FICHE D INSCRIPTION CONCOURS AMBULANCIER SELECTION PRINTEMPS 2014 SESSION DU 1ER SEPTEMBRE 2014 AU 16 JANVIER ETAT CIVIL (Ecrire lisiblement)

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1 INSTITUT DE FORMATION D AMBULANCIERS 58 RUE MONTALEMBERT CLERMONT-FERRAND CEDEX 1 FICHE D INSCRIPTION CONCOURS AMBULANCIER SELECTION PRINTEMPS 2014 SESSION DU 1ER SEPTEMBRE 2014 AU 16 JANVIER 2015 SEULS LES DOSSIERS RECUS DANS LES DELAIS PRESCRITS SERONT TRAITES. TOUT DOSSIER RENVOYE INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE Mme Mr NOM d usage (en majuscules) Prénom.. Adresse complète (en majuscules) Téléphone (où l on peut vous joindre facilement) Adresse Mail 1. ETAT CIVIL (Ecrire lisiblement) NOM de jeune fille. Date de naissance... N de Sécurité Sociale Lieu de naissance... N du département de naissance.. Pays de naissance :. Nationalité : Situation familiale : célibataire marié(e) pacsé(e) divorcé(e) Nombre d enfants : Attention à l'adresse que vous indiquez. Les candidats n'ayant pu être contactés dans les délais seront considérés comme démissionnaires. 2. DIPLOMES Diplômes scolaires obtenus (joindre IMPERATIVEMENT les copies) Baccalauréat (général, technologique, agricole, professionnel ) BEP sanitaire et social Autre diplôme de niveau IV (précisez) : Diplôme scolaire le plus élevé obtenu : Etes-vous titulaire de l un des diplômes suivants : Diplôme d Aide- Soignant D.E. Infirmier Auxiliaire Médical (précisez) :... D.E. Auxiliaire de Puériculture D.E. Assistante de Vie aux Familles D.E. Auxiliaire de Vie Sociale Avez-vous suivi la Formation Auxiliaire Ambulancier (70 h)? oui non (joindre une copie de l attestation de validation) Etes-vous détenteur de l Attestation de Formation aux Gestes et Soins d Urgence (A.F.G.S.U)? oui non niveau 1 niveau 2 (joindre une copie de l attestation) Formation non obligatoire pour entrer en formation DEA

2 3. PERMIS DE CONDUIRE Permis de conduire B obtenu le... (joindre une copie recto-verso lisible) Disposerez-vous d un véhicule pendant la formation? oui non Aptitude préfectorale à la conduite d ambulance délivrée le.... (joindre une copie) Valable jusqu au. 4. EXPERIENCE PROFESSIONNELLE : Transport sanitaire Etes-vous auxiliaire ou conducteur ambulancier? Depuis plus d un mois (1)? oui non Depuis plus d un an (2)? oui non Depuis combien de mois à temps plein?.. (1) Joindre un bulletin de salaire avec un minimum de 140 heures travaillées. (2) A temps plein, sans interruption entre 2 contrats, au cours des 5 dernières années : joindre les copies de 12 bulletins de salaire continus à temps plein (pas de copies de CDD ou CDI). Documents à fournir à l IFA avant le 15 avril EXPERIENCE PROFESSIONNELLE : Autres domaines Demandeur d emploi : oui non Indemnisé ASSEDICS ou Pôle Emploi : oui non Profession actuelle : Depuis le. Temps plein Temps partiel Expérience professionnelle Dates Employeurs - J accepte que mon nom soit publié sur la liste des résultats du concours mise en ligne sur Internet : oui non Je soussigné(e), atteste sur l honneur l exactitude des renseignements mentionnés sur ce document A, le / / Signature

3 INSTITUT DE FORMATION D AMBULANCIERS 58 RUE MONTALEMBERT CLERMONT-FERRAND CEDEX 1 Tél : Fax : Mail : ifa@chu-clermontferrand.fr * * * * * * * * * * * * * * * * * * CONCOURS D ADMISSION A L INSTITUT DE FORMATION D AMBULANCIERS DIPLÔME D ETAT D AMBULANCIER Sélection Printemps 2014 Rentrée le 1 ER SEPTEMBRE 2014 DOSSIER D INSCRIPTION DISPONIBLES : Du 2 janvier à 9h00 au 17 février 2014 à 12h00 CLOTURE DES INSCRIPTIONS : 1er mars 2014 ENVOI DES DOSSIERS A L INSTITUT : Dossier complet et uniquement par courrier (cachet de la Poste faisant foi) CONVOCATIONS : 15 jours avant les épreuves EPREUVES D ADMISSIBILITE : 17 avril 2014 EPREUVE D ADMISSION : 21 et 28 mai 2014 RESULTATS : 06 juin 2014 à partir de 12h00 Coût de cette formation : Financement personnel : * / Financement par un organisme : *. Les frais annexes (achat de l enveloppe + timbres pour l envoi du livret scolaire et du diplôme, hébergement, repas, transport ) sont à la charge de l élève. Les étudiants au cours de la formation ne reçoivent pas de rémunération. *Sous réserve de modification tarifaire au cours de l année Document élaboré en référence à l arrêté du 26 janvier 2006 modifié par l arrêté du 15 mars 2010

4 PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR N DOCUMENTS INFORMATION 1. Fiche de renseignement - 2 pages + dater et signer le bas de la 2 ème page. 2. Lettre manuscrite - Document motivant votre demande à l Institut de Formation, - Utiliser le formulaire «Exposé manuscrit des motivations» joint au dossier d inscription photos d identité récente - Pas de photos scannées ou photocopiées, - Format standard, - Nom et prénom du candidat au dos de chaque photo. 4. Carte nationale d identité ou Passeport - Document EN COURS DE VALIDITE (sinon copie du document + attestation de demande de renouvellement) - Photocopie lisible RECTO et VERSO «justifiée conforme» par le candidat qui apposera lui-même cette mention, - Date et signature du candidat en bas de ce document. 5. Certificat médical de non contreindication à la profession d ambulancier - Sur l imprimé joint au dossier, - Document établi par un MEDECIN AGREE Agence Régionale de Santé.* (A.R.S) : absence de problèmes locomoteurs, psychiques, d un handicap incompatible avec la profession : handicap visuel, auditif, amputation d un membre * Liste des médecins agréés (A.R. S) : sur Internet, dans moteur de recherche, taper : MEDECINS AGREES + DEPARTEMENT ou REGION (attention : médecin différent de la liste des médecins agréés par la Préfecture). 6. Certificat médical de vaccination - Sur le formulaire joint au dossier, - rempli par le médecin traitant ou le médecin agréé ARS, attestant que le candidat est à jour des vaccinations suivantes : diphtérie, tétanos, poliomyélite, hépatite B, ainsi que la preuve de la vaccination par le BCG, avec vérification de l'immunisation par les tests IDR de moins de 2 ans (date et résultat obligatoire). Une contreindication à l'une des vaccinations annule le dossier. - Si une information manque sur ce document le dossier sera retourné au candidat. 7. Photocopie des diplômes scolaires obtenus - Photocopies en noir et blanc. 8. Photocopie LISIBLE du permis de conduire recto-verso - Ne pas être détenteur d un permis probatoire : 2 ans si conduite accompagnée, sinon 3 ans, - Le permis probatoire doit arriver à échéance avant le dernier jour de formation. 9. Photocopie de l'attestation définitive délivrée par la préfecture mentionnant l aptitude médicale à la conduite d'un véhicule ambulance - Document valable 5 ans., - Prendre rendez-vous, pour une visite médicale (payante et non remboursée) auprès d un médecin «agréé Préfecture» (liste sur Internet ou téléphoner à la

5 PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR N DOCUMENTS INFORMATION Préfecture ou sous-préfecture) qui vous délivrera le TARS (document bleu valable deux mois : joindre une copie de ce document) si la visite médicale est validée. 10. Copie de l attestation de participation à la Journée Préparatoire à la Défense - Pour les candidats nés à partir de 1983 (filles et garçons) RIB ou RIP timbres tarif normal - 8 timbres rouges à Copie de l Attestation de formation aux Gestes et Soins d Urgence (A.F.G.S.U.) niveau I ou II - Il n y a pas d équivalence avec l AFPS, le PSC1, le PSE1/PSE2 14. Copies de 12 bulletins de salaire en continu à temps plein - Sont concernés uniquement les conducteurs ambulanciers, chauffeurs VSL (les copies de CDD ou CDI ne font pas foi). Le candidat doit avoir fourni au plus tard pour le 15 avril 2014, les 12 bulletins de salaire (temps plein en continu). - Frais d inscription au concours, - Chèque libellé à l'ordre de «Mr le Trésorier Principal du C.H.U». 15. Un chèque de 50 - Inscrire les Nom et Prénom du candidat au dos du chèque. Une fois votre inscription enregistrée, AUCUN REMBOURSEMENT NE POURRA ÊTRE EFFECTUE! Le stage de 140 H doit être réalisé avant la présentation aux épreuves du concours L attestation de validation du stage de 140H ne doit pas être fournie dans le dossier d inscription. Cette attestation doit être apportée le jour de l entretien oral

6 EXPOSE MANUSCRIT DES MOTIVATIONS QUI VOUS CONDUISENT A VOUS ORIENTER VERS CETTE PROFESSION A., le. Signature

7 CERTIFICAT MEDICAL DE VACCINATIONS Pour répondre à la réglementation en vigueur fixant les conditions d immunisation de professionnels de santé en France Je soussigné(e), Docteur.., certifie que M né(e) le / /. a été vacciné(e) 1 fois par le B.C.G. : Date de l injection. Et contrôlé(e) il y a moins de 2 ans par IDR qui servira de référence : OBLIGATOIRE Date IDR :.. Résultat : positif : mm négatif Si NEGATIF pas de revaccination, en application du décret du 30 juin a été vacciné(e) contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite selon les recommandations du calendrier vaccinal de mars Un rappel de vaccin coquelucheux acellulaire associé au DTP est recommandé. Date de la dernière injection ou du dernier rappel. a été vacciné(e) contre l hépatite B : En cas de vaccination en cours, la première injection doit avoir été effectuée à la date du dépôt du dossier. 1 er injection VACCINATIONS Date N de lot Date RAPPELS N de lot 2 ème injection 3 ème injection Dosage anticorps HBS : Date.. Taux. Fait à..... le / /.. * Cachet et signature du médecin * Daté de moins de 3 mois Document à établir entre le 02 janvier et le 1 er mars N.B. : pensez à vous présenter chez le médecin avec votre carnet de santé.

8 CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE INDICATIONS A LA PROFESSION D AMBULANCIER Je soussigné(e), Docteur.., médecin agréé(e) par l Agence Régionale de Santé (A.R.S.), certifie avoir examiné ce jour : M Mme NOM :.Prénom :. Né(e) le./ / J atteste que le (la) candidat(e) ne présente aucun problème locomoteur, psychique, aucun handicap incompatible avec la profession d ambulancier(e) : visuel, auditif, amputation d un membre.. Fait à le / / * Cachet et signature du médecin agréé** * Daté de moins de 3 mois Document à établir entre le 02 janvier et le 1 er mars N.B. : pensez à vous présenter chez le médecin avec votre carnet de santé ** Liste des médecins agréés par l Agence Régionale de Santé (ARS) : sur Internet, dans moteur de recherche, taper : MEDECINS AGREES + DEPARTEMENT ou REGION (Attention : médecin différent de la liste des médecins agréés par la Préfecture).

9 INSTITUT DE FORMATION D AMBULANCIERS 58 RUE MONTALEMBERT CLERMONT-FERRAND CEDEX 1 Tél : *** Fax : Mail : ifa@chu-clermontferrand.fr CONCOURS DIPLOME D ETAT D AMBULANCIER DECLARATION D AUTORISATION (OU DE REFUS) DE PUBLICATION SUR INTERNET Je soussigné(e) : Madame Monsieur Nom de naissance.. Nom marital.. Prénom usuel (1) autorise l Institut de Formation d Ambulancier (IFA) à publier mon nom sur le site Internet du CHU lors de la publication des résultats du Concours d entrée à l Institut (1) n autorise pas l Institut de Formation d Ambulancier (IFA) à publier mon nom sur le site Internet du CHU lors de la publication des résultats du Concours d entrée à l Institut Fait à., le / / Signature (1) Cocher d une croix la déclaration correspondant à votre choix

10 ANNEXES 1) FORMULAIRE DE VALIDATION DU STAGE D ORIENTATION ET DE DECOUVERTE Annexe 1 : Document à faire compléter par le maître de stage pour les candidats n exerçant pas la fonction de chauffeur VSL, conducteur ambulancier ou auxiliaire ambulancier Annexe 2 : Document à faire compléter par le maître de stage pour les candidats exerçant la fonction de chauffeur VSL, conducteur ambulancier ou auxiliaire ambulancier Réglementation : RAPPEL En regard de la législation, Arrêté du 15 mars 2012, modifiant l arrêté du 26 janvier 2006 relatif aux conditions de formation de l auxiliaire ambulancier et au diplôme d ambulancier il est stipulé à l article 7 : «Les épreuves de sélection comprennent une épreuve écrite d admissibilité et une épreuve orale d admission. Pour se présenter à l épreuve orale d admission, les candidats mentionnés à l alinéa a du 2 de l article 6 du présent arrêté doivent réaliser un stage d orientation professionnelle dans un service hospitalier en charge du transport sanitaire ou dans une entreprise de transport sanitaire habilitée par le directeur d institut conformément à l article 17 du présent arrêté, pendant une durée de 140 heures. Ce stage peut être réalisé en continu ou en discontinu et au maximum sur deux sites différents. A l issue du stage, le responsable du service ou de l entreprise remet obligatoirement au candidat une attestation de suivi de stage conforme au modèle figurant en annexe I du présent arrêté». Un stage réalisé dans une entreprise non agréée pour recevoir des élèves en stage ne permet pas de participer à l épreuve d admission (oral). Le formulaire réglementaire de validation de stage d orientation et de découverte (annexe I ou II) est à présenter le jour de l oral, avant la préparation de l épreuve orale. Tout autre document de validation de stage ne sera pas accepté. 2) DEVIS DE LA FORMATION

11 ANNEXE I ATTESTATION DE VALIDATION DU STAGE D'ORIENTATION PROFESSIONNELLE POUR LES CANDIDATS NON AUXILIAIRES AMBULANCIERS A CE JOUR A apporter le jour de l oral. CANDIDAT : Nom : Nom de jeune fille éventuel : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Tel : Fax : Mail : DATE DU STAGE : Du au ENTREPRISE : Nom : N Siret : Coordonnées : Nom du responsable du suivi du stage d'orientation professionnelle du candidat : Fonctions dans l entreprise : EVALUATION du CANDIDAT : CRITERES insuffisant moyen bon Très bon Observations Aptitudes physiques (agilité, résistance, port de charges, ergonomie) Motivation professionnelle Exactitude, rigueur Maîtrise d un véhicule sanitaire BILAN STAGE VALIDE : OUI NON CACHET du responsable de l entreprise Date

12 ANNEXE II ATTESTATION DE L EMPLOYEUR POUR LES PERSONNES AYANT EXERCE AU MOINS UN MOIS EN QUALITE D AUXILIAIRE AMBULANCIER A apporter le jour de l oral. CANDIDAT : Nom : Nom de jeune fille éventuel : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Tel : Fax : Mail : PERIODE D EXERCICE PROFESSIONNEL : Du au ENTREPRISE Nom : N Siret : Coordonnées : Nom du responsable de l entreprise : APPRECIATION DE L EMPLOYEUR : CRITERES Insuffisant Moyen Bon Très bon Observations Aptitudes physiques (agilité, résistance, port de charges, ergonomie) Motivation professionnelle Exactitude, rigueur Maîtrise d un véhicule sanitaire BILAN CACHET du responsable de l entreprise Date

13 INSTITUT DE FORMATION D AMBULANCIERS 58 RUE MONTALEMBERT CLERMONT-FERRAND CEDEX 1 Tél : * * * * * N d existence à la Délégation Régionale à la Formation Professionnelle : 8363P N SIRET : Code ROME : DEVIS DE FORMATION DIPLOME D ETAT D AMBULANCIER Candidat : NOM : Prénom : Adresse : Lieu de Formation : INSTITUT DE FORMATION D AMBULANCIERS 58 RUE MONTALEMBERT CLERMONT-FERRAND CEDEX 1 Formation : du 1 er septembre 2014 au 16 janvier 2015 Durée totale : 18 semaines soit 630 heures Modules de formation : 455 heures Module 1 : Gestes d urgence (105 h) Module 2 : Etat clinque d un patient (70 h) Module 3 : Hygiène (35 heures) Module 4 : Manutention / Ergonomie (70 h) Module 5 : Relation et communication (70 h) Module 6 : Sécurité du transport sanitaire (35 h) Module 7 : Transmission des informations (35 h) Module 8 : Règles et valeurs professionnelles (35 h) Stages : 175 heures Service de court ou moyen séjour : 35 h Urgences : 35 h SAMU-SMUR : 35 h Entreprise de transport sanitaire : 70 h Coût de la Formation Financement personnel par l élève : Financement par un organisme : Frais de formation : * Frais de formation : * * Montant non assujetti à TVA * Sous réserve de modification tarifaire au cours de l année 2014