophie, Florent ; Ludo J en oublie certainement encore et je m en excuse Enfin, je souhaiterais remercier tout particulièrement ma famille : A mes grands-parents disparus et à ma grand-mère paternelle encore présente Je vous envoie de tendres pensées Merci à mes parents, qui ont su m encourager et me porter dans mes choix. Sans vous, je ne serais pas ce que je suis aujourd hui. Votre amour et votre éducation m ont forgée chaque jour, ma réussite est la vôtre. Merci pour tout. Merci à mon frère et à ma belle-sœur, pour leur soutien et leur générosité de cœur. Merci de comprendre mon manque de disponibilité parfois! Etre la tata de Corentin et Clément est une grande fierté, ma bienveillance les portera toujours Merci à mes beaux-parents, que je considère depuis le début comme ma famille. Merci de m avoir accueillie avec simplicité. Enfin, merci à Mickaël, avec qui le futur s écrit chaque jour! Merci d être là et de supporter ce rythme effréné. Merci de combattre mes doutes parfois, de me redonner confiance souvent et de n envisager que le positif toujours. Merci de me donner le sourire à chaque instant, tu me rends heureuse au quotidien! Encore un grand merci à tous pour m avoir conduit à ce jour mémorable. 4

5 TABLE DES MATIERES 1. INTRODUCTION Epidémiologie L hypertension intracrânienne chez le traumatisé crânien grave Dépistage non invasif de l hypertension intracrânienne chez le TCG Examen clinique Doppler transcrânien Echographie du nerf optique Tomodensitométrie cérébrale IRM cérébrale Justification de l étude Objectif de l étude MATERIEL ET METHODES Type d étude Critères d inclusion Critères d exclusion Prise en charge médicale Recueil des données Analyse statistique RESULTATS Données démographiques Données de prise en charge pré-hospitalière Données de prise en charge hospitalière Analyse de groupes Analyse des outils cliniques comme facteurs prédictifs d HTIC (Tableau 2) Analyse des outils paracliniques comme facteurs prédictifs d HTIC (Tableau 2) Analyse de la mesure de l IP maximum comme facteur prédictif d HTIC Analyse de la mesure de DGNO échographique comme facteur prédictif d HTIC Analyse de la mesure du DGNO scanographique Comparaison des outils sonographiques et tomodensitométriques pour la mesure du DGNO moyen DISCUSSION Analyse des outils cliniques comme facteurs prédictifs d HTIC

6 4.2. Analyse des outils paracliniques comme facteurs prédictifs d HTIC Comparaison des outils sonographique et tomodensitométrique quant à la mesure du DGNO moyen Limites de l étude Impact immédiat sur la prise en charge du malade CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE ANNEXES RESUME EN ANGLAIS

7 LISTE DES DOCUMENTS ANNEXES Annexe 1 : Coupes en microscopie électronique du nerf optique 48 Annexe 2 : Mesure du DGNO en échographie...48 Annexe 3 : Mesure du DGNO en TDM. 49 Annexe 4 : Mesure du DGNO en IRM..49 Annexe 5 : Score IGS II. 50 Annexe 6 : Score ISS..51 Annexe 7 : Classification tomodensitométrique de Marshall..51 Annexe 8 : Score Glasgow Outcome Scale extended (GOSe)

8 LISTE DES ILLUSTRATIONS Figure 1 : Courbes doppler avec IP et VD au niveau de l ACM 14 Figure 2 : Relation entre pression de perfusion cérébrale (PPC) et index de pulsatilité (IP) au Doppler transcrânien (DTC) 14 Figure 3 : Représentation de la gaine du nerf optique et des trabéculations sous arachnoïdiennes.16 Tableau 1 : Tableau récapitulatif des études portant sur la comparaison DGNO et PIC.17 Figure 4 : Diagramme de flux de la population étudiée..26 Figure 5 : Répartition de la population selon le type de traumatisme.27 Figure 6 : Répartition des traumatismes au sein de la population Figure 7 : Délais médians de prise en charge après le TCG..28 Tableau 2 : Données détaillées de la population selon le groupe Figure 8 : Courbe ROC représentant la capacité de prédiction de l HTIC par l IP maximum...32 Figure 9 : Courbe ROC représentant la capacité de prédiction de l HTIC par le DGNO moyen échographique...33 Figure 10 : Courbes ROC du DGNO scanographique selon le plan de mesure

9 LISTE DES ABREVIATIONS ACM : Artère cérébrale moyenne ACSOS : Agressions cérébrales secondaires d origine systémique AUC : Area Under the Curve AVP : Accident de la voie publique DGNO : Diamètre de la gaine du nerf optique DSC : Débit sanguin cérébral DTC : Doppler transcrânien GCS : Glasgow Coma Scale GOSe : Glasgow Outcome Scale extended HTIC : Hypertension intracrânienne IGS II : Indice de gravité simplifié II IP : Index de pulsatilité IRM : Imagerie par résonnance magnétique ISS : Injury Severity Score PaO2 : Pression artérielle en O2 PaCO2 : Pression artérielle en CO2 PAS : Pression artérielle systolique PAM : Pression artérielle moyenne PIC : Pression intracrânienne PPC : Pression de perfusion cérébrale TCG : Traumatisme crânien grave TDM : Tomodensitométrie SMUR : Service mobile d urgence et de réanimation VD : Vélocité diastolique 9

10 1. INTRODUCTION 1.1. Epidémiologie Le traumatisme crânien (TC) demeure en France l une des principales causes de mortalité chez les moins de 25 ans. Les études épidémiologiques restent peu nombreuses et se heurtent aux difficultés de recensement, de classification et de suivi des populations. Aux Etats-Unis, Corrigan et al. évaluent l incidence annuelle des TC tous âges et toutes sévérités confondus à 500/ habitants, avec un pic d incidence aux âges extrêmes de la vie (< 10 ans et > 74 ans) et une incidence double chez les hommes. La mortalité annuelle par TC est estimée à 18/ habitants, 43.3% conservant des séquelles neurologiques à un an(13). En Europe, l incidence annuelle des TC est de 235/ habitants tous âges et toutes sévérités confondus, soit nouveaux cas annuels sur l ensemble de la communauté européenne. La mortalité annuelle est évaluée à 15,4/ habitants. Six mois à trois ans après l accident, plus d un tiers des patients survivants conservent des séquelles neurologiques(57). En France, on estime à le nombre de nouveaux cas annuels de TC soit une incidence totale de 281/ habitants. Ce sont à peu près décès par an soit une incidence de 14/ habitants. L incidence des traumatismes crâniens graves (TCG) (score de Glasgow 8) est évaluée à 8,5/ habitants. Chaque année, plus de personnes conservent des séquelles physiques ou mentales suite à un TC. L impact économique reste difficile à évaluer. En 2005, on pouvait estimer à le nombre de traumatisés crâniens graves en France, représentant pour chacun une charge économique de de soins à la période initiale. En comptabilisant les différentes aides fournies par la suite, cette charge pourrait se porter à par patient(42). En 2010 en Europe, les coûts directs et indirects de prise en charge étaient estimés à 33 billions d euros(21). Il s agit donc d un problème majeur de santé publique, dont l impact socio-économique est de premier ordre, ce d autant que les TC vont devenir, selon 10

11 l Organisation Mondiale de la Santé, 2020(27). la principale cause de décès et de handicap en 1.2. L hypertension intracrânienne chez le traumatisé crânien grave Seule une partie des lésions cérébrales observées au décours du TCG apparait au moment de l accident. Des lésions secondaires de nature principalement ischémique surviennent dans les heures ou jours suivant le traumatisme. L hypotension artérielle (< 90 mmhg de pression artérielle systolique PAS) et l hypoxémie (PaO2 < 60mmHg) sont les deux principales agressions d origine systémique expliquant l apparition de ces lésions ischémiques secondaires(10)(39)(56). La survenue d une hypertension intracrânienne (HTIC), secondaire à une lésion hémorragique ou à l apparition d un œdème cérébral («brain swelling»), compromet la perfusion et l oxygénation cérébrale et participe aux lésions ischémiques secondaires. L association entre HTIC post traumatique et morbi-mortalité n est plus à démontrer(30). Ainsi, la prévention et le traitement de l HTIC et des agressions cérébrales secondaires d origine systémique (ACSOS) représentent tout l enjeu de la prise en charge initiale et actuelle du TCG. Les protocoles de prise en charge rapide et agressive des patients TCG ont montré une amélioration de la morbidité et de la mortalité, par la correction précoce des défaillances hémodynamiques et respiratoires, la protection des voies aériennes supérieures, la sédation, l imagerie cérébrale précoce, la prise en charge chirurgicale des hématomes intracrâniens et la prise en charge en réanimation qui en découle(50). Le caractère difficilement prédictif de la survenue de l HTIC et la gravité de son pronostic neurologique, notamment lorsque cette dernière survient précocement, incitent à recourir dès la prise en charge initiale et de manière large (chez tous les TCG) au monitorage invasif de la pression intracrânienne (PIC)(62). S il n existe à l heure actuelle aucune étude prospective contrôlée démontrant le bénéfice du monitorage invasif de la PIC dans le TCG et si son intérêt continue à faire l objet de controverses(10), il reste largement conseillé par la 11

12 plupart des experts et est accepté comme une intervention à très faible risque, à haut rendement et de coût raisonnable(7). Plusieurs études démontrent une diminution de la mortalité des TCG par le simple fait d être pris en charge dans des centres spécialisés(49)(38). Une des explications est, au-delà du fait que les équipes soient averties de la pathologie du cérébrolésé, que le monitorage de la PIC est au centre de leur prise en charge(49)(14). La mesure continue de la PIC par capteur intraventriculaire ou intraparenchymateux est la méthode de référence(54). Elle seule permet de dépister et donc de traiter tous les épisodes d HTIC. Pour la plupart des équipes, sa mise en place et sa surveillance imposent la présence d une équipe neurochirurgicale. Les patients à risque d HTIC pris en charge en dehors des structures neurochirurgicales ne disposent donc quasiment jamais de ce monitorage(14). Or, environ un tiers des TCG au Royaume-Uni sont pris en charge dans des centres non spécialisés (ne disposant pas d un neurochirurgien 24/24 h et d une neuroréanimation) sans accès au monitorage invasif de la PIC(49). Ces chiffres sont représentatifs de la prise en charge des TCG en Europe. En France, en Ile-de-France, malgré un système de soins donnant accès 7/7j à un centre spécialisé, plus de 20% des TCG sont pris en charge dans des centres non spécialisés en neurotraumatologie(51). La prise en charge agressive et précoce de l HTIC post-traumatique est indispensable pour lutter contre l ischémie cérébrale. Elle est la pierre angulaire de la réanimation du TCG dès la prise en charge initiale. L objectif du réanimateur est donc de dépister précocement les patients à risque d HTIC avant la mise en place du monitorage invasif de la PIC dont les délais de mise en place varient entre 3 et 6h post-traumatiques en ile de France(51). Par ailleurs, 30% des patients TCG européens ne bénéficient pas du monitorage de la PIC(49). C est dans ce contexte que de nombreuses méthodes d évaluation non invasives de la PIC se sont développées ces dernières années au premier rang desquelles la mesure du diamètre de la gaine du nerf optique. L objectif de ces méthodes d évaluation non invasives est permettre à des centres non spécialisés d identifier les patients à risque pour organiser leur prise en charge ou leur transfert vers des centres spécialisés et à des centres spécialisés de repérer plus rapidement les patients susceptibles de développer une HTIC afin d accélérer la 12

13 mise en place de moyens de monitorage et d incrémenter plus précocement les thérapeutiques de lutte contre l HTIC Dépistage non invasif de l hypertension intracrânienne chez le TCG Examen clinique S il reste indispensable pour le suivi évolutif des patients, l examen clinique a montré toutes ses limites vis-à-vis du dépistage de l HTIC en réanimation. Chez les patients sédatés, les signes cliniques d HTIC sont peu sensibles et apparaissent tardivement, là où les lésions ischémiques cérébrales sont le plus souvent définitives. Il en est de même avec l examen du fond d œil. La recherche du classique œdème papillaire témoignant d une HTIC n est pas satisfaisante, car ce dernier nécessite plusieurs jours pour se constituer et pour disparaitre. De plus, la présence de nombreux faux positifs en fait un examen aujourd hui totalement désuet pour la recherche d une HTIC aiguë en réanimation Doppler transcrânien Les performances du doppler transcrânien (DTC) (Figure 1) à savoir rapidité, non invasivité et bonne reproductibilité en font une technique particulièrement attractive pour les urgences neurotraumatologiques. 13

14 Figure 1 : Courbes doppler avec IP et VD au niveau de l ACM Chez le traumatisé crânien, l indice le plus sensible pour détecter la baisse de PPC est l index de pulsatilité (IP) (Figure 2). En pratique, un IP supérieur à 1,4 associé à une vélocité diastolique (VD) inférieure à 20 cm/s constitue une urgence hémodynamique cérébrale(15). Le DTC pratiqué en urgence (pré-hospitalier et admission hospitalière) permet de trier rapidement deux types de malades : ceux dont le pronostic vital est en jeu du fait d un DSC bas et ceux dont les priorités thérapeutiques ne sont pas liées à l hémodynamique cérébrale(60), (58). Figure 2 : Relation entre pression de perfusion cérébrale (PPC) et index de pulsatilité (IP) au Doppler transcrânien (DTC)(15) 14

15 Néanmoins, cet examen présente des limites lors de la prise en charge initiale du TCG notamment si le patient est polytraumatisé. En effet, la PaCO2 et la PaO2 sont les principaux facteurs qui modifient les vitesses (vélocités) circulatoires. La variation est comprise entre 2 et 4% par mmhg pour la PaCO2 lorsque la réactivité est intacte. En d autres termes, la vélocité sylvienne varie entre 60% et 150% de sa valeur référence lorsque la PaCO2 varie de 20 à 60 mmhg. Pour la PaO2, les vitesses augmentent de manière exponentielle en dessous de 60 mmhg(11). De plus, l hémodilution augmente les vitesses circulatoires car il existe une relation inverse entre ces dernières et la valeur de l hématocrite. Dans le cas de patients polytraumatisés, l hémodilution (syndrome hémorragique, expansion volémique) et les troubles ventilatoires avec modifications de la PaCO2 sont des situations régulières. Le DTC ne peut se substituer en aucun cas au monitorage de la PIC. En effet, le DTC peut être strictement normal en présence d une HTIC majeure. C est notamment le cas lors de l hypercapnie ou lorsque la PPC est maintenue par une hypertension artérielle. Enfin un certain nombre de travaux récents ont remis en question la bonne prédictibilité de l hypoperfusion cérébrale par l outil doppler(4) Echographie du nerf optique Le nerf optique possède un espace sous-arachnoïdien avec de multiples trabéculations qui traversent l espace périneural, dont l importance et la répartition au sein de cet espace présentent de grandes disparités(24)(22) (Annexe 1). Ces bandes fibreuses sont plus nombreuses dans la partie postérieure du nerf au niveau du canal optique (Figure 3). In vivo, le liquide céphalorachidien (LCR) circule dans cet espace de sa portion postérieure vers sa portion antérieure à un débit variable en fonction de facteurs mécaniques, du rythme de production et de réabsorption du LCR, de la pression artérielle ou de la ventilation(35). Dans les conditions normales, Liu et Kahn(35) ont montré sur 29 cadavres frais sans antécédent d HTIC, qu un volume total correspondant à moins de trois gouttes de LCR circule le long du nerf optique. La portion antérieure du nerf optique, ou portion rétrobulbaire, située immédiatement derrière le globe oculaire est la partie la plus fine et distensible(35) car elle est entourée par la graisse périorbitaire (Figure 3). Une augmentation de pression dans le 15

16 LCR sera donc transmise autour du nerf optique et entrainera une augmentation du diamètre de la gaine du nerf optique (DGNO). Les mesures du DGNO à des fins cliniques doivent être ciblées sur la région immédiatement située en arrière du globe oculaire (3 mm). (Annexe 2) Figure 3 : Représentation de la gaine du nerf optique et des trabéculations sous arachnoïdiennes lâches en antérieur, zone la plus distensible de la gaine (à gauche). Représentation du sens de circulation du LCR dans la gaine du NO (à droite)(35) Pour la première fois en 1997, Hansen et Helmke(22) montrent que les variations de PIC induites par l injection intrathécale de Ringer Lactate entraînent des variations du DGNO mesurées par échographie. Par la suite, de nombreuses études cliniques (6)(16)(25)(45) ont confirmé le lien étroit entre la PIC et la mesure échographique du DGNO. En 2011, deux méta-analyses concluent qu il existe une bonne corrélation entre la PIC et la mesure sonographique du DGNO(16)(44). A ce jour chez le traumatisé grave, six études ont confirmé un lien étroit entre DGNO et PIC. (Tableau 1) 16

17 Auteur Année Nombre Méthode de Seuil échographique Corrélation Se% Sp% référence (mm) PIC/DGNO Geeraerts CIP 5, ,71 (p<0,0001) Kimberly CIV 5, ,59 (p<0,0005) Soldatos CIP 5, ,68 (p<0,002) Rajajee CIV/CIP 4, ,73 (p<0,0001) Cammarata CIP ,74 (p<0,001) Tableau 1 : Tableau récapitulatif des études portants sur la comparaison DGNO et PIC CIP : capteur intra-parenchymateux, CIV : capteur intra-ventriculaire, Se : sensibilité, Sp : spécificité Par ailleurs, deux études sonographiques ont tenté d analyser les délais de variation du DGNO par rapport aux variations de PIC. Geeraerts et al.(19) montrent en 2008 que les variations de PIC mesurées par un cathéter intra-parenchymateux s accompagnent de variations du DGNO dans le même sens et de manière quasi-simultanée. De la même manière, Launey et al. en 2014 retrouvent lors d épisodes d HTIC, que l administration d une osmothérapie s accompagne d une diminution du DGNO dans un délai de quelques minutes(34) Tomodensitométrie cérébrale De nombreuses publications soulignent les limites de la tomodensitométrie (TDM) cérébrale pour le dépistage d une HTIC. Pour les traumatisés crâniens, si l incidence de l HTIC est élevée (plus de 50 %) pour les patients ayant un score de Glasgow initial inférieur ou égal à 8 et un scanner cérébral anormal(46), la prédiction de l HTIC reste difficile, y compris en examinant les signes scanographiques classiques d HTIC que sont l augmentation de la taille des ventricules en cas d hydrocéphalie, la disparition des sillons corticaux, la présence d un déplacement sous la faux, ou la dédifférenciation substance blanche/substance grise(43)(26). Une HTIC peut survenir même en cas de scanner jugé normal(48). En effet, une hydrocéphalie compressive peut s accompagner d une taille normale des ventricules en cas d oedème parenchymateux associé. Dans le contexte de la neurotraumatologie, a fortiori à 17

18 la phase précoce, l interprétation de cet examen peut sous-estimer la gravité lésionnelle. Les scanners à l admission comprenant des lésions de type «Diffuse Injury I-II» de la classification de Marshall pouvant être considérés comme «rassurants», ne préjugent pas systématiquement d une PIC basse et d un pronostic favorable(42). D autre part, des lésions identifiées grâce à l IRM, dont l accès est encore réduit, passent inaperçues au scanner. Il s agit notamment des atteintes du tronc cérébral et des lésions axonales diffuses pourvoyeuses d HTIC et dont l importance pronostique est fondamentale. En pratique, une HTIC peut donc apparaitre en dépit d une TDM cérébrale considérée comme normale(48)(61). Selon Lobato et al., environ 50 % des patients ayant des lésions «type I ou II» de Marshall présentent une HTIC à la phase précoce post-traumatique(36). En effet, une hydrocéphalie compressive peut s accompagner d une taille normale des ventricules en cas d œdème parenchymateux associé. Par conséquent, des images faussement rassurantes lors du premier scanner, peuvent entrainer une sous-estimation du risque d HTIC, modifiant l orientation précoce et la conduite à tenir thérapeutique pour ces patients. Néanmoins, à l instar de l outil sonographique (Annexe 3), Sekhon et al.(53) ont récemment retrouvé une corrélation étroite entre le DGNO mesuré par le scanner au lit du malade et la PIC. Malgré les résultats encourageants de cette étude, la TDM cérébrale reste d un apport modeste dans la prédiction du risque d HTIC chez le TCG (37)(55). A la phase initiale de la prise en charge, son intérêt principal réside dans l orientation du malade vers un geste chirurgical d évacuation ou de décompression IRM cérébrale L excellente corrélation entre la mesure du DGNO et la PIC a également été retrouvée lorsque le DGNO était mesuré par IRM(20), (32) (Annexe 4). Néanmoins le temps d acquisition des images et l environnement «hostile» du plateau technique font de l IRM une technique d imagerie inappropriée à la phase aigüe d un TCG. 18

19 1.5. Justification de l étude L utilisation systématique du DTC est indispensable dans le cadre de l urgence neurotraumatologique. Mais si l IP élevé (supérieur à 1,4) est fortement corrélé à une diminution de la PPC en cas d HTIC(23), le maniement du doppler nécessite des opérateurs entrainés et même entre des mains expertes, le pourcentage de signaux ininterprétables est d environ 10% (absence de fenêtre acoustique temporale)(28), (40). L engouement suscité par la méthode sonographique d évaluation de la PIC semble justifié et l excellente corrélation scanographique entre le DGNO et la PIC récemment publiée représente une avancée notable dans la stratégie de prise en charge des patients suspects d HTIC. Pour autant, l impact immédiat sur la prise en charge du malade reste modeste. L échographie reste une technique «opérateur-dépendant» et même si dans le cas du DGNO, la courbe d apprentissage semble rapide(59), le risque de mesures erronées est important. La différence de valeur seuil dans les différentes études publiées est loin d être négligeable et pose question quant à la fiabilité des mesures. Une mise en garde a été publiée sur le risque de mesure d artéfacts et donc de valeurs de DGNO erronées(12). Pour cette raison, Dubourg et al. dans une récente méta-analyse ne recommandent pas la technique dans les centres non spécialisés(16). Les auteurs concluent notamment que des praticiens peu expérimentés peuvent être rassurés à tort par de fausses valeurs de DGNO, aboutissant à des prises en charges d aval inadaptées. Les délais de réalisation de la TDM cérébrale initiale chez le patient TCG sont incompressibles (2 à 3 heures en moyenne dans les «trauma center» français(51)); à fortiori lorsque le patient est polytraumatisé et qu il justifie d une prise en charge chirurgicale (laparotomie ou thoracotomie d hémostase) en extrême urgence dès l admission hospitalière. Enfin, le délai de mise en place du monitorage invasif de la PIC est incompressible y compris dans les centres spécialisés (3 à 6 heures en moyenne dans les «trauma center» français(51)). A l exception de l étude de Geeraerts(18) publiée en 2007, l intégralité des travaux ayant retrouvé un lien entre la mesure du DGNO et la PIC sont des études de corrélation à l instant «t». Les mesures de DGNO en échographie, tomodensitométrie ou IRM étaient corrélées à 19

20 des mesures simultanées invasives de PIC. Au vu des délais incompressibles du monitorage invasif de la PIC, il nous semble intéressant de savoir si les outils précités sont capables dès l admission hospitalière de prédire la survenue d une HTIC. En effet, l objectif serait de débuter immédiatement les thérapeutiques de lutte contre l HTIC sur des critères standardisés, utilisables par tous les centres, lorsque l on sait que le retard de prise en charge de l HTIC conditionne de manière prépondérante le pronostic des malades. A ce jour, seule une étude a retrouvé un lien entre la mesure sonographique du DGNO et la PIC lorsque cette dernière était monitorée une heure plus tard(18) Objectif de l étude L objectif principal de l étude est d évaluer la capacité des examens clinique et paracliniques (DTC, échographie, TDM) à prédire l HTIC chez le patient traumatisé crânien grave. 2. MATERIEL ET METHODES 2.1. Type d étude Etude prospective monocentrique observationnelle incluant les patients atteints de TCG pris en charge au sein de l unité de Réanimation Chirurgicale et Traumatologique de l hôpital Henri Mondor, Créteil - France. La population concernée correspond au recrutement des urgences neurochirurgicales et traumatologiques du Groupe Hospitalier & Universitaire Henri Mondor à Créteil de septembre 2013 à janvier 2015, soit une période de 16 mois. L unité de Réanimation Chirurgicale et Traumatologique participe à l activité de grande garde de neurochirurgie sur l Ile-de-France et assure l accueil des patients polytraumatisés provenant des départements du Val de Marne (soit habitants) et de Seine et Marne (soit habitants). 20

21 2.2. Critères d inclusion Ils regroupent les patients : - victimes d un TCG avec un score de Glasgow (GCS ) inférieur ou égal à 8/15 lors de la prise en charge médicale initiale ou au cours des six premières heures suivant le traumatisme et justifiant pour des raisons neurologiques ou extra neurologiques d une ventilation mécanique et d une sédation - polytraumatisés avec un score de GCS initial supérieur à 8, suspects d être traumatisés crâniens, sédatés pour une autre raison et donc non évaluable dans les suites sur le plan neurologique - pris en charge sur les lieux de l accident par une équipe mobile médicalisée spécialisée (SMUR) - admis au sein de l unité de réanimation chirurgicale et traumatologique de l hôpital Henri Mondor dans les 12 heures post-traumatiques - ayant bénéficié de la tomodensitométrie cérébrale «initiale» du TCG dans le cadre d un protocole «corps entier» (patient polytraumatisé) ou «crâne standard» (TCG isolé) au sein de l unité de radiologie et neuroradiologie du groupe hospitalier & universitaire Henri Mondor - et dont le monitorage invasif de la PIC était effectué dans les 24 heures post-traumatiques 2.3. Critères d exclusion Ils correspondent aux patients âgés de moins de 15 ans, aux femmes enceintes, aux patients décédés lors du transport préhospitalier ou moribonds à l admission hospitalière. De même, les patients atteints d une pathologie du nerf optique ou victimes d un traumatisme orbitaire sont exclus de l analyse. Enfin, les patients ne bénéficiant d un monitorage de PIC 21

22 qu après évacuation chirurgicale d une lésion de masse intracrânienne sont également écartés de l analyse Prise en charge médicale La prise en charge préhospitalière est effectuée par une équipe mobile de SMUR de l Ile-de- France, en accord avec les bonnes pratiques et les recommandations nationales pour la prise en charge des traumatisés crâniens et polytraumatisés à la phase précoce(1), incluant le recours précoce à l intubation et à la ventilation mécanique, la correction de l hypotension artérielle et de l hypoxémie et l osmothérapie en cas d anomalie pupillaire. L accueil hospitalier est effectué par l équipe d accueil des urgences traumatiques lourdes au sein du département d anesthésie réanimation pour les patients polytraumatisés ou par l équipe médico-chirurgicale de grande garde de neurochirurgie, en accord avec les recommandations internationales en vigueur(8), incluant l optimisation hémodynamique, un contrôle de la ventilation et de l oxygénation par la ventilation mécanique, la sédation, la réalisation d un scanner précoce, le recours à la chirurgie en urgence si indiquée, le monitorage invasif de la PIC au cours des 24 premières heures, et le traitement de l HTIC Recueil des données Le recueil des données s effectue de manière prospective à partir d une base de données incluant l ensemble des patients répondant aux critères d inclusion. Les données chiffrées sont analysées prospectivement à partir des feuilles d intervention du SMUR, dossiers et prescriptions médicales, feuilles de surveillance infirmière, images et comptes-rendus des examens d imagerie et bilans biologiques présents dans le dossier. Les données sont anonymisées et inclues dans une base de données Excel (Microsoft Office Excel 2010). 22

23 - Données démographiques : Age, sexe, nature du traumatisme, présence d une lésion thoracique associée et scores de gravité que sont l ISS et l IGS II(2), (17). (Annexes 5 et 6) - Données préhospitalières : Délai de prise en charge préhospitalière, GCS initial, score moteur de GCS, présence d anomalie pupillaire, d une hypotension artérielle (< 90 mmhg de PAS) ou d une hypoxémie (< 90% de SpO2), recours à une osmothérapie. - Données hospitalières, à l arrivée en salle de déchocage : - le DTC avec mesure de l IP et des vitesses diastoliques de manière bilatérale lorsque cela est possible. Pour interpréter les données, la fréquence cardiaque, la PAM et l EtCO2 durant l examen sont notés. Un IP supérieur à 1,4 est considéré comme pathologique. L IP maximum correspond à la valeur d IP la plus élevée. La sonde utilisée pour réaliser le DTC est une sonde de 2 MHz, à basse fréquence, paramétrée en mode transcrânien. L ACM est visualisée en utilisant le doppler couleur de l échographe puis le doppler pulsé est ensuite réalisé sur son segment le plus proximal. - la mesure échographique du DGNO réalisée par deux opérateurs rodés à la technique de mesure (MM et FC). La sonde utilisée est une sonde linéaire à haute fréquence de 7,5 MHz. La mesure est réalisée de manière bilatérale et selon une procédure standardisée. Le DGNO est mesuré à l aide d un curseur électronique, 3 mm derrière le globe oculaire, dans un axe perpendiculaire au nerf optique. Deux mesures sont effectuées pour chaque œil : une mesure dans le plan sagittal et une mesure dans le plan longitudinal. Le DGNO moyen correspond à la moyenne des quatre valeurs obtenues pour chaque patient (plans sagittal et longitudinal pour chaque œil). L échographe utilisé en salle de déchocage est un Vivid i (GE Healthcare ) ou un EnVisor C (PHILIPS ). - Données scanographiques : Elles comprennent le délai de réalisation du scanner initial, la description des lésions traumatiques par la classification de Marshall(41) (Annexe 7), notifiant la présence de lésions 23

24 diffuses ou de lésions de masse, ainsi que la mesure du DGNO selon le même protocole que décrit en échographie(52). Le scanner utilisé est un Lightspeed VCT 64 barrettes (GE Healthcare ). L acquisition hélicoïdale permet une reconstruction volumique sur l encéphale (FOV : 250mm ; Matrice: 512*512). La reconstruction est effectuée en coupe de 1.25mm tous les 0.625mm. La lecture s effectue sur console de traitement avec reformatage multiplanaire. Après reformatage dans le plan du nerf optique, l image est zoomée (X7) et la mesure de la gaine du nerf optique est effectuée perpendiculairement à l axe du NO à 3mm en arrière de la papille. Pour éviter les effets de seuil sur la mesure, un fenêtrage large est utilisé (fenêtrage «abdominal» Centre : 60 UH, Largeur : 360 UH). Deux mesures sont effectuées pour chaque œil, une dans le plan axial et une dans le plan coronal. Le DGNO moyen correspond à la moyenne des deux valeurs (œil droit - œil gauche) obtenues dans chaque plan et pour chaque patient. Les données sont interprétées par un neuroradiologue en aveugle vis à vis des données cliniques des patients. - Données concernant le monitorage de la PIC : Elles incluent le délai de pose du capteur de PIC (ICP Express - Codman ), la valeur de la PIC, de la PPC et de l EtCO2 à la pose et la PIC moyenne sur les premières 24h de prise en charge. - Données sur le pronostic des patients : Devenir des patients évalué à la sortie de la réanimation par le Glasgow Outcome Scale extended (GOSe)(29) d une part (Annexe 8), et la mortalité d autre part Analyse statistique L analyse statistique a été réalisée grâce au logiciel IBM SPSS Statistics La normalité de la distribution de l échantillon a été contrôlée par un test de Smirnov. Les variables quantitatives sont présentées par leur médiane et quartiles (25ème et 75ème percentile). Les variables qualitatives sont représentées par leurs effectifs et pourcentages. Les comparaisons entre deux groupes de variables quantitatives ont été effectuées par un 24

25 test de Student, ou le test de Mann-Whitney si approprié. Les comparaisons entre groupes de variables qualitatives ont été effectuées par le test exact de Fisher. Les performances des différentes valeurs prédictives d HTIC ont été étudiées par les courbes Receiver Operating Characteristic (ROC). Pour tester la corrélation entre les variables quantitatives, un coefficient de corrélation intra-classe a été calculé. Enfin, un risque alpha de 5 % a été considéré. 3. RESULTATS Sur 53 patients recensés, 48 ont été inclus dans l analyse finale. Cinq patients ont été exclus. Deux d entre eux présentaient un traumatisme orbitaire. Les trois autres ont bénéficié du monitorage de la PIC après évacuation chirurgicale d un hématome intracrânien. Quatre patients n ont pas bénéficié d un monitorage invasif de la PIC. Réveillés, extubés et ayant un examen neurologique normal dans les 24 premières heures post-traumatiques, ils ont été inclus dans le groupe «absence d HTIC». (Figure 4) Parmi les 48 patients, tous n ont pas bénéficié de l ensemble des outils paracliniques de dépistage de l HTIC : - le DTC en salle de déchocage a été réalisé chez 39 patients - le DGNO échographique en salle de déchocage a été réalisé chez 24 patients 25

26 53 patients recensés 48 patients inclus 5 patients exclus : - 2 traumatismes orbitaires - 3 PIC monitorées après traitement chirurgical HTIC 31 patients (65%) Ø HTIC 17 patients (35%) Figure 4 : Diagramme de flux de la population étudiée 3.1. Données démographiques L âge médian était de 33 ans [24 ; 46]. Quatre-vingt-cinq pour cent des patients étaient de sexe masculin. Le traumatisme était lié à un accident de la voie publique (AVP) dans 63% des cas, à une chute de plus de deux étages dans 17% des cas et à une chute de moins de deux étages ou à une agression dans respectivement 17% et 4% des cas. (Figure 5) 26

27 Nature du traumatisme AVP (63%) chute > 6m (17%) chute < 6m (17%) agression (4%) Figure 5 : Répartition de la population selon le type de traumatisme Cinquante-huit pour cent des patients étaient polytraumatisés. Un traumatisme thoracique était associé au TCG dans 54% des cas. La répartition des traumatismes est exposée dans la figure 6. L IGS II médian était de 52 [40 ; 59] et l ISS médian de 34 [25 ; 40] en % Figure 6 : Répartition des traumatismes au sein de la population 27

28 3.2. Données de prise en charge pré-hospitalière Le score de Glasgow médian était de 5 [5 ; 7] avec un score moteur médian de 3 [3 ; 5]. Une hypotension artérielle était retrouvée dans 21% des cas (n=10), une SpO2 < 90% dans 15% des cas (n=7) et une anomalie pupillaire dans 21% des cas (n=10). Un traitement par osmothérapie a été administré dans 19% des cas (n=9). Tous les patients étaient intubés et sédatés par hypnotique et morphinique Données de prise en charge hospitalière Le délai médian d admission hospitalière était de 92 minutes [79 ; 130]. Le délai médian de réalisation de la TDM cérébrale était de 54 [36 ; 70] minutes à partir de la salle de déchocage. Enfin, le délai médian de mise en place du monitorage de PIC était de 162 [109 ; 278] minutes. Le parcours du patient depuis sa prise en charge sur les lieux de l accident est décrit dans la figure 7. Au total, il fallait 146 minutes, soit environ 2h30, pour obtenir la première imagerie cérébrale après le traumatisme. Le délai médian nécessaire pour la mise en place du monitorage de PIC à partir de l accident était de 308 minutes, soit environ 5h. Délai traumatisme /hôpital 92 min [79 ; 130] Délai hôpital /TDM 54 min [36 ; 70] Délai TDM / PIC 162 min [109 ; 278] Figure 7 : Délais médians de prise en charge après le TCG 28

29 3.4. Analyse de groupes Parmi les 48 patients, 31 ont présenté une HTIC dans les 24 premières heures de prise en charge. Dix-sept n ont pas présenté d HTIC au cours du séjour en réanimation. La population a été divisée en deux groupes de patients : groupe «HTIC» et groupe «absence d HTIC». Les caractéristiques démographiques ne différaient pas d un groupe à l autre. Il n y avait pas de différence entre les groupes concernant les délais de prise en charge préhospitalière, d admission hospitalière et de réalisation de la TDM cérébrale. Il en était de même pour le délai entre la réalisation de la TDM et la mise en place de la PIC. La PIC médiane des 24 premières heures post-traumatiques était de 17 [14 ; 20] mmhg dans le groupe «HTIC» contre 8 [5 ; 10] mmhg dans le groupe «absence d HTIC» (p < ) (Tableau 2) Analyse des outils cliniques comme facteurs prédictifs d HTIC (Tableau 2) Le score de Glasgow lors de la prise en charge initiale et la présence d une anomalie pupillaire (mydriase ou anisocorie) n étaient pas associées à la survenue d une HTIC. De même, les variables «hypotension artérielle» et «hypoxémie» ne différaient pas entre les deux groupes. Un score GOSe<6 à la sortie de réanimation était plus fréquemment retrouvé dans le groupe «HTIC» (p=0,002). La mortalité était plus élevée dans le groupe «HTIC» comparée au groupe «absence d HTIC» (p=0,004). 29

30 3.6. Analyse des outils paracliniques comme facteurs prédictifs d HTIC (Tableau 2) - Données relatives au DTC : Lors de la réalisation du DTC, il n existait pas de différence entre les groupes concernant la PAM, la fréquence cardiaque (FC) et l EtCO2. Les valeurs pathologiques, définies par un IP > 1.4, ne différaient pas entre les groupes. L IP maximum médian était plus élevé dans le groupe «HTIC» (2.11 [1.54 ; 2.37] vs 1.57 [1.07 ; 2.10] p = 0.042). - Données relatives au DGNO échographique : Le DGNO moyen était plus élevé chez les patients qui allaient développer une HTIC (6,35mm [6,10 ; 7,02] vs 5,40mm [5,08 ; 6,40] ; p = 0,032). - Données relatives à la TDM cérébrale : Les mesures scanographiques de DGNO moyen ne différaient pas entre les groupes et ce quel que soit le plan de mesure. Les lésions diffuses de type III et IV de la classification de Marshall étaient plus fréquentes chez les patients qui allaient développer une HTIC (p=0.004). Aucune différence n était retrouvée concernant les lésions de masse. 30

31 HTIC n=31 Absence d HTIC n=17 p Données démographiques Age 33 [21 ; 45] 35 [26 ; 49] 0,531 Homme 26 (83,9%) 15 (88,2%) ISS 34 [26 ; 41] 26 [25 ; 34] 0,083 IGS II 54 [43 ; 59] 48 [38 ; 54] 0,240 Polytraumatisme 19 (61,3%) 9 (52,9 %) 0,760 Traumatisme thoracique 18 (58,1%) 8 (47,1%) 0,551 Délais de PEC Délai trauma/hôpital (min) 100 [81 ; 35] 90 [70 ; 127] 0,399 Délai hôpital/ PIC (min) 204 [144 ; 257] 220 [162 ; 270] 0,303 Délai trauma/pic (min) 300 [220 ; 390] 320 [277 ; 415] 0,252 Clinique : PEC initiale GCS total 6 [3 ; 7] 5 [3 ; 7] 0,543 Score moteur GCS 4 [1 ; 5] 3 [1 ; 4] 0,505 PAS < 90mmHg 4 (12,9%) 6 (35,3%) 0,134 SpO2< 90% 6 (19,4%) 1 (5,9%) 0,396 Anomalie pupillaire 9 (29%) 1 (5,9%) 0,074 Osmothérapie 8 (25,8%) 1 (5,9%) 0,131 Clinique : salle de déchocage PAM (mmhg) 95 [82 ; 103] 94 [70 ; 102] 0,233 FC (bpm) 87 [74 ; 100] 86 [74 ; 96] 0,325 EtCO2 (mmhg) 35 [29 ; 36] 32 [29 ; 34] 0,655 Paraclinique IP max 2.11 [1.54 ; 2.37] 1.57 [1.07 ; 2.10] 0,042 * IP > 1,4 20 (64%) 10 (59%) 0,265 DGNO moy échographique (mm) 6,35 [6,10 ; 7,02] 5,40 [5,08 ; 6,40] 0,032 DGNO moy TDM axial (mm) 6,82 [6,52 ; 7,7] 6,77 [6,12 ; 7,24] 0,140 DGNO moy TDM coronal (mm) 7,33 [6,6 ; 8,16] 6,72 [6,1 ; 7,62] 0,093 Lésion diffuse type I et II 20 (64,5%) 17 (100%) 0,004 * Lésion diffuse type III et IV 11 (35,5%) 0 0,004 * Lésion non évacuée 10 (32,3%) 1 (5,9%) 0,070 Lésion évacuée 6 (19,4%) 1 (5,9%) 0,396 Données sur le pronostic GOSe < 6 22 (71%) 3 (19%) * GOSe 6 9 (29%) 13(81%) * Mortalité 18 (58%) 2 (12,5%) * Tableau 2 : Données détaillées de la population selon le groupe Résultats exprimés en effectifs avec pourcentages et en médianes avec quartiles 31

32 Analyse de la mesure de l IP maximum comme facteur prédictif d HTIC L aire sous la courbe ROC (Receiver Operating Characteristic) de l IP max était de 0.70 ; IC à 95% ( ) (figure 8). Pour un IP > 1.4, la sensibilité était de 83 %, la spécificité de 33%. La VPP était de 67% et la VPN de 56%. AUC : 0,70 Figure 8 : Courbe ROC représentant la capacité de prédiction de l HTIC par l IP maximum lors du DTC en salle de déchocage (n = 40 patients) AUC=0,70 ; IC à 95% (0,53-0,86) 32

33 Analyse de la mesure de DGNO échographique comme facteur prédictif d HTIC L aire sous la courbe ROC du DGNO moyen par ultrasons est de 0,761 ; IC à 95% (0,56-0,95). (Figure 9) AUC : 0,761 Figure 9 : Courbe ROC représentant la capacité de prédiction de l HTIC par le DGNO moyen échographique en salle de déchocage (n = 24 patients) AUC=0,761 ; IC à 95 % (0,56-0,95) En salle de déchocage, l objectif est d identifier tous les patients qui vont développer une HTIC. Ainsi la valeur «seuil» retenue doit être la plus sensible possible. Avec un DGNO moyen de 5,59mm, la sensibilité (Se) et la Valeur Prédictive Négative (VPN) étaient de 100%. La spécificité (Sp) et la Valeur Prédictive Positive (VPP) sont quant à elles de 57,1% et de 62,5% respectivement. 33

34 Analyse de la mesure du DGNO scanographique L aire sous la courbe ROC du DGNO moyen scanographique est de 0,630 ; IC à 95% (0,49-0,79) pour la coupe axiale et de 0,648 ; IC à 95% (0,48 0,81) pour la coupe coronale. (Figure 10) AUC : 0,630 AUC : 0,648 Figure 10 : Courbes ROC du DGNO scanographique selon le plan de mesure (n=48 patients) AUC=0,630 ; IC à 95 % (0,49-0,79) pour le plan axial AUC=0,648 ; IC à 95% (0,48 0,81) pour le plan coronal 34

35 3.7. Comparaison des outils sonographiques et tomodensitométriques pour la mesure du DGNO moyen La reproductibilité de la mesure de DGNO par deux outils différents avec deux opérateurs différents a été évaluée par le calcul du coefficient de corrélation intra-classe (ICC). La reproductibilité d une mesure de DGNO par les deux techniques (sonographie et TDM) était mauvaise (ICC = 0,150 pour la coupe coronale et ICC = 0,202 pour la coupe axiale). Il apparait également que le scanner surestime les valeurs du DGNO par rapport à la méthode ultrasonique. Le biais moyen entre la mesure TDM et la mesure sonographique était de 0.25 ±0.73 mm pour la coupe axiale et 0.42±0.73 mm pour la coupe coronale. 4. DISCUSSION Dans cette série, les données cliniques de prise en charge initiale du patient TCG ne permettent pas de prédire la survenue d une HTIC lors des 24 premières heures de prise en charge. Parmi les données paracliniques, la valeur d IP maximum du DTC, le DGNO échographique et les lésions diffuses de type III-IV de la classification TDM de Marshall sont associés à la survenue d une HTIC. A ce jour, aucune étude n a évalué, lors de la prise en charge initiale, la capacité des examens clinique et paraclinique (DTC, échographie, TDM) à prédire l HTIC chez le patient TCG Analyse des outils cliniques comme facteurs prédictifs d HTIC Dans notre population, le score de GCS, tout comme sa composante motrice, ne permettent pas de prédire la survenue d une HTIC à la phase précoce du TCG. Il en est de même concernant la survenue d une hypotension artérielle, d une hypoxémie ou d une anomalie pupillaire lors de la prise en charge initiale. L ensemble de ces variables cliniques sont 35

36 reconnues dans la littérature comme étant fortement corrélées à la mortalité et au mauvais pronostic neurologique(6). Il semble légitime de vouloir associer ces variables à la survenue d une HTIC précoce lorsque l on sait que cette population de patients est grevée d une surmortalité(9). Pour autant, la littérature peine à identifier des variables cliniques associées à un profil d HTIC(48). Dans un travail non encore publié portant sur 77 patients TCG(42), nous avions identifié en analyse univariée deux facteurs de risque cliniques d HTIC précoce (un score de GCS < 6 et une hypotension artérielle 90mmHg lors de la prise en charge initiale ou à l admission hospitalière). La présence d une anomalie pupillaire ou d une hypoxémie n était pas associée à l HTIC précoce. L effectif de la population ne permettait pas d intégrer les facteurs de risque précités dans une analyse multivariée. Là encore, l effectif limité de notre étude explique probablement nos résultats, ce d autant qu il existe une tendance statistique associant la présence d une anomalie pupillaire et la survenue d une HTIC (p = 0,074) Analyse des outils paracliniques comme facteurs prédictifs d HTIC Dans notre étude, le DTC réalisé à la prise en charge initiale du TCG ne permet pas de discriminer quels patients sont à risque de développer une HTIC. Les conditions hémodynamiques et ventilatoires dans lesquelles sont réalisées le DTC ne diffèrent pas entre les groupes. Les valeurs pathologiques constituant une urgence hémodynamique cérébrale(14), définies par un IP > 1.4 ne diffèrent pas entre les groupes. L IP est supérieur à 1.4 chez 20 patients (64%) dans le groupe «HTIC» contre 10 patients (59%) dans le groupe «absence HTIC» (p = 0,265). Cette valeur d IP est fortement corrélée à la baisse de la pression de perfusion cérébrale (PPC)(33) lorsque la mesure est réalisée de manière simultanée aux mesures de PIC et de PPC. Elle est mise en porte à faux lorsque l objectif est de discriminer les patients à risque de développer une HTIC. Chez le TCG, deux études pilote(61), (59) ont validé le DTC (IP > 1.4 et VD < 20 cm/s) comme outil de dépistage d une pression de perfusion cérébrale altérée en pré-hospitalier où à l admission hospitalière. Chez 9 patients ayant un DTC pathologique en préhospitalier, Tazarourte et al.(61), ont montré que l administration d une osmothérapie ou de 36

37 noradrénaline à objectif de PAM permettait de normaliser le DTC chez cinq patients. Les quatre patients pour lesquels le DTC n était pas normalisé durant le transport étaient décédés dans les 48 heures post-traumatiques. De la même manière, Tamagnone et al.(59) ont montré chez 19 patients ayant un DTC pathologique qu une expansion volémique par 2000 ml de cristalloïdes suivie de l administration de noradrénaline pour obtenir une PAM de 110 mmhg permettait de normaliser le DTC chez 13 patients (avant/après traitement: PAM: 84 ± 16 / 121 ± 9 mmhg; IP: 2.26 ± 0.52 / 1.28 ± 0.47 et VD: 13 ± 7 / 33 ± 18 cm/s (P< pour toutes les valeurs). Finalement les auteurs se servaient du DTC pour approcher de manière non invasive la PPC et guider leur prise en charge thérapeutique initiale sur les variations d IP et de VD. Les valeurs d IP maximum diffèrent entre les deux groupes (2.11 [1.54 ; 2.37] dans le groupe «HTIC» et 1.57 [1.07 ; 2.10] dans le groupe «absence d HTIC» - p = 0,042). La performance des valeurs d IP pour prédire l HTIC a été étudiée par la courbe ROC. L aire sous la courbe ROC de l IPmax est de 0.70 ; IC à 95% ( ). En salle de déchocage, l objectif est d identifier tous les patients à risque de développer une HTIC. Le but est donc d avoir la sensibilité et la VPN la plus élevée possible. Pour un IP > 1.4, la sensibilité est de 83 %, la spécificité de 33%. La VPP est de 67% et la VPN de 56%. Sur la courbe ROC, aucune valeur d IP ne permet d avoir une sensibilité de 100%. Ainsi, s il permet indiscutablement d évaluer au lit du patient la perfusion cérébrale, le DTC ne permet pas de discriminer quels patients sont à risque de développer une HTIC à la phase précoce du TCG. La mesure échographique du DGNO est plus élevée dans le groupe «HTIC» (6,35 mm [6,10 ; 7,02] contre 5,40 mm [5,08 ; 6,40] p = 0,032). Sa performance pour prédire l HTIC est évaluée par une courbe ROC. L aire sous la courbe ROC du DGNO moyen est de 0,761 ; IC à 95% (0,56-0,95). Là encore, la valeur «seuil» retenue doit être la plus sensible possible. Avec un DGNO moyen de 5.59 mm, la sensibilité est de 100%, la spécificité de 57.1 %, la VPP de 62.5% et la VPN de 100%. A l exception de l étude de Geeraerts(18) publiée en 2007, l intégralité des travaux ayant retrouvé un lien entre la mesure du DGNO et la PIC sont des études de corrélation à l instant «t». Les mesures de DGNO en échographie, TDM ou IRM étant corrélées à des mesures simultanées invasives de PIC. Chez 31 patients TCG, Geeraerts 37

38 et al. ont retrouvé un lien étroit entre la valeur de DGNO la plus élevée (œil droit ou gauche) réalisé en salle de déchocage et la survenue d une HTIC dans les 48 premières heures posttraumatiques. Le DGNO le plus élevé était de 6.3 ± 0.6 mm chez les patients qui allaient développer une HTIC contre 5.1 ± 0.7 mm chez les patients qui en étaient dépourvus (p < ). Le DGNO était fortement corrélé à la survenue d une HTIC avec une aire sous la courbe ROC de La valeur de 5.7 mm permettait d obtenir une sensibilité et une VPN de 100%. Nos résultats s inscrivent dans la lignée de ceux décrits par Geeraerts et font de la mesure échographique du DGNO un outil intéressant pour guider la prise en charge thérapeutique en urgence en salle de déchocage. Les données scanographiques s appuient sur la description des lésions traumatiques de la classification de Marshall(41) ainsi que sur la mesure du DGNO selon le même protocole que décrit en échographie(53). Concernant la classification de Marshall, les données sont superposables à celles des études de la TCDB(40). Elles se rapprochent également de données plus récentes(30)(52), même si les lésions diffuses de type I et II sont surreprésentées dans notre population. Les lésions traumatiques de type III et IV sont plus fréquemment retrouvées chez les patients en HTIC (11 patients (35,5%) dans le groupe HTIC contre aucun dans le groupe «absence d HTIC» p = 0,004). Mais si la totalité des patients qui ne vont pas développer d HTIC présentent des lésions de type I et II, il est surtout intéressant de noter que 64.5% des patients qui vont en développer une, ont le même type de lésions à savoir un scanner normal ou avec des lésions n exerçant aucun effet de masse. Il est bien décrit dans la littérature qu une HTIC peut apparaitre en dépit d une TDM cérébrale considérée comme normale(49), (62). En 2005, Lobato et al. décrivaient que 50 % des patients ayant des lésions «type I ou II» de Marshall présentaient une HTIC à la phase précoce post-traumatique(36). Nos résultats viennent conforter le fait que les lésions traumatiques décrites par la classification de Marshall sont de mauvaises prédictrices de l HTIC. A l instar de l outil sonographique, Sekhon et al.(54) ont récemment retrouvé une corrélation étroite entre le DGNO mesuré par le scanner au lit du malade et la PIC. Aucune étude n a à ce jour évalué la capacité de la mesure TDM du DGNO à prédire l HTIC. Dans cette série, il n existe pas de corrélation entre le DGNO mesuré sur la TDM cérébrale initiale et la 38

39 survenue d une HTIC dans les 24 premières heures du TCG et ce quel que soit le plan de mesure privilégié (axial ou coronal). L apport de la TDM cérébrale initiale s avère une fois encore limité pour prédire l HTIC à la phase précoce du TCG. Son objectif principal reste d orienter le malade vers le bloc opératoire si cela est nécessaire. Néanmoins la différence de résultats entre les mesures sonographiques et TDM de DGNO pose question Comparaison des outils sonographique et tomodensitométrique quant à la mesure du DGNO moyen La reproductibilité de la mesure de DGNO par la sonographie et la TDM a été évaluée par le calcul du coefficient de corrélation intra-classe (ICC). La reproductibilité d une mesure de DGNO par les deux techniques est mauvaise (ICC = 0,150 pour la coupe coronale et ICC = 0,202 pour la coupe axiale). Il apparait également que le scanner surestime les valeurs du DGNO par rapport à la méthode ultrasonique. Le biais moyen entre la mesure TDM et la mesure sonographique est de 0.25 ±0.73 mm pour la coupe axiale et 0.42±0.73 mm pour la coupe coronale. Malgré les faibles biais moyens objectivés, on peut s étonner des différences de mesures entre les deux outils. La précision et la qualité de la mesure sont importantes à déterminer. Mesure-t-on toujours avec certitude la même structure à 3mm en arrière du globe? La littérature sonographique dans cette indication rapporte systématiquement des excellentes corrélations inter et intra-opérateur(18) (45). Il s agit de la deuxième étude évaluant la TDM pour la mesure du DGNO chez le TCG. Ainsi, la validité de l outil peut être discutée. Sa capacité à détecter des variations de mesures inframillimétriques sur une structure de quelques millimètres peut poser question. Si l IRM reste l examen de choix, le scanner est parfaitement adapté à l étude du DGNO(5). S il est pour des raisons anatomo-tissulaires difficile de différencier le nerf optique du LCR qui l entoure sur le scanner (résolution en contraste insuffisante), l identification de l ensemble gaine + nerf optique au sein de l environnement graisseux intra-orbitaire est plus simple. En effet, le 39

40 contraste entre l ensemble gaine + nerf (densité tissulaire : >20 UH) et la graisse qui l entoure (densité graisseuse : UH) est suffisamment important pour discriminer les deux structures aisément, l effet de seuil étant minoré par l utilisation d un fenêtrage large «abdominal» (centre : 60 UH, largeur : 360 UH). La résolution spatiale de la TDM (taille des pixels dans le plan axial : 0,48*0,48mm) permet d obtenir une erreur de mesure inférieure au millimètre. Sekhon et al.(54) ont récemment retrouvé une corrélation étroite entre le DGNO mesuré par le scanner au lit du malade et la PIC avec le même protocole d imagerie que le nôtre. Par ailleurs, Kalantari et al. reportent en 2013, une corrélation étroite entre la mesure du DGNO (selon le même protocole d imagerie) par la TDM et l IRM. Le biais moyen entre les mesures était systématiquement inférieur à 0.2 mm(31). Il semble donc que la même entité anatomique soit mesurée par les outils sonographiques et TDM. Dans ce contexte, une meilleure résolution spatiale de l échographie sur la structure étudiée peut expliquer nos résultats. Comme énoncé précédemment, la résolution spatiale de la TDM permet d approcher au pixel près (0.48mm dans notre étude) le DGNO en coupe axiale. La résolution spatiale de l échographie est supérieure dans notre étude et approche les 0.3 mm Limites de l étude L effectif limité de notre de étude peut expliquer par un manque de puissance l absence de lien entre les variables cliniques et la survenue d une HTIC. Par ailleurs, la totalité des patients n a pas bénéficié de la réalisation du DTC ou de la mesure échographique du DGNO. Si la puissance a été suffisante pour mettre en évidence un lien entre mesure échographique du DGNO et survenue d une HTIC, un nombre supérieur de mesures d IP aurait peut-être pu rendre le DTC (par les valeurs d IP) plus discriminant. Aussi, le délai entre la réalisation de l échographie et de la TDM par rapport au monitorage de la PIC peut expliquer les résultats discordants des deux outils quant à la prédiction de l HTIC. Dans notre étude, le délai moyen entre la réalisation de l échographie oculaire et la réalisation de la TDM est d environ 50 minutes. Dès lors, les patients suspects d HTIC sur des critères cliniques (anomalie pupillaire) ou avec un DGNO échographique pathologique vont 40

41 être traités agressivement lors de la prise en charge initiale avant la réalisation de la TDM. Ainsi, il est possible que des patients en HTIC lors de l admission, ayant potentiellement un DGNO élevé, l aient normalisé au moment de la TDM. La littérature concernant le délai de transmission des modifications de pression intracrânienne à la gaine du nerf optique reste peu abondante. Deux études sonographiques ont tenté d analyser les délais de variation du DGNO par rapport aux variations de PIC. Geeraerts et al.(19) montrent en 2008 que les variations de PIC mesurées par un cathéter intraparenchymateux s accompagnent de variations du DGNO dans le même sens et de manière quasi-simultanée. De la même manière, Launey et al. en 2014 retrouvent lors d épisodes d HTIC, que l administration d une osmothérapie s accompagne d une diminution du DGNO dans un délai de quelques minutes(34). Ces résultats qui ne concernent que peu de patients (moins de 20) sont à interpréter avec prudence, ce d autant que l augmentation du DGNO liée à l HTIC suppose que la circulation du LCR dans l espace sous arachnoïdien se fasse de manière continue impliquant une transmission de PIC uniforme. Chez le traumatisé crânien, la dynamique du LCR n est pas continue et il est difficile d admettre qu il existe une relation strictement linéaire entre le DGNO et la PIC. Les lésions des TCG sont complexes. Il existe probablement des variations de pression compartimentées à l intérieur de la boite crânienne pouvant ne pas être transmises à la gaine du nerf optique. Mentionnons aussi que les résultats des trois études anatomiques princeps(22)(24)(35) suggèrent que des facteurs individuels déterminent le diamètre des enveloppes à la base et leur élasticité. La différence d'élargissement induite par la pression sur les enveloppes le long du nerf peut en partie venir de la distribution hétérogène des fibres subarachnoïdiennes trabéculaires entre le nerf et sa gaine Impact immédiat sur la prise en charge du malade Les résultats de notre étude ne permettent en rien de remettre en question les principes de prise en charge initiale du patient TCG où un examen clinique et un DTC de qualité restent incontournables. Ils rappellent néanmoins qu à l heure actuelle, malgré des outils doppler, échographiques et tomodensitométriques de plus en plus performants, il reste extrêmement 41

42 difficile d apprécier l évolutivité vers une HTIC des TCG. Nos résultats viennent confirmer le potentiel intéressant de l échographie du DGNO pour guider la prise en charge initiale (orientation du malade et thérapeutique) du TCG. Néanmoins, la maitrise de la technique au lit du malade, en phase de déchocage reste difficile, y compris pour des réanimateurs rodés à la prise en charge des TCG et aux techniques d échographie au sens large. Après deux années d inclusion, trois réanimateurs parmi les huit que compte l équipe sont à l aise avec la technique de mesure. Pour cette raison, seuls deux réanimateurs l utilisent en routine clinique. Le caractère peu prédictif de la survenue de l HTIC précoce et la gravité de son pronostic neurologique incite donc à recourir de manière précoce (dès la prise en charge initiale) et large (chez tous les patients ne pouvant pas être évalués sur le plan neurologique) au monitorage invasif de la pression intracrânienne. 5. CONCLUSION Dans notre étude portant sur 48 patients TCG, seule la mesure sonographique du DGNO permet de discriminer les patients allant développer une HTIC dans les 24 heures post traumatiques. Examen clinique, DTC et TDM cérébrale ne permettent pas d apprécier l évolutivité vers une HTIC des TCG. L échographie oculaire avec mesure du diamètre des enveloppes du nerf optique semble être un outil prometteur pour prédire une HTIC à la phase précoce du TCG. Néanmoins, le risque de mesure d artefacts et donc de valeurs de DGNO erronées rend prudent quant à son utilisation en routine clinique notamment chez des praticiens peu expérimentés. De plus, l absence de corrélation entre DGNO scanographique et survenue de l HTIC ainsi que l absence de reproductibilité de la mesure par les deux techniques viennent alimenter la controverse quant à l existence d un réel lien entre ces deux variables à la phase aigüe du TCG. Le monitorage invasif et précoce reste pour l heure la seule manière de dépister précocement les épisodes d HTIC. Il nécessite que la prise en charge des TCG puisse être effectuée le plus rapidement possible dans des centres spécialisés. 42

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48 7. ANNEXES ANNEXE 1 : Coupes en microscopie électronique du nerf optique et de sa gaine, dans sa partie la plus antérieure (en haut) et dans sa partie moyenne (en bas) ANNEXE 2 : Mesure du DGNO en échographie (ici 6,68mm), à 3 mm en arrière du globe(11) 48

49 ANNEXE 3 : Mesure du DGNO en TDM (ici 4,8 mm), à 3 mm de profondeur en arrière du globe(3) 3 mm 4,8 mm ANNEXE 4 : Mesure du DGNO en IRM : distance de 3 mm en rétrobulbaire de manière perpendiculaire à l axe du nerf optique(19) 49

50 ANNEXE 5 : Score IGS II (Indice de Gravité Simplifié) 50

51 ANNEXE 6 : Score ISS (Injury Severity Score) REGIONS ANATOMIQUES AIS GRAVITE Tête - Cou Rachis cervical 1 Mineure Face incluant Nez Bouche Yeux -Oreilles 2 Modérée Thorax Rachis dorsal - Diaphragme 3 Importante Abdomen Rachis lombaire 4 Sévère Extrémités incluant Pelvis 5 Critique Lésions des tissus mous 6 Maximale (non traitable) AIS : Abreviated Injury Score Score AIS déterminé pour la partie la plus atteinte de chaque région anatomique. Calcul de l ISS = somme des carrés des scores AIS pour chaque région. Score maximal ISS=75 Si une région est cotée 6, le score ISS est d emblée à 75. ANNEXE 7 : Classification tomodensitométrique de Marshall Type I Type II Type III LESIONS DIFFUSES Absence de lésion visible Citernes de la base présentes et déplacement de la ligne médiane < 5mm Citernes comprimées ou absentes et déplacement de la ligne médiane < 5mm Type IV Déviation de la ligne médiane > 5mm LESIONS DE MASSE Toute lésion évacuée chirurgicalement Lésion non évacuée, hyperdense et > 25mL 51

52 ANNEXE 8 : Score Glasgow Outcome Scale extended (GOSe) Décès Etat végétatif Handicap sévère - Handicap sévère + Handicap modéré - Handicap modéré + Récupération satisfaisante - Récupération satisfaisante + 52