L aorte et ses branches Gabrielle SARLON-BARTOLI Médecine Vasculaire - CHU Timone 5/11/2016 ARMV

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1 L aorte et ses branches Gabrielle SARLON-BARTOLI Médecine Vasculaire - CHU Timone 5/11/2016 ARMV

2 1. Suivi écho-doppler des endoprothèses aortiques abdominales

3 EVAR vs OPEN - USA EVAR >70% EVAR

4 EVAR vs OPEN - FRANCE INDICATIONS AAA sous-rénal de diamètre 50mm ou croissance 1cm/an ou symptomatique Patients à risque chirurgical normal Critères anatomiques favorables EPIDEMIOLOGIE 2015 CNAM 5259 EVAR vs 1540 OPEN 70% 4

5 EVAR- Les études

6 EVAR Mortalité précoce Réduction significative de la mortalité précoce 4,6 à 4,7% CHIR vs 1,2 à 1,7% ENDO

7 EVAR Mortalité tardive Pas de réduction de la mortalité tardive toutes causes 20,2% CHIR vs 18,4% ENDO

8 COMPLICATIONS NOTRE EXPÉRIENCE 162 patients, suivi moyen 40 mois 19,7% de procédures secondaires 18% d endofuites nécessitant une P2 8% de sténose ou occlusion 2% de rupture 2% de conversion Bartoli, Ann Vasc Surg 2011

9 EVAR Ré intervention patients

10 EVAR Ré intervention

11 EVAR Qualité de vie La qualité de vie est meilleure dans les premiers mois pour EPA puis elle est équivalente ensuite

12 TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE COMPLET = PROCEDURE + SURVEILLANCE

13 2009

14 TDM - INCONVENIENTS Irradiation UN TDM ABDO = DOSE DE 8mSv DOSE CUMULEE TOXIQUE > 100MsV /PERS Néphrotoxicité Cout

15 TDM - INCONVENIENTS Irradiation 403 PATIENTS Néphrotoxicité Cout

16 TDM - INCONVENIENTS Irradiation Néphrotoxicité Cout

17 ECHO-DOPPLER Mesure du diamètre maximal du sac Mesure du diamètre des collets Evaluation de la perméabilité Détection d une endofuite

18 ECHO MESURE DU DIAMETRE Sac anévrismal résiduel Elément capital du suivi : rupture

19 CORRELATION ECHO ET TDM Diamètre maximal externe n Corrélation (r) Wolf 2000 JVS 76 0,93 D Audiffret 2001 JVS 89 0,88 Pages 2001 Ann Vasc Surg 40 0,62 Raman 2003 JVS 28 0,93 Elkouri 2004 Ann Vasc Surg 125 0,90 Arko 2004 Semin Vasc Surg 201 0,93 Aburahma 2005 J Endovasc Ther 178 0,96 Collins 2007 Ann Vasc Surg 160 0,97 Giannoni 2007 Ann Vasc Surg 30 0,98 Sarlon 2009 J Mal Vasc 67 0,98 Beeman 2009 JVS 75 0,97 Haulon 2011 EJVES 395 0,97 12 études ,94 (0,62-0,98)

20 CRITERE EVOLUTIF Variabilité intra et inter-observateur < 2 mm dans 70 à 86 % des cas < 4 mm dans 94 à 99 % des cas SIGNIFICATIVITE Croissance du sac anévrismal résiduel 5mm

21 ENDOFUITE

22 EXEMPLE 1

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26 EXEMPLE 2

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30 EXEMPLE 3

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34 ECHO CONTRASTE META ANALYSE Mirza et al., Eur J Vasc Endovasc Surg 2010 Echo-doppler standard : 21 études, 2601 patients Sensibilité 77% (95% CI 64-86%) Spécificité 94% (95% CI 88-97%) Echo-doppler de contraste : 7 études, 288 patients Sensibilité 98% (95% CI 90-99%) Spécificité 88% (95% CI 78-94%)

35 SIGNES INDIRECTS D ENDOFUITE INDICATIONS DU CONTRASTE 1. EN COMPLEMENT DE L ED STANDARD Augmentation du diamètre du sac 5mm Thrombus hétérogène Pulsatilité du sac anévrismal

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38 INDICATIONS DU CONTRASTE 2. EN COMPLEMENT DE L ED STANDARD OU DU SCANNER Préciser une endofuite : type et caractéristiques Notamment en cas d endofuite multiple ou d endofuite directe LOCALISATION ET CINETIQUE DU REHAUSSEMENT

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41 INDICATIONS DU CONTRASTE 3. COMME EXAMEN DE REFERENCE Après implantation ou procédure secondaire Endofuite connue ou complication Contre-indication au TDM ou IRM ED standard de qualité insuffisante

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43 SVS Réalisation la première année d un angio scanner à 1 mois et à 12 mois (fort) Si une fuite de type 2 ou une autre anomalie préoccupante est observée à 1 mois, un scanner de contrôle à 6 mois doit être réalisé (fort) Si aucune endofuite ni augmentation de diamètre n est observé la première année l écho doppler est suggéré comme alternative au scanner pour le suivi annuel (faible) Chaikof et al. J Vasc Surg 2009 Oct;50(4 Suppl):S2-49

44 ESVS Moll F et al. Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 41, S1eS58

45 CONCLUSIONS L ED standard va probablement devenir l examen de suivi des EVARs stables. L ED de contraste apporte des informations sur le type d endofuite : localisation du réhaussement et la cinétique. L ED de contraste n est pas systématique mais est un outil complémentaire lors de suspicion d endofuite et en pré thérapeutique d une endofuite.

46 CAS Mr D. 74 ans AAA 56mm DAP Coronarien stenté stable Diabète IN Créatininémie 137 micromol/l

47 1. Indications et techniques A. Une chirurgie aortique est indiquée pour un AAA dont le diamètre est de plus de 55 mm B. Une longueur de collet supérieur de plus de 10mm est acceptable pour un EVAR C. Un diamètre de collet supérieur de plus de 30mm est acceptable pour un EVAR D. Une angulation du collet supérieur de moins de 40 est acceptable pour un EVAR E. Un patient à risque chirurgical normal peut bénéficier d un EVAR

48 Procédure et suivi précoce Endoprothèse aorto bi iliaque 2011 Créatininémie post opératoire 230 micromol/l Imagerie précoce Sac anévrismal résiduel DAP 54 mm

49 2. Suivi précoce et contraste A. Un angioscanner est indispensable dans les 30 jours post-opératoires B. Le sonovue est contre indiqué en cas d insuffisance rénale C. Le sonovue est contre indiqué en cas de coronaropathie instable D. Une endofuite de type IA doit être éliminée E. Une endofuite de type II doit être corrigée

50 3. Buts de l écho-doppler A. L élément capital du suivi est la mesure du DAP B. Les vélocités dans le corps de la prothèse sont souvent basses C. La mesure des diamètres des collets n est pas systématique D. L injection de contraste est systématique E. Une migration d endoprothése est visualisée en écho-doppler

51 Suivi tardif et complications 2013 Créatininémie 120 micromol/l TDM et écho: sac anévrismal DAP 60mm Contraste : endofuite IA

52 4. Suivi tardif et complications A. Le rythme et les modalités de surveillance sont sous la responsabilité de l implanteur B. Un angioscanner doit être pratiqué à un an post implantation C. L écho-doppler avec injection de contraste est l examen de référence D. L endofuite de type I est la plus fréquente E. L endofuite directe est la plus grave

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55 2. Echo-doppler des artères digestives

56 Artères digestives - Anatomie

57 Artères digestives - Anatomie Rio Branco Riolan

58 Ischémie mésentérique AIGUE o Douleur abdominale aigue o Origine embolique o AngioTDM CHRONIQUE o Angor mésentérique o Douleur post prandiale o Amaigrissement o Diarrhée o Origine athéromateuse Règle de MIKKELSEN

59 Ischémie mésentérique < 60 ans 29 patients ( ) 16 femmes - âge moyen 42,6 ans 60% chronique, 25% aigue, 15% asymptomatique Etiologies : Takayasu (17%), SMP (7%), SAPL (7%), Buerger (6%), idiopathique (34%) Pontage (40%), ATP (30%), thrombectomie (17%), thrombolyse (3%), médical (10%) 93% avec au moins un FDRCV Mortalité : 43% ischémie aigue vs 0% ischémie chronique Belenotti et al, SFMV 2013

60 Anatomie: Tronc cœliaque Tronc coeliaque 1ère branche digestive de l aorte longueur 3cm - D12 L1 1 ère artère Foie digestive Rate Grand de l aorte épiploon Pancréas Estomac. nc cœliaque Trajet Décrit en J vers souvent le haut une boucle en J vers le haut 3 branches Se divise en Vers 3 branches: la gauche Flux systolo-diastolique Artère hépatique de basse résistance Pas de modification Artère splénique post-prandiale ine Porte VMS Artère coronaire-stomachique cm/s ue: Artère Splénique Longe le bord supérieur du pancré

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62 TC MS MI AR

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64 Sténose athéromateuse > 70% VMS 2OO cm/s Moneta 1991, JVS

65 150 patients : ED + artério 105 patients avec sténose 50% 62 patients avec sténose 70% Sténose VMS (cm/sec) VTD (cm/sec) Ratio TC / aorte 50% ,7 70% ,5

66 Ligament arqué médian Compression extrinsèque par les piliers du diaphragme

67 Ligament arqué Tronc Tronc cœliaque cœliaque pirationexpiration InspirationInspiratio

68 Ligament arqué Dissection AMS Anévrismes des arcades duodéno-pancréatiques Hyperdébit

69 Artère mésentérique supérieure 2 ème artère digestive, 1 cm sous le TC En avant de la veine rénale gauche : pince aortomésentérique Parallèle à l aorte A jeun : flux triphasique de haute résistance Hyperhémie post-prandiale A jeun : VMS cm/sec IR 0,9 Post-prandial : Baisse de l IR Augm VMS Dispa onde reflux

70 Sténose athéromateuse > 70% VMS 275 cm/s Moneta 1991, JVS

71 150 patients : ED + artério 84 patients avec sténose 50% 54 patients avec sténose 70% Sténose VMS (cm/sec) VTD (cm/sec) Ratio TC / aorte 50% ,5 70% ,5

72 Artère mésentérique inférieure Artère mésentérique inférieure Anatomie Artère mésentérique inférieu Anatomie: Voies de suppléance

73 mésentérique inférieure Artère mésentérique inférieure ormal:

74 Artère mésentérique inférieure Artère mésentérique inférieure Indications: Pas grand chose en pratique Grosse artère mésentérique inf = sténose serrée ou oblitération mésentérique sup

75 Madame Corsica, 78 ans Tabagique, dyslipidémique En Médecine interne pour exploration d une altération de l état général avec perte de poids de 10 kg en 1 an 55 kg à 45 kg

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82 Autres lésions Dissection Anévrisme Penser à la dysplasie fibromusculaire

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87 Sténose TC VMS (cm/sec) VTD (cm/sec) Ratio TC / aorte 50% ,7 70% ,5 Resténose TC VMS (cm/sec) VTD (cm/sec) Ratio TC / aorte 50% ,5 70% ,7

88 Sténose AMS VMS (cm/sec) VTD (cm/sec) Ratio TC / aorte 50% ,5 70% ,5 Resténose AMS VMS (cm/sec) VTD (cm/sec) Ratio TC / aorte 50% ,5 70% ,5

89 CR type Artères digestives A jeun Aorte : diamètre AP, VMS Tronc cœliaque : VMS, VTD, spectre, aval AMS : VMS, VTD, spectre, aval AMI : VMS

90 3. VESMA

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92 Groupe US SFMV Pr Isabelle QUERE Dr Pascal GIORDANA Dr Olivier PICHOT Dr Gabrielle SARLON